“三輪驅(qū)動”下的CMI提升路

文/本刊記者 張曉利

學(xué)科建設(shè)、技術(shù)和模式創(chuàng)新及管理支撐等共同驅(qū)動，是廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在CMI 值排行榜中名列前茅的法寶。

隨著公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略的深入推進，各大醫(yī)院對于CMI的競爭越來越激烈，各醫(yī)院CMI值的“大比拼”被稱作是醫(yī)療金字塔尖上的較量。

作為區(qū)域醫(yī)療龍頭、一家有著89年歷史的老牌三甲醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院多年來，一直把疑難危重癥作為發(fā)展的重點，以CMI指標為抓手，進行深度布局、耕耘。

近幾年，在全國三級綜合醫(yī)院參評的績效“國考”中，醫(yī)院始終處于A+序列，而且在“CMI值排行榜”中名列前茅——2020年排名全國第11位，2021年排名第14位。

對于一所欠發(fā)達省份的醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，取得這樣的成績并不容易。這也從側(cè)面印證了醫(yī)院近年來的戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)的正確性。

據(jù)院長陳俊強介紹，在我國剛剛推行DRG時，他就開始留意這一支付方式。2016年，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院引入DRG，他就開始關(guān)注DRG相關(guān)的核心指標CMI、RW值等。彼時，他還是醫(yī)院副院長，在他看來，CMI作為DRG的核心指標之一，能衡量?？颇芰Α⒃u價病種收治難度，可用于不同醫(yī)院橫向比較以及醫(yī)院自身內(nèi)部縱向?qū)Ρ龋且粋€相對科學(xué)、客觀的指標。

2018年，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的DRG系統(tǒng)建成投入使用，開始廣泛應(yīng)用CMI值作為衡量標尺，對臨床?？频馁M用、平均住院日進行標化衡量。2018年4月，陳俊強履新院長一職，更是將CMI值看成是醫(yī)院聚焦疑難危重、急危重癥收治，體現(xiàn)三級定位的客觀體現(xiàn)。

“當時，我們花了很大力氣調(diào)整績效考核，把CMI等DRG的關(guān)鍵指標融入院內(nèi)績效考核中，并實現(xiàn)了與廣西、全國各醫(yī)院的數(shù)據(jù)對比?！标惪娀貞浄Q。當2019年國家三級公立醫(yī)院績效考核方案正式發(fā)布時，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，與院內(nèi)已經(jīng)在實行的指標基本一致?！霸谀莻€有重大變革的春天，由于前瞻性地預(yù)判了國家的政策變化，我們心里很踏實，過了一個安穩(wěn)祥和的春節(jié)?！?/p>

在這樣的基調(diào)下，隨后，醫(yī)院通過學(xué)科建設(shè)、技術(shù)和服務(wù)模式創(chuàng)新、醫(yī)院管理等“三輪”驅(qū)動,打起了科室調(diào)結(jié)構(gòu)、病床調(diào)結(jié)構(gòu)、病種調(diào)結(jié)構(gòu)、收入調(diào)結(jié)構(gòu)、人才調(diào)結(jié)構(gòu)、管理調(diào)結(jié)構(gòu)的“組合拳”。

學(xué)科布局 轉(zhuǎn)型發(fā)展

陳俊強上任第一次召開全院會議，便以“戰(zhàn)略思維推動醫(yī)院學(xué)科發(fā)展”為題，講述了他的學(xué)科管理思路，這為提高CMI提供了肥沃的土壤。

2019年，他提出“外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技分子化轉(zhuǎn)型”學(xué)科建設(shè)戰(zhàn)略?！斑@既是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求，也是醫(yī)改背景下醫(yī)院運營變革對學(xué)科建設(shè)的內(nèi)在要求，更是我院學(xué)科轉(zhuǎn)型的必然選擇。”

