科室畫像，成就精細(xì)管理

文/本刊記者 張曉利

德陽(yáng)市人民醫(yī)院的實(shí)踐證明，對(duì)科室畫像不僅使科室更明了該做什么，不該做什么，也為管理者提供了決策參考。

“無(wú)論是高質(zhì)量發(fā)展要求，還是DRG/DIP支付方式改革，都是在倒逼醫(yī)院找準(zhǔn)功能定位，精細(xì)化管理，干好該干的事。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要結(jié)合改革與醫(yī)院實(shí)際情況調(diào)整，以正確的方式做正確的事情。”德陽(yáng)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)麥剛這樣理解醫(yī)改政策與醫(yī)院之間的關(guān)系。

沿著這樣的管理邏輯，德陽(yáng)市人民醫(yī)院尋覓到十分趁手的方法——科室畫像。自2022年初，醫(yī)院通過(guò)雷達(dá)圖、象限法則、組合柱狀圖對(duì)科室、醫(yī)療組進(jìn)行畫像?！爱嬒瘢黾恿藢?duì)科室、病種更客觀、更理性的掌握，不僅使科室更加明了該做什么、不該做什么，也為醫(yī)院管理者提供了很好的決策參考?！丙渼偡Q。

抬頭看路

麥剛經(jīng)常在醫(yī)院內(nèi)部會(huì)議中強(qiáng)調(diào)，不能只顧埋頭開車，要抬頭看路。他所謂的抬頭看路，就是要研讀國(guó)家政策，明白該做什么。

在他看來(lái)，對(duì)醫(yī)院而言，近年來(lái)，醫(yī)院既要防控，又要高質(zhì)量發(fā)展，還要DRG/DIP改革；而且，藥品加成、耗材加成、加床“三加”的時(shí)代已經(jīng)成為過(guò)去式，這意味著醫(yī)院要進(jìn)行管理策略變革，進(jìn)一步明確定位，還要學(xué)會(huì)過(guò)日子。

他認(rèn)為，醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展強(qiáng)調(diào)的是價(jià)值醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借助DRG/DIP優(yōu)化管理模式、診療模式、運(yùn)營(yíng)模式和服務(wù)模式。同時(shí)，他注意到，2020年評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效“國(guó)考”、醫(yī)保支付方式改革，是國(guó)家層面考核醫(yī)院的“三駕馬車”，也是國(guó)家的指揮棒?！鞍堰@三項(xiàng)工作做好，醫(yī)院就實(shí)現(xiàn)了高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>

對(duì)科室而言，則應(yīng)明白哪些事情該做，哪些事情不該做；知道優(yōu)勢(shì)病種、基礎(chǔ)病種、競(jìng)爭(zhēng)病種分別是哪些；明白不同病種該怎么管理，做到該上轉(zhuǎn)的上轉(zhuǎn)，該下轉(zhuǎn)的下轉(zhuǎn)；清楚哪些病種服務(wù)能力強(qiáng)能掙“面子”，哪些病種帶來(lái)結(jié)余能掙“里子”。

科室畫像，就是結(jié)合政策要求“抬頭看路”后，推行精細(xì)化管理的路徑、良方。為此，醫(yī)院專門搭建了多學(xué)科的分析團(tuán)隊(duì)，并制作分析模型圖。主要由醫(yī)務(wù)部牽頭，運(yùn)營(yíng)管理部、病案室、醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)部等科室人員共同參與。

怎么畫像

談起科室畫像，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任蔣帥首先提到了醫(yī)務(wù)質(zhì)控必讀的《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》。“報(bào)告從能力、效率、費(fèi)用和安全4個(gè)維度評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，我們?nèi)诤厢t(yī)保付費(fèi)工具DRG要求，用于科室評(píng)價(jià)?！笔Y帥稱。

研究后，醫(yī)院明白，作為一家綜合醫(yī)院，首先醫(yī)療服務(wù)能力要強(qiáng)，而體現(xiàn)服務(wù)能力的一是DRG組要多，涵蓋的疾病要廣；二是疾病組難度要大，即CMI要高。同時(shí)，還要評(píng)價(jià)資源消耗，“同樣的疾病，效率越快、時(shí)間消耗指數(shù)越低，便意味著越節(jié)約醫(yī)療資源，醫(yī)療費(fèi)用消耗也越低?！倍谀芸春貌?、節(jié)約資源的前提下，還要強(qiáng)調(diào)安全。

