美非營利醫(yī)院盈利被深究

文/本刊記者 黃柳

“將盈利所得用于在郊區(qū)建造光鮮亮麗的手術(shù)中心……這稱不上真正的福利，而是盈利途徑，是將稅收減免所得投入社區(qū)的扭曲變形?！?/p>

盡管奧巴馬醫(yī)改的影響和福利在特朗普擔(dān)任總統(tǒng)期間被削弱，但根據(jù)2021年的報(bào)道，評價(jià)醫(yī)療法案（Affordable Care Act，ACA）仍然持續(xù)保證了2000萬在2010年以前沒有醫(yī)保的美國人被醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋。當(dāng)前，這2000萬貧困人口在新冠疫情期間的醫(yī)療狀態(tài)如何呢？與之對應(yīng)，非營利性機(jī)構(gòu)的運(yùn)行中又多大程度照顧了他們的利益，這批機(jī)構(gòu)的走向與前景如何？本文試圖結(jié)合2021年以來多篇重要報(bào)道予以厘清。

“奧巴馬醫(yī)改”的全稱是美國前任總統(tǒng)奧巴馬于2010年3月份簽署的《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（簡稱“平價(jià)醫(yī)療法案”，ACA），該法案旨在幫助美國實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并降低醫(yī)療成本。該法案向數(shù)百萬民眾提供購買保險(xiǎn)的補(bǔ)貼，并且禁止保險(xiǎn)公司基于投保人此前患有的疾病收取風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)。

按照ACA的政策，各州應(yīng)擴(kuò)大《醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃》范圍，以覆蓋收入低于聯(lián)邦貧困程度138%的人，即年收入低于16400美元的單身成年人。但是，2012年一項(xiàng)最高法院的判決使得該“擴(kuò)大”成為非強(qiáng)制性的，至2017年全美有19個(gè)州拒絕將計(jì)劃覆蓋范圍擴(kuò)大，在這19個(gè)州，那些收入為聯(lián)邦貧困水平100%（每年約12000美元）～138%的美國人仍有資格獲得在奧巴馬醫(yī)改交易所購買保險(xiǎn)的補(bǔ)貼。他們中的許多人參加了奧巴馬醫(yī)改，其中在未擴(kuò)大覆蓋范圍的州，這群人所占的比例達(dá)到了40%；而在實(shí)行了擴(kuò)大范圍的州，這一比例僅為6%。

總而言之，奧巴馬醫(yī)改的福利并未完全消退，醫(yī)療惠民的精神在美國仍然在延續(xù)，尤其是一批非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，政府對他們持續(xù)不斷的優(yōu)惠政策，正協(xié)力支撐著美國貧困人群的醫(yī)療運(yùn)行，在新冠疫情中更是如此。

慈善醫(yī)療擴(kuò)充成效待證

根據(jù)醫(yī)療財(cái)經(jīng)（Healthcare Finance）2022年9月底的報(bào)道，新冠疫情期間，由于失業(yè)和殘障人口的增加，許多人依靠醫(yī)院慈善醫(yī)療來減輕醫(yī)療費(fèi)用的支出負(fù)擔(dān)。

2019—2021年，在新冠疫情高發(fā)期間，約84%的非營利醫(yī)院更新了慈善醫(yī)療(Charity Care)政策，在美國，非營利性醫(yī)院共有約5000家，占全美醫(yī)院數(shù)量的比例大約為50%，且76%的社區(qū)醫(yī)院為非營利性醫(yī)院。

城市雜志（City Journal）在2023年1月11日援引一家第三方研究機(jī)構(gòu)（Cicero Institute）的報(bào)告，按照美國稅務(wù)局（IRS）的新規(guī)，非營利性醫(yī)院應(yīng)該要擴(kuò)大慈善醫(yī)療項(xiàng)目，為低收入的患者提供免費(fèi)或者低價(jià)的服務(wù)。調(diào)查也顯示，每3家醫(yī)院中就有1家為低于聯(lián)邦政府劃定的貧困線200%的人提供慈善醫(yī)療。報(bào)告因此推算，美國有9000萬人能夠獲得這些服務(wù)。