他解讀道，首先是醫(yī)療技術(shù)與學(xué)科發(fā)展的需要。當今，機器人、腹腔鏡、內(nèi)鏡等的應(yīng)用，使得外科微創(chuàng)化成為可能。同樣，微波消融、射頻消融、激光消融等介入治療手段、內(nèi)鏡下治療儀器設(shè)備的不斷推陳出新，讓內(nèi)科醫(yī)技化成為可能。同時，實現(xiàn)“減少創(chuàng)傷與應(yīng)激”目標，需要外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化。而醫(yī)技分子化是精準醫(yī)學(xué)的標志，也是實現(xiàn)患者個性化治療的重要基礎(chǔ)。

與此同時，構(gòu)建分級診療體系，以及醫(yī)保支付改革，均需要醫(yī)院聚焦疑難雜癥、聚焦三四級手術(shù)?！癉RG付費下，作為區(qū)域領(lǐng)先醫(yī)院，高層次、高學(xué)歷人才聚集，人力成本相對較高。如果只看常見病、多發(fā)病，那成本必然比其他醫(yī)院高，容易在醫(yī)保支付改革中虧損。只有聚焦三四級手術(shù)、聚焦技術(shù)含量高的治療，提升CMI及RW值，才可能降低虧損?！标惪娞龟?，深處新時代，醫(yī)院要融入新時代，才能既成就社會，又成就醫(yī)院的發(fā)展。

戰(zhàn)略明確后，戰(zhàn)術(shù)緊隨其后。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院做好頂層設(shè)計，排除各種困難，努力滿足“外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技分子化”所需的場地、設(shè)備、技術(shù)、人才等軟硬件需求。

具體而言，在場地設(shè)置方面，陳俊強多次帶隊騰挪院內(nèi)空間，克服了辦院空間狹小的諸多困難?！皥龅仳v挪后，一是實現(xiàn)了病房、床位向外科傾斜，落地病床調(diào)結(jié)構(gòu)；二是將手術(shù)中心整合在一起，為外科微創(chuàng)化奠定基礎(chǔ)?！标惪姺Q。

在設(shè)備支持方面，醫(yī)院積極引進達芬奇手術(shù)機器人、4K/3D腹腔鏡、高清超聲診斷、智能手術(shù)室行為管理，及先進的CT、MRI、各種內(nèi)鏡系統(tǒng)等?！爸挥性O(shè)備先進，才能支撐實現(xiàn)這一目標。”

硬件的成效立竿見影。至此，醫(yī)院日間手術(shù)中心擁有手術(shù)間5個，均配置高清腹腔鏡、智能手術(shù)室行為管理、超聲診斷等系統(tǒng)的高端日間手術(shù)醫(yī)療設(shè)備；機器人腔鏡外科手術(shù)中心擁有7個國內(nèi)超高端手術(shù)設(shè)備的現(xiàn)代化手術(shù)間，其中達芬奇機器人手術(shù)間2個，3D4K腔鏡一體化手術(shù)間5個。

在技術(shù)方面，醫(yī)院大力推進主診醫(yī)師負責(zé)制，鼓勵各亞?？粕钔谔厣?，開展前沿技術(shù)攻關(guān)。

在人才保障方面，醫(yī)院實施引育結(jié)合、以育為主的人才培養(yǎng)政策，健全職工培育成長激勵體系。如，鼓勵40歲以下的臨床人才攻讀博士，鼓勵護理人才攻讀碩士，并在政策上支持青年骨干外出深造進修、出國訪學(xué)、讀博讀碩。同時，醫(yī)院出臺醫(yī)院優(yōu)秀青年博士招聘獎勵實施辦法、醫(yī)院高層次人才引進管理實施辦法、優(yōu)秀醫(yī)學(xué)（護理）英才計劃，建立高層次人才柔性引進機制等，以高端醫(yī)學(xué)人才提高疑難雜癥收治能力。

耕耘自會帶來收獲，近年來，醫(yī)院多個方面實現(xiàn)了彎道超車。如，2021年，醫(yī)院機器人肝切除例數(shù)全國第一，機器人肝膽手術(shù)全國第三;機器人婦科手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、泌尿外科手術(shù)排全國前列;微創(chuàng)手術(shù)率、四級手術(shù)率、出院患者手術(shù)占比居廣西第一。同時，醫(yī)院內(nèi)科科室在心臟支架手術(shù)、射頻消融、內(nèi)鏡下切除手術(shù)、腦血管支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下病損切除術(shù)等方面技術(shù)成熟；在醫(yī)技分子化方面，醫(yī)院引起了廣西第一臺數(shù)字化的PET/CT，病理科向數(shù)字病理邁進，等等。