讀懂了深層邏輯后，德陽(yáng)市人民醫(yī)院首先將時(shí)間和費(fèi)用維度整合進(jìn)效率維度，從能力、效率、安全3個(gè)維度，以CMI、DRGs組數(shù)總權(quán)重、時(shí)間消耗指數(shù)得分、費(fèi)用消耗指數(shù)得分、標(biāo)化死亡、中低風(fēng)險(xiǎn)死亡、每床位產(chǎn)出權(quán)重8個(gè)指標(biāo)對(duì)科室進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成科室的雷達(dá)圖畫像（如圖1）。

圖1 科室雷達(dá)圖

“雷達(dá)圖是精細(xì)化管理的重要方法與有力工具，不僅能反映被評(píng)價(jià)對(duì)象符合評(píng)價(jià)規(guī)則要求的程度，還能找到科室的短板和弱項(xiàng)?！笔Y帥稱，“科室越符合評(píng)價(jià)要求，雷達(dá)圖越圓。”

在德陽(yáng)市人民醫(yī)院，每個(gè)科室都有雷達(dá)圖的畫像。以此為依據(jù)，醫(yī)院將科室分為5大類：第一類，均衡發(fā)展類，一般為醫(yī)院的傳統(tǒng)大科室，如醫(yī)院傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)學(xué)科骨科的雷達(dá)圖最圓；第二類是效率類科室，他們往往時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)得分高，但其他維度有所殘缺，如眼科；第三類是高組數(shù)低能力的科室，其特點(diǎn)是DRG組數(shù)多，但疾病難度不大，如全科醫(yī)學(xué)科；第四類為組數(shù)少難度低的科室，如皮膚科、精神醫(yī)學(xué)科；第五類為能力高床位產(chǎn)出低，像急診、重癥。

有雷達(dá)圖后，每個(gè)科室的特點(diǎn)一目了然。如，通過(guò)雷達(dá)圖也能分析出本身不盈利的兒科應(yīng)發(fā)展為多大的規(guī)模。通過(guò)雷達(dá)圖簡(jiǎn)單歸類后，醫(yī)院進(jìn)一步做了另一個(gè)組合分析，即以難度CMI為縱坐標(biāo)，以醫(yī)保結(jié)付比為橫坐標(biāo)，將科室分為4個(gè)象限（如圖2）。

圖2 以CMI 為縱坐標(biāo)，以醫(yī)保結(jié)付比為橫坐標(biāo)的科室4 種形態(tài)

“當(dāng)然，最好的狀態(tài)是第一象限的科室，服務(wù)能力強(qiáng)、運(yùn)營(yíng)能力強(qiáng)，最差的狀態(tài)是第三象限的科室，服務(wù)能力不高、運(yùn)用能力不強(qiáng)?！丙渼偡Q，但是，第二象限的科室，醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)，可以給醫(yī)院掙“面子”；第四象限的科室，運(yùn)營(yíng)能力強(qiáng)，給醫(yī)院掙“里子”。

對(duì)科室畫像后，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療組做了組合柱狀圖分析，通過(guò)能力得分、時(shí)間消耗得分、費(fèi)用消耗得分、標(biāo)化死亡得分、中低風(fēng)險(xiǎn)得分，形成柱狀圖?！爸圆捎弥鶢顖D，是因?yàn)橥粋€(gè)科室，醫(yī)療組疾病種類差異較大。若用雷達(dá)圖表示，對(duì)比度不明顯。”蔣帥解釋道。

如此一來(lái)，每個(gè)醫(yī)生的特點(diǎn)都很清晰?！耙酝u(píng)價(jià)醫(yī)生憑感性認(rèn)知，現(xiàn)在可通過(guò)數(shù)據(jù)定量分析每個(gè)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)弱，費(fèi)用、時(shí)間消耗高低以及是否安全等，更客觀、更理性?！笔Y帥說(shuō)，現(xiàn)在基本上每個(gè)醫(yī)療組都有具體畫像。

