縣城里的ICU

文/本刊記者 買佳豪

限制縣醫(yī)院ICU 發(fā)展的原因有很多，但核心問(wèn)題在于人。

安徽省太和縣中醫(yī)院ICU 病房?jī)?nèi)已無(wú)太多患者。

穿過(guò)安徽省太和縣中醫(yī)院里一條不寬的走廊，重癥醫(yī)學(xué)科副主任張冠注視著重癥監(jiān)護(hù)室（以下簡(jiǎn)稱“ICU病房”）的窗口。

為了應(yīng)對(duì)2022年12月份的新冠感染潮，在國(guó)家衛(wèi)生健康委的政策要求下，太和縣中醫(yī)院斥巨資新增了57張ICU病床，床體上覆蓋著一層潔白的床單，床腳猶新，絲毫沒(méi)有因過(guò)度使用而產(chǎn)生的銹跡；呼吸機(jī)、除顫儀、吸痰器等ICU貴重設(shè)備整齊地碼放在病床周圍，陽(yáng)光透過(guò)窗戶照在儀器上甚至能反射出令人刺眼的光芒。一些儀器的顯示屏上，保護(hù)油膜還沒(méi)來(lái)得及撕開(kāi)。

這些新設(shè)的病床在新冠感染重癥潮期間，確實(shí)為醫(yī)院減輕了不少就診壓力。但是現(xiàn)在，除了床上時(shí)不時(shí)被輕風(fēng)撩動(dòng)的床單外，只剩下那些貴重的設(shè)備，在一旁沉默無(wú)言。

隨著新冠感染逐漸趨于平緩，這些新增加的ICU病床開(kāi)始空置?！澳壳斑@些新的病床已無(wú)患者使用，原有的18張ICU病床也出現(xiàn)了1～2張空置。”張冠稱，這些新擴(kuò)建的病床目前還不敢輕易處置。“畢竟沒(méi)人知道下一波疫情重癥潮會(huì)在什么時(shí)候發(fā)生?！钡裁鞔_表示，如果疫情最終趨于平穩(wěn)，這些新增的病床也不能一直空置下去。

“病床和設(shè)備都將調(diào)配到醫(yī)院新擴(kuò)建的康復(fù)科及骨科康復(fù)病區(qū)使用，我們也會(huì)趁此機(jī)會(huì)將一些老舊設(shè)備進(jìn)行更新?！睆埞谡f(shuō)。

2022年12月，國(guó)家相關(guān)部門出臺(tái)明文規(guī)定，縣三級(jí)醫(yī)院須在12月底實(shí)現(xiàn)ICU床位不少于本院實(shí)際開(kāi)放床位總數(shù)4%的目標(biāo)。這一目標(biāo)對(duì)于許多縣級(jí)醫(yī)院而言，無(wú)疑是有難度的。因?yàn)樵?009年版本的文件中，這一數(shù)字是2%。政策文件是12月11日下發(fā)的，而留給縣三級(jí)醫(yī)院緊急擴(kuò)容的時(shí)間只剩下不足一個(gè)月。這也就意味著，全國(guó)幾乎所有的縣三級(jí)醫(yī)院須在不足一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)將自己的ICU病房床位數(shù)擴(kuò)增一倍以上。但對(duì)于這些新擴(kuò)建的ICU病房床位，縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)該如何利用，政策上卻并沒(méi)有給出明確說(shuō)明。

同樣的情景在全國(guó)其他地方也正在不斷上演。據(jù)浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)王云超介紹，醫(yī)院在原有的32張ICU病床基礎(chǔ)之上，又新增了56張病床。但現(xiàn)在，這些病床大都處于空床狀態(tài)。“設(shè)備和床位也只好先擱置在那里。”王云超坦言。