另外，醫(yī)院提出與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、精益管理理念同頻共振的學(xué)科建設(shè)思路，強調(diào)以建設(shè)國家區(qū)域性醫(yī)療中心和中國—東盟區(qū)域性國際醫(yī)療中心為戰(zhàn)略目標，優(yōu)化學(xué)科布局，有計劃有目標地扶持不同層次學(xué)科的發(fā)展。

經(jīng)過開展學(xué)科建設(shè)大討論，醫(yī)院分別制定品牌、優(yōu)勢和培育3類學(xué)科的建設(shè)規(guī)劃，并優(yōu)中選優(yōu)遴選出6個品牌學(xué)科、6個優(yōu)勢學(xué)科和7個培育學(xué)科。醫(yī)院以3年為一個建設(shè)周期，從學(xué)術(shù)隊伍、科研水平、業(yè)務(wù)技術(shù)水平、人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流與合作、學(xué)科排名等6個方面細化考核?！斑@是醫(yī)院實施學(xué)科強院戰(zhàn)略、落實科室調(diào)結(jié)構(gòu)的堅實一步?！标惪姳硎?。

同時，醫(yī)院基于傳統(tǒng)優(yōu)勢、學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀和社會需要開展學(xué)科建設(shè)，力求做精、做細、做強、做系統(tǒng)、做長久、科學(xué)做，打造特色?？?。如，將地中海貧血、肝癌、鼻咽癌等在本局域發(fā)病率較高、具有數(shù)量較多病例的疾病，打造為重點發(fā)力的學(xué)科。

“這些布局不僅讓科室有激情，也在潛移默化地提升CMI，助力醫(yī)院在績效‘國考’中取得好成績。”陳俊強稱。

技術(shù)與模式創(chuàng)新 彎道超車

依托技術(shù)、服務(wù)模式創(chuàng)新提高CMI,達到彎道超車的目標,是醫(yī)院另一維度的布局。

在陳俊強看來，推進專科中心化、學(xué)科集群化，打造基礎(chǔ)寬厚、主干突出、相互支持、彼此加強的學(xué)科集群，集中力量開展疑難危重癥診斷治療技術(shù)攻關(guān)，開展前沿醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新研究和成果轉(zhuǎn)化，是大型公立醫(yī)院邁向高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。

陳俊強在多個管理學(xué)術(shù)會議上探討公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一體化診治中心建設(shè)，就是廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院推進?？浦行幕?、學(xué)科集群化的具體舉措。

結(jié)合廣西疾病譜、醫(yī)院專業(yè)特色，醫(yī)院自2020年陸續(xù)啟用了甲狀腺疾病、肝臟疾病、乳腺疾病、肥胖疾病、胎兒疾病五間一體化診治中心。

“一體化診治中心不能是硬拼硬湊，不是拉郎配，也不是幾個科室專家圈個場地一起出診?！标惪妼⒓膊∫惑w化診治中心的建設(shè)原則歸納為“12個有”：患者有需求、病種有優(yōu)勢、學(xué)科有基礎(chǔ)、合作有意愿、團隊有牽頭、人才有梯隊、診治有規(guī)范、服務(wù)有時限、流程有優(yōu)化、績效有考核、工作有總結(jié)、管理有提升。

與此同時，醫(yī)院做好頂層設(shè)計，提高科室參與一體化診治的積極性，推動多部門聯(lián)動、多學(xué)科協(xié)調(diào)，形成利益共同體。如，通過不斷優(yōu)化績效分配方案、積極爭取新項目收費和醫(yī)保支持，切實提高科室技術(shù)水平、學(xué)科水平、收入水平。

在此過程中，陳俊強明顯地感覺到數(shù)據(jù)的價值。如，醫(yī)院運用PDCA等質(zhì)量管理工具，以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，梳理、分析、解決存在的問題，提升、改進、完善現(xiàn)有工作機制，不斷提升一體化建設(shè)的內(nèi)涵質(zhì)量，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，改善患者就醫(yī)體驗。