事實(shí)上，醫(yī)院就是希望通過(guò)歸類、畫像發(fā)現(xiàn)每個(gè)科室發(fā)展的規(guī)律，在規(guī)律的基礎(chǔ)上，匹配相應(yīng)的資源。麥剛強(qiáng)調(diào)，對(duì)不同科室和病種應(yīng)正確地認(rèn)識(shí)與處理。他概括稱，在現(xiàn)行支付模式下，并不是所有科室、病種都有支付結(jié)余，“不怕沒(méi)結(jié)余，就怕沒(méi)想法”；服務(wù)能力和運(yùn)營(yíng)能力要做好，其中服務(wù)能力強(qiáng)的科室要做好技術(shù)支撐，運(yùn)營(yíng)能力強(qiáng)的科室要正確地認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)與未來(lái)；不要盲目發(fā)展規(guī)模，盤子大不代表底子厚，可能是虛胖，需要提高CMI值；另外，門診和日間大有可為。

關(guān)鍵靠分析

2022年，醫(yī)院對(duì)每個(gè)科室進(jìn)行了清楚畫像，同時(shí)做了組合模型分析。

據(jù)蔣帥介紹，畫像之后，首先，醫(yī)務(wù)部牽頭的分析團(tuán)隊(duì)組織分析，梳理科室的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)病種，草擬發(fā)展和資源配置的建議；然后，與科室約定時(shí)間，到科室講解，如，哪些指標(biāo)好，哪些指標(biāo)有待提升，以及科室縱向?qū)Ρ?，與兄弟醫(yī)院的橫向?qū)Ρ鹊?，找存在的?wèn)題，給予建議。

實(shí)踐中，由于每個(gè)科室需求不同，再結(jié)合科主任的管理水平和特點(diǎn)，分析團(tuán)隊(duì)會(huì)進(jìn)行不一樣的分析。如對(duì)管理水平比較高的科室，進(jìn)行戰(zhàn)略層面分析，幫助科室做好定位，輔以管理工具進(jìn)行管理。

同時(shí)，醫(yī)務(wù)部還會(huì)給科室制作運(yùn)行情況監(jiān)測(cè)表，“畢竟科主任不像管理部門每天每個(gè)星期都會(huì)接觸數(shù)據(jù)，他們更多以臨床業(yè)務(wù)為主?！笨浦魅慰梢詮霓k公系統(tǒng)直接獲取運(yùn)行情況，在每月組織的科室管理小組會(huì)議上，根據(jù)數(shù)據(jù)變化理出學(xué)科發(fā)展的方向和重點(diǎn)。

“其實(shí)，數(shù)據(jù)分析有技巧?！笔Y帥舉例道，將出院人數(shù)與平均住院日結(jié)合來(lái)看，就能看出科室住院天數(shù)的合理性，“投機(jī)取巧地人為做出好看的數(shù)據(jù)，這種情況要堅(jiān)決制止。”

分析團(tuán)隊(duì)在心身醫(yī)學(xué)科與醫(yī)務(wù)人員溝通學(xué)科中的定位與評(píng)價(jià)。

再如，合理用藥管起來(lái)很復(fù)雜，可以通過(guò)抗菌藥物使用強(qiáng)度和CMI來(lái)看，一般疾病難度越高，遇到復(fù)雜感染的可能性才會(huì)越高，也就是說(shuō)，如果CMI增長(zhǎng)了，隨之抗菌藥使用強(qiáng)度增長(zhǎng)可以理解，但是如果CMI不變或者降低了，抗菌藥物使用強(qiáng)度增加了，那么大概率科室的抗菌藥物使用是不合理的。

“將兩個(gè)相互影響的指標(biāo)結(jié)合到一塊，進(jìn)行組合式分析，便會(huì)明白其中的緣由?！笔Y帥坦言。

個(gè)性化管理

畫像、分析之后，便是對(duì)不同象限的科室進(jìn)行個(gè)性化管理?！爱嬒?、分析只是過(guò)程，量身定制管理策略是另一個(gè)要點(diǎn)?！丙渼偡Q。

其中，第一象限的科室自然希望越多越好。醫(yī)院要求鎖定優(yōu)勢(shì)，保持加速度，同時(shí)，給予全方位支持，鼓勵(lì)開展更有難度的病種，為醫(yī)院發(fā)展提供動(dòng)力，打造和其他醫(yī)院拉開差距的特色病種。