現(xiàn)如今，全國(guó)各地的縣醫(yī)院紛紛出現(xiàn)了這樣吊詭的一幕——原本應(yīng)該“一床難求”的ICU病房里，一排排新設(shè)的病床卻鮮有人問(wèn)津。疫情過(guò)后，一輛輛救護(hù)車仍舊像以往一樣從縣醫(yī)院的大門駛出，搭載著重癥患者向省部級(jí)醫(yī)院飛馳而去，留下一路煙塵。

4.5張

每10 萬(wàn)人

中國(guó)人均ICU 床位數(shù)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，根據(jù)OECD數(shù)據(jù)，2020年，中國(guó)每10 萬(wàn)人ICU 床位數(shù)為4.5張，遠(yuǎn)低于同期發(fā)達(dá)國(guó)家，如德國(guó) 28.2 張、美國(guó)21.6 張、法國(guó)16.4張、日本13.8張。

3580萬(wàn)人

80 歲以上

據(jù)2020年中國(guó)人口普查顯示，我國(guó)80 歲以上的高齡人口已達(dá)3580萬(wàn)人，90 歲以上的老人459萬(wàn)人，100 歲以上的百歲老人達(dá)12 萬(wàn)人。專家預(yù)計(jì)，到2050年時(shí)，80歲及以上高齡老人會(huì)超過(guò)1億人。

矛盾的ICU

對(duì)于大多數(shù)人而言，ICU是個(gè)神秘的地方，這里事關(guān)生死，非請(qǐng)勿入。但對(duì)于蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院ICU科護(hù)士長(zhǎng)精王燕來(lái)說(shuō)，這里只不過(guò)是一個(gè)工作的場(chǎng)所。然而與其他的工作場(chǎng)所不同的是，ICU里常年堆滿了各式各樣的管子，除了時(shí)不時(shí)傳出的機(jī)器“滴滴”聲，陪伴她的，只有患者粗糙的呼吸聲以及在空氣中彌漫著的，來(lái)自各種分泌物和排泄物的臭味。

今年已經(jīng)是精王燕在ICU病房工作的第15個(gè)年頭了。說(shuō)起對(duì)ICU的感情，她表示又愛(ài)又恨。愛(ài)的是，經(jīng)過(guò)她的精心照料，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)離開(kāi)ICU轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，成就感足以讓她高興一整天。恨的是，由于ICU里的患者大都病情危急，所以她的眼睛要緊盯著監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)據(jù)，時(shí)刻也不能分心地觀察患者的病情。這太累了，但她的收入?yún)s并沒(méi)有因此而上漲。偶爾為之尚可，但I(xiàn)CU病房的護(hù)士面臨的卻是經(jīng)年累月的勞累。醫(yī)護(hù)工作者的奉獻(xiàn)精神在這里被體現(xiàn)得淋漓盡致。她現(xiàn)在只想去醫(yī)院門口的甜品店吃一根甜筒，這樣才能讓自己緊繃的神經(jīng)得到稍微休息。

同樣對(duì)ICU病房又愛(ài)又恨的，還有醫(yī)院院長(zhǎng)。和一線的醫(yī)護(hù)工作者不同，在許多院長(zhǎng)看來(lái)，他們之所以十分喜愛(ài)ICU，是因?yàn)檫@里往往代表了一所醫(yī)院的綜合實(shí)力，同時(shí)也是醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)的重要支撐。但他們也十分“痛恨”這個(gè)場(chǎng)所，因?yàn)镮CU病房的建設(shè)不僅投入巨大，而且難以發(fā)展。在現(xiàn)行的醫(yī)保政策和國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)下，ICU往往是一家醫(yī)院的重大虧損科室。

“不建設(shè)不行，建設(shè)多了醫(yī)院財(cái)政也吃不消?！蓖踉瞥p撫額頭，一邊嘆氣一邊搖頭。

如果你足夠細(xì)心，就會(huì)發(fā)現(xiàn)人世間所有的矛盾，幾乎都會(huì)在ICU病房里出現(xiàn)——患者家屬在決定生死時(shí)的彷徨、醫(yī)護(hù)工作者在崗位去留上的迷茫以及院長(zhǎng)對(duì)病房建設(shè)上的猶豫。矛盾，是ICU病房里的常態(tài)，但如何平衡則是每一位醫(yī)院管理者所需要掌握的必修課。