讓人欣喜的是，一體化診治中心醫(yī)療成本總收支比全線飄紅，而且效率大大提升，如，從接到標本至出具病理報告，時間從48小時縮短到5小時內(nèi)，明顯地縮短了患者的時間成本和費用成本。

最初，陳俊強希望通過一體化診療模式，實現(xiàn)了“三高一低”的建設(shè)目標，即：診治療效高、診治水平高、運營效率高和就醫(yī)成本低。顯然，這一理想已照進現(xiàn)實。

事實上，一體化診治中心建設(shè)只是該院服務(wù)模式創(chuàng)新的一部分。醫(yī)院還于2020年啟動了日間·腔鏡·機器人手術(shù)中心，以微創(chuàng)、高效、精準、前沿的技術(shù)服務(wù)患者。

據(jù)陳俊強介紹，醫(yī)院在優(yōu)化管理上下了大力氣，如今醫(yī)院術(shù)前各項檢查“一站式服務(wù)”，門診、出入院結(jié)算“一站式服務(wù)”，最先啟用電子發(fā)票，讓患者“最多跑一次”，即可完成檢查、入院及手術(shù)。

記者從日間手術(shù)中心、機器人腔鏡外科手術(shù)中心“在崗”一周年工作報告會了解到，日間手術(shù)單天最高62臺，單月最高980臺，2021年日間手術(shù)量達14422臺次；2021年上半年，腔鏡手術(shù)半年完成上萬臺，與2019年同期相比增長近1倍；同時達芬奇機器人手術(shù)，2021年上半年達400多臺，比2020年同期增長122%。這種朝氣蓬勃、穩(wěn)步提升的態(tài)勢，使得醫(yī)院日間·腔鏡·機器人手術(shù)整體規(guī)模全區(qū)領(lǐng)先。

“日間·腔鏡·機器人手術(shù)中心的高效運轉(zhuǎn)，不僅讓患者滿意，同時提高了醫(yī)院的診療水平和效率，也提升了學(xué)科的競爭力，實現(xiàn)了醫(yī)院與患者雙贏?！标惪姳硎?，“創(chuàng)新才能有機會實現(xiàn)彎道超車。只要契合醫(yī)院發(fā)展需求，我們就鼓勵做管理、醫(yī)療服務(wù)等創(chuàng)新?！?/p>

1 激勵機制：2022年醫(yī)師節(jié)表彰大會上，表彰CMI高分值醫(yī)師。

2 模式創(chuàng)新：近三年先后啟用甲狀腺、胎兒疾病等5個一體化診治中心。

管理賦能 更進一步

“DRG/DIP除了作為醫(yī)保管理工具，我們也把它作為醫(yī)院管理工具來用?！标惪姺Q，在DRGs/DIP支付背景下，未來醫(yī)院之間的競爭關(guān)鍵點是高權(quán)重疾病組病例的爭奪以及疑難危重癥患者數(shù)量的提升。

為此，醫(yī)院以DRG/DIP數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，逐步梳理構(gòu)建了優(yōu)勢病種、戰(zhàn)略病種、科研病種和其他病種清單，引導(dǎo)學(xué)科集中優(yōu)勢、錯層發(fā)展。

“我們通過結(jié)合學(xué)科評估、績效考核、DRG分組評價等指標體系，將各學(xué)科有關(guān)數(shù)據(jù)CMI值與RW導(dǎo)向與全國各大醫(yī)院水平進行橫向?qū)Ρ?，梳理各學(xué)科臨床優(yōu)勢資源，引導(dǎo)科室開啟病種戰(zhàn)略管理，重點收治體現(xiàn)學(xué)科價值的病種，提升手術(shù)科室的三四級手術(shù)比例?！标惪娙缡钦f。

在此過程中，醫(yī)院動態(tài)監(jiān)控DRG關(guān)鍵指標運行情況，實施“保中間、控兩端”策略，以DRG/DIP真實醫(yī)保付費為引導(dǎo)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，開展“院—科—組”三級綜合效益評價，通過CMI和支付差異劃分病種象限，掌握病種當前運行情況，制定調(diào)整策略，以績效引導(dǎo)醫(yī)療，實施“多勞多得—優(yōu)勞優(yōu)得—優(yōu)績優(yōu)酬”的分配方式，調(diào)動臨床工作積極性。