第二象限的科室，他們的特點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)、CMI值高，但運(yùn)營(yíng)能力不強(qiáng)。對(duì)這類科室，首先找準(zhǔn)定位，分析該不該在第二象限。有些科室認(rèn)為應(yīng)該在第一象限，要分析原因，幫助其找到提升的辦法。若確實(shí)屬于第二象限，“可以虧損，但要思考怎么少虧損?！丙渼偙硎?，重癥醫(yī)學(xué)科代表著醫(yī)院服務(wù)能力、先進(jìn)技術(shù)吸納能力。而且科室越強(qiáng)，醫(yī)院的整體醫(yī)療實(shí)力才會(huì)越強(qiáng)，他們代表著醫(yī)院的“里子”。

“醫(yī)院是按照科室對(duì)醫(yī)院發(fā)展作出的貢獻(xiàn)度給予考核的，而不是根據(jù)給醫(yī)院帶來(lái)多少盈利來(lái)做激勵(lì)。否則，很多科室開展不起來(lái)。”麥剛強(qiáng)調(diào)。

對(duì)此類科室，醫(yī)院通過(guò)兩方面減少虧損：一是強(qiáng)調(diào)成本控制，減少不必要的虧損；二是測(cè)算適宜的規(guī)模?！耙?guī)模太小，看起來(lái)虧損少了，但也無(wú)法給醫(yī)院發(fā)展提供原動(dòng)力了；規(guī)模過(guò)大，又容易過(guò)度醫(yī)療，收入更多不必要住院的患者。因此，規(guī)模要適宜?！笔Y帥補(bǔ)充道。

當(dāng)然，不同學(xué)科不同策略。對(duì)同處于第二象限的急診科，醫(yī)院組織了考核的調(diào)整，一改以往考核工作量的方式，改為考核120出診率、出診應(yīng)答率和轉(zhuǎn)診的滿意度?！翱己藢?dǎo)向變了，工作模式也就變了。如此一來(lái)，一是有效避免了患者在急診科不必要的滯留，二是避免轉(zhuǎn)診患者出現(xiàn)門難進(jìn)、臉難看的情況?！笔Y帥分享道。

第三象限科室有兩個(gè)特點(diǎn)：一是住院需求小，門診需求大。如，精神醫(yī)學(xué)科、服務(wù)血透患者的腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、肛腸科等都以門診服務(wù)為主。二是對(duì)地市級(jí)三甲醫(yī)院而言，常常是醫(yī)院發(fā)展到一定規(guī)模之后細(xì)分出來(lái)的，像風(fēng)濕免疫科、血液科等。

對(duì)此類科室，一是沒(méi)有必要把住院病區(qū)發(fā)展得特別大，而是把科室的潛能發(fā)揮出來(lái)；二是不能用傳統(tǒng)的思維思考，要去根據(jù)每個(gè)科室的價(jià)值、存在的背景，一科一策。

在德陽(yáng)市人民醫(yī)院，精神醫(yī)學(xué)科青睞發(fā)展特需；全科醫(yī)學(xué)科挖掘教學(xué)潛能；兒科強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)療業(yè)務(wù)，以及發(fā)展兒童腎病、兒童血液病等亞專業(yè)；產(chǎn)科則選擇提供月子中心、做營(yíng)養(yǎng)餐等多元化服務(wù)。

對(duì)第四象限的科室，注重的是效率提高，從而降低醫(yī)保總支出，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。像位于第四象限的眼科，通過(guò)加強(qiáng)門診手術(shù)和日間手術(shù)，不斷提高效率。內(nèi)分泌科也在第四象限，醫(yī)院則選擇逐步壓縮內(nèi)分泌科住院病區(qū)，讓內(nèi)分泌科管理全院患者的血糖，實(shí)施全院血糖管理。蔣帥分析，內(nèi)分泌科患者兩極分化嚴(yán)重，一部分病情較輕，可以在門診完成；一部分病情較重，如酮癥酸中毒、需要截肢的糖尿病足，放在內(nèi)分泌科反而不合適。全院血糖管理更需要內(nèi)分泌科，畢竟若血糖不達(dá)標(biāo)，不僅會(huì)影響治療效果，還會(huì)拉低效率。

另外，有些起支撐作用的科室，沒(méi)有在分析象限內(nèi)，如醫(yī)技科室。醫(yī)院需要用盈余的科室，支撐像重癥醫(yī)學(xué)科這類虧損科室的發(fā)展。

實(shí)踐證明，每個(gè)科室都有規(guī)律可循，需要醫(yī)院去發(fā)現(xiàn)、分析，精細(xì)化管理。