平衡是不好掌握的。在一定程度上，這也是我國(guó)ICU建設(shè)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家的原因之一。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年時(shí)，我國(guó)ICU病床數(shù)量全部加起來(lái)也只有5萬(wàn)余張，每10萬(wàn)人均只有4張可用。但幾乎是同時(shí)，日本每10萬(wàn)人的ICU病床數(shù)量是13.8張，韓國(guó)為10.6張（見(jiàn)鏈接）。3倍的差距，不能只歸結(jié)于我國(guó)的ICU病房建設(shè)起步晚，充斥于ICU病房里的各種矛盾也限制了我國(guó)ICU病房發(fā)展的上限。

這些矛盾在縣級(jí)醫(yī)院的ICU病房里尤為突出。在我國(guó)分級(jí)診療的大環(huán)境下，縣醫(yī)院不僅要應(yīng)對(duì)這些固有的矛盾，還要不時(shí)應(yīng)對(duì)國(guó)家臨時(shí)的政策要求。錢從哪兒來(lái)？人從哪兒來(lái)？

國(guó)家似乎有自己的考慮。隨著中國(guó)老齡化人口不斷加劇，30年后中國(guó)的老齡人口將翻倍（見(jiàn)鏈接）。如果按照固有的ICU發(fā)展節(jié)奏進(jìn)行，屆時(shí)縣醫(yī)院面臨的將會(huì)是更大的難題。“長(zhǎng)痛不如短痛?！蹦祥_(kāi)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授原新稱：“你能想象老年人排隊(duì)等候ICU的現(xiàn)狀嗎？又有多少家屬將會(huì)在等待中抱憾終身？這些縣級(jí)醫(yī)院未來(lái)一定會(huì)需要這些病床的?！?/p>

蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院ICU 病房護(hù)士正在為患者服務(wù)。

臨安區(qū)第一人民醫(yī)院ICU 科醫(yī)護(hù)人員慶祝護(hù)士節(jié)。

核心問(wèn)題是人

未來(lái)或許的確如此。但對(duì)于縣醫(yī)院的院長(zhǎng)們來(lái)說(shuō)，他們需要考慮的是更近也更急迫的問(wèn)題——資金。

縣城醫(yī)院很少有能夠與省部級(jí)及一二線大城市三甲醫(yī)院相媲美的資金儲(chǔ)備，對(duì)于縣醫(yī)院的院長(zhǎng)們來(lái)說(shuō)，要迅速擴(kuò)建ICU病房的床位數(shù)，就意味著要根據(jù)國(guó)家對(duì)醫(yī)院綜合ICU設(shè)備配置的參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置。在業(yè)內(nèi)，一張病床要配置上百萬(wàn)元的設(shè)備已經(jīng)成為院長(zhǎng)們的共識(shí)。根據(jù)政策要求，要在不到一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，將自己醫(yī)院的ICU病床數(shù)量翻一番，這筆支出就已然令許多縣醫(yī)院的院長(zhǎng)十分頭疼。

“我們醫(yī)院是在政策發(fā)布前就已經(jīng)開(kāi)始著手引進(jìn)設(shè)備了?！睆埞诒硎荆瑸榱烁玫貞?yīng)對(duì)新冠感染潮的來(lái)臨，太和縣中醫(yī)院早在2022年12月初就斥資300萬(wàn)元引進(jìn)了一批呼吸機(jī)。但當(dāng)問(wèn)及這300萬(wàn)元中醫(yī)院需要承擔(dān)的費(fèi)用時(shí)，張冠先是愣了一下，而后表示，據(jù)他所知目前這些費(fèi)用全部由醫(yī)院承擔(dān)，至于縣政府會(huì)不會(huì)補(bǔ)貼，目前他也不清楚。