“其中，‘保中間、控兩端’即保障正常倍率病例，控制高倍率病例、低倍率病例，尤其是高倍率病例，要做到CMI、RW提升，且管理規(guī)范，這樣才能在醫(yī)保支付中有足夠的話語權(quán)。”陳俊強解釋道。

3 學(xué)科建設(shè)：醫(yī)院遴選出6個品牌學(xué)科、6個優(yōu)勢學(xué)科和7個培育學(xué)科，以帶動全院學(xué)科建設(shè)水平。

同時，醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，實現(xiàn)病種分流。派出高年資主治或住院醫(yī)師長期駐點社區(qū)醫(yī)聯(lián)體，通過日常查房、集中理論授課、臨床技能培訓(xùn)、遠程會診等多種形式開展技術(shù)幫扶和指導(dǎo)，真正實現(xiàn)“短期手術(shù)在醫(yī)院，術(shù)后康復(fù)在社區(qū)”“疑難危重在醫(yī)院，慢病康復(fù)回社區(qū)”。其間，醫(yī)院不斷強化培訓(xùn)，統(tǒng)一認識。

另外，作為大學(xué)的附屬醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院反復(fù)強調(diào)，不僅要做好基礎(chǔ)研究，更重要的是，要將科研聚焦于臨床研究，在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題，將其研究成果應(yīng)用于、服務(wù)于臨床，促進醫(yī)療水平的提高。

近年來，醫(yī)院加強以臨床問題為導(dǎo)向的科學(xué)研究和技術(shù)創(chuàng)新，以滿足重大疾病臨床需求為導(dǎo)向，鼓勵開展臨床研究、促進科技成果轉(zhuǎn)化。如，設(shè)立院內(nèi)四大類培育項目，以多層次資助體系覆蓋各級醫(yī)護人員，集中力量開展疑難危重癥診斷治療技術(shù)攻關(guān)。

通過多管齊下，醫(yī)院CMI值持續(xù)向好。談及提高CMI值過程中的最深感悟，陳俊強總結(jié)，一是做好頂層設(shè)計，聚焦病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化，持續(xù)打好科室調(diào)結(jié)構(gòu)、病床調(diào)結(jié)構(gòu)、病種調(diào)結(jié)構(gòu)、收入調(diào)結(jié)構(gòu)、人才調(diào)結(jié)構(gòu)、管理調(diào)結(jié)構(gòu)“組合拳”。

二是要形成多部門聯(lián)動配合機制，打造各相關(guān)學(xué)科利益共同體，共同推動CMI的提高?！白尶剖矣X得有奔頭，變被動為主動?！?/p>

三是加大激勵力度，將CMI、RW值納入醫(yī)院績效考核體系，以CMI來標化科室的各項考核數(shù)據(jù)，以CMI為衡量科室診治能力提升的標尺，在績效考核中予以激勵，從而激勵科室、激勵個人開展CMI值更高的業(yè)務(wù)和技術(shù)?！霸?022年醫(yī)師節(jié)表彰大會上，我們對CMI高分值的醫(yī)師進行了表彰，起到了很好的激勵作用?！?/p>

“無論是哪一種戰(zhàn)術(shù)，均離不開數(shù)據(jù)支撐?！标惪姳硎荆芾磉^程中需要通過以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，梳理、分析、解決存在的問題；需要以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，找到兼顧醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)保支付的平衡點。

事實上，CMI的提高是系統(tǒng)工程。不難看出，這些年，該院付出了非常多的人力、物力和精力。無疑，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院是提升CMI路上優(yōu)等生的一個縮影。

當下，國家衛(wèi)生健康委提出公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展其中一個重要的衡量標準，CMI值要達到2.0?！拔覀兙嚯x這個目標還有一段空間，將在CMI上持續(xù)深耕發(fā)力，讓卓越成為一種習(xí)慣?！?/p>