無(wú)獨(dú)有偶。同樣斥巨資大批量采購(gòu)ICU設(shè)備的，還有四川省阿壩藏族羌族自治州黑水縣人民醫(yī)院，以及福建省福州市閩侯縣人民醫(yī)院。據(jù)中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)公開(kāi)資料顯示，這兩家醫(yī)院分別于近期花費(fèi)65.7萬(wàn)元和813萬(wàn)元，緊急采購(gòu)了一批ICU監(jiān)護(hù)設(shè)備和ICU病床。張冠表示，如果將醫(yī)院用來(lái)緊急擴(kuò)充ICU病房的采購(gòu)資金以及后續(xù)的維護(hù)資金放在一起的話，能填滿兩輛大卡車。

實(shí)際上，醫(yī)院要撤銷這些新擴(kuò)充的ICU病床還有一個(gè)原因：人手不足。這些縣醫(yī)院根本找不到足夠的醫(yī)護(hù)長(zhǎng)期在ICU病房里工作。那些因臨時(shí)擴(kuò)充ICU病床而緊急從其他科室調(diào)配的醫(yī)護(hù)，也在最近因新冠感染潮趨于平穩(wěn)回到了自己原來(lái)的科室。據(jù)浙江省臨安區(qū)第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)王建江介紹，許多年輕的醫(yī)護(hù)在ICU病房里干不了太長(zhǎng)的時(shí)間就會(huì)主動(dòng)要求離開(kāi)?！耙粋€(gè)20歲左右的年輕人，在ICU病房里工作一天所要付出的精力是普通病房里的10倍，但工資績(jī)效卻和普通病房里的醫(yī)護(hù)相差不大。這樣一比較，是你的話會(huì)選擇在ICU里工作嗎？”他反問(wèn)道。

一個(gè)年輕人離開(kāi)ICU，就會(huì)有許多在ICU工作的年輕人相繼效仿。何況作為整個(gè)醫(yī)院最為特殊的科室，ICU病房里的醫(yī)護(hù)不僅數(shù)量上要求的比普通病房多，在個(gè)人素質(zhì)方面也要求更高。在業(yè)界有這樣一句話：一個(gè)ICU醫(yī)生等于半個(gè)麻醉師、半個(gè)內(nèi)科醫(yī)生、半個(gè)外科醫(yī)生、半個(gè)急診醫(yī)生。不僅如此，在緊急搶救情況下，一旦診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，或者臨床關(guān)鍵操作沒(méi)有明確的操作標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)建議，往往就需要醫(yī)生相機(jī)抉擇，并為此承擔(dān)法律責(zé)任。這就要求醫(yī)生的個(gè)人知識(shí)儲(chǔ)備也要相當(dāng)豐富。王建江說(shuō)：“要培養(yǎng)一位合格的ICU醫(yī)護(hù)，至少需要醫(yī)院投入2年的時(shí)間進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，然后再花費(fèi)2年時(shí)間對(duì)備選醫(yī)護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)?！备鶕?jù)國(guó)家對(duì)目前醫(yī)院ICU人員配置標(biāo)準(zhǔn)，一張病床至少要求配備3名專業(yè)護(hù)士和0.8名專業(yè)醫(yī)生。他經(jīng)過(guò)粗略的計(jì)算，以自己所在的醫(yī)院為例，如果要保證新擴(kuò)建的ICU病床正常運(yùn)營(yíng)，至少還要新增加比現(xiàn)在多三倍的專業(yè)護(hù)理和醫(yī)生。可王建江要去哪里尋找這么多的專業(yè)醫(yī)護(hù)？“人往高處走，就算醫(yī)院苦心培養(yǎng)了幾名專業(yè)的醫(yī)護(hù)，他們也都更愿意去大醫(yī)院或者待遇更好的醫(yī)院工作。”事實(shí)也正如其所言，在年輕醫(yī)護(hù)人員去大三甲醫(yī)院進(jìn)修的過(guò)程中，一些醫(yī)院確實(shí)流失了不少專業(yè)人才。

限制縣醫(yī)院ICU發(fā)展的原因有很多，但問(wèn)題在于人。人才的流失會(huì)直接影響到縣醫(yī)院ICU病房的診療水平，而ICU病房的診療水平則與醫(yī)院的整體形象口碑息息相關(guān)。在部分病人及家屬的觀念里，縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療水平有限，如果能去更好的醫(yī)院治療，生的希望又多了一些。因此，轉(zhuǎn)院去更好醫(yī)院治療的意愿往往也十分強(qiáng)烈。如此一來(lái)，縣醫(yī)院往往會(huì)陷入惡性循環(huán)——人才流失導(dǎo)致醫(yī)院診療水平有限，有限的診療水平則難以吸引更多的患者，患者入住率低，醫(yī)院則無(wú)法拿出多余的資金提高人才待遇，而后人才繼續(xù)流失。

與此同時(shí)，這些醫(yī)院院長(zhǎng)們往往還要面臨另外一種社會(huì)壓力——三級(jí)醫(yī)院結(jié)構(gòu)倒置。這實(shí)際上是縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展的老問(wèn)題。但反映在ICU建設(shè)方面，情況則要嚴(yán)峻得多。王云超稱，長(zhǎng)期以來(lái)，縣級(jí)醫(yī)院ICU相較于省部級(jí)醫(yī)院而言最大的優(yōu)勢(shì)就是地理因素。縣級(jí)醫(yī)院距離患者的家庭更近，更方便患者家屬在病房外陪護(hù)。但隨著近兩年醫(yī)療資源不斷下沉，許多大三甲醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始在縣一級(jí)單位成立新院區(qū)。“我們醫(yī)院附近就有兩家大三甲醫(yī)院開(kāi)設(shè)了新院區(qū)，就在距離我們兩個(gè)街區(qū)的地方?！蓖踉瞥硎?，未來(lái)縣級(jí)醫(yī)院的生存情況只會(huì)越來(lái)越難。

醫(yī)保也是個(gè)麻煩

對(duì)于絕大多數(shù)的縣醫(yī)院ICU科室來(lái)說(shuō)，虧損是常態(tài)。“2022年我們醫(yī)院ICU就虧損了200萬(wàn)～300萬(wàn)元?！蓖踅ń硎?，對(duì)于ICU病房的建設(shè)，不能只看經(jīng)濟(jì)效益，更應(yīng)該關(guān)注的是其社會(huì)效益。“話是這么說(shuō)，但如果一家醫(yī)院的某一科室長(zhǎng)年處于虧損狀態(tài)且沒(méi)有任何轉(zhuǎn)變跡象，那勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)院的整體發(fā)展產(chǎn)生一定的不利影響?！蓖踉瞥缡钦f(shuō)。

對(duì)于ICU科室的虧損原因，王云超、張冠以及王建江并沒(méi)有給出一個(gè)十分明確答案。但對(duì)于出現(xiàn)大規(guī)模虧損的時(shí)間，三人的回答竟出奇地一致——醫(yī)保政策改革后。

自2019年10月，中國(guó)開(kāi)始在30個(gè)省份推進(jìn)DRG試點(diǎn)，目前這項(xiàng)改革正從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細(xì)化發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，近年來(lái)我國(guó)又提出了DRG/DIP兩條腿并行的改革策略。DIP是“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)”的簡(jiǎn)稱。研究認(rèn)為，DIP付費(fèi)的方式，分組簡(jiǎn)單易操作，適合病案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較差、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、人口規(guī)模小、經(jīng)辦能力較弱、醫(yī)?；鹗罩Ьo張、醫(yī)療費(fèi)用均費(fèi)差異大的地區(qū)。

“這本來(lái)是一項(xiàng)極好的政策，但對(duì)醫(yī)院的ICU科室來(lái)說(shuō)，卻并不友好。”王云超表示，目前DRG從原理設(shè)計(jì)是圍繞單一主診斷實(shí)施單一主手術(shù)進(jìn)行結(jié)算并分組，但I(xiàn)CU病房并發(fā)疾病多，串聯(lián)病變多。按照現(xiàn)行的醫(yī)保政策，ICU病房的患者一旦使用醫(yī)療器械或一些特定藥物就極容易突破費(fèi)用區(qū)間，而對(duì)于規(guī)定以外的費(fèi)用，需要醫(yī)院自行承擔(dān)。這就會(huì)導(dǎo)致患者在ICU病房里住得越久，醫(yī)院ICU科室就越虧損。

但也有好消息，在采訪中，張冠介紹稱他所在的醫(yī)院ICU病房實(shí)行的是“特病單議”制度。而王建江則告訴記者，今年浙江省醫(yī)保制度將有所改變，每日的床位費(fèi)將從之前的500余元/天增至1500余元/天，新增的這部分床位費(fèi)由醫(yī)保承擔(dān)。

更人性化更前端

2023年6月，王建江所在的醫(yī)院將搬至新院區(qū)。在擬定的規(guī)劃中，該院區(qū)的ICU病床數(shù)將從原來(lái)的29張直接擴(kuò)張至43張。設(shè)備和病床都將來(lái)自此次擴(kuò)建。

此外，在他的規(guī)劃中，ICU病房將變得更加人性化——ICU病房將變成一個(gè)獨(dú)立單間，每個(gè)單間里都會(huì)設(shè)置衛(wèi)生間，衛(wèi)生間供患者家屬使用。在保證無(wú)菌的情況下，將開(kāi)放半個(gè)小時(shí)的時(shí)間供患者家屬進(jìn)病房探視。

這一規(guī)劃也得到了張冠的認(rèn)同?！白鳛榭h級(jí)醫(yī)院，我們只能在服務(wù)上不斷作出突破?！彼硎?，每一位進(jìn)入ICU病房的患者醒來(lái)時(shí)都很恐懼，如果能在人性化和人文關(guān)懷方面做一些改變，將會(huì)更有利于患者的治療和就診體驗(yàn)，從而提升縣級(jí)醫(yī)院ICU的形象口碑。

王云超的選擇則是將ICU病房前置。她說(shuō)：“我們今年打算擴(kuò)建急診ICU，相較于那些三甲大醫(yī)院，我們的選擇是主動(dòng)走向患者?！?/p>

在采訪中，人性化和前置化成了許多縣級(jí)醫(yī)院ICU科室的未來(lái)規(guī)劃。

與此同時(shí)，他們普遍呼吁，希望政府相關(guān)部門能夠出臺(tái)一項(xiàng)政策真正提高縣醫(yī)院ICU科室醫(yī)護(hù)人員的福利待遇，加大對(duì)縣醫(yī)院ICU科室的政策幫扶力度。

現(xiàn)在來(lái)評(píng)估這些縣醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)ICU科室的未來(lái)規(guī)劃還為時(shí)過(guò)早。沒(méi)有人能夠?qū)@些擴(kuò)張了的ICU病房作出判斷——這些多出來(lái)的床位對(duì)于縣醫(yī)院的ICU科室來(lái)說(shuō)究竟是福還是禍？

疫情過(guò)后，太和縣中醫(yī)院恢復(fù)了日常的忙碌，張冠游走在ICU病房中間。他鋪平了每一張病床上的白色床單，滿意地掃視了一下四周，關(guān)門，離開(kāi)。

DIP付費(fèi)

DIP 付費(fèi)的方式，分組簡(jiǎn)單易操作，適合病案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較差、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、人口規(guī)模小、經(jīng)辦能力較弱、醫(yī)?；鹗罩Ьo張、醫(yī)療費(fèi)用均費(fèi)差異大的地區(qū)。