根據(jù)美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA Network Open）網(wǎng)站發(fā)布的調(diào)查結(jié)果，這些更新的政策帶來的變化大部分是積極的。然而，醫(yī)療財(cái)經(jīng)這篇報(bào)道表示，慈善醫(yī)療方面的限制和不明確的資格標(biāo)準(zhǔn)仍然十分普遍，值得監(jiān)管部門關(guān)注。在其整理的樣本醫(yī)院名單中，有242家醫(yī)院在收入資格限制、資產(chǎn)限制和服務(wù)項(xiàng)目等名目上進(jìn)行了不同的修改。與此同時(shí)，報(bào)道表示，雖然大多數(shù)醫(yī)院都擴(kuò)大了慈善醫(yī)療，但在樣本中有近8%的醫(yī)院在事實(shí)上限制了慈善醫(yī)療項(xiàng)目的開展。

不論是限制還是擴(kuò)充，宏觀的調(diào)查數(shù)據(jù)以及微觀上的患者經(jīng)歷都是評價(jià)疫情中美國非營利性機(jī)構(gòu)價(jià)值發(fā)揮的力證。根據(jù)城市雜志這篇1月份的文章，最近的調(diào)查顯示，從慈善醫(yī)療項(xiàng)目中獲益的患者少之又少，且凱撒家庭基金會（Kaiser Family Foundation）此前的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)慈善醫(yī)療項(xiàng)目投入平均只占到設(shè)置該項(xiàng)目醫(yī)院運(yùn)營支出的1.4%。

鮮活就醫(yī)案例揭示瑕疵

在《紐約時(shí)報(bào)》2023年1月25日發(fā)布的一篇調(diào)查報(bào)道中，居住在華盛頓州埃弗雷特（距離西雅圖30英里）的亞歷山德拉·尼福斯（Alexandra Nyfors）經(jīng)歷了一場讓她心情跌宕起伏、復(fù)雜程度超出想象的就醫(yī)過程。

這位60多歲的女性患了一種無法識別的消化系統(tǒng)感染疾病。2021年10月的一天，她因?yàn)榧膊【o急發(fā)作被室友發(fā)現(xiàn)后撥打了救護(hù)車熱線并被送往醫(yī)院急診?！疤稍卺t(yī)院病床上，我松了一口氣……我病得實(shí)在太厲害了，但我也真的擔(dān)心這次治病可能會花費(fèi)很多錢?！眮啔v山德拉向記者回顧說道。

要知道，她僅有的收入就是來自政府的社會保障殘疾金，每月大約1700美元?！拔沂菤埣踩耍彩翘悄虿』颊?，所以我的待買清單上有很多昂貴的藥物，這唯一的收入讓我的生活處于捉襟見肘的狀態(tài)。”

被這家非營利性醫(yī)院的急診科收治后，她被診斷為腎衰竭伴有嚴(yán)重脫水繼而進(jìn)行了大量的血液測試和藥物治療，但作為患者的她最關(guān)心的卻是服務(wù)項(xiàng)目單上的美元符號。

出院后一段時(shí)間，亞歷山德拉拿到了最終的賬單，雖然她的保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)了很大的一部分費(fèi)用，但仍有1950美元需要她自己負(fù)擔(dān)。她聯(lián)系醫(yī)院后被告知可以分期付款，每月需要支付的數(shù)額是162.50美元。

她獲知后的第一反應(yīng)是，自己沒法支付其他日常生活開支了，但這個(gè)數(shù)額的確在她的支付范圍內(nèi)，于是她開始減少購買食品雜貨，停用暖氣，并開始減量服用藥物，以延長藥品可以使用的時(shí)間。

但令她完全沒有想到的是，她就醫(yī)的這家屬于Providence大型醫(yī)療系統(tǒng)的非營利醫(yī)院最終退還了她分期支付的款項(xiàng)。這個(gè)契機(jī)正是《紐約時(shí)報(bào)》等媒體發(fā)起的針對非營利性醫(yī)院的調(diào)查項(xiàng)目。只是作為患者，亞歷山德拉擔(dān)心自己被列入這家醫(yī)院的某種“黑名單”，她的就醫(yī)選擇會受到進(jìn)一步的限制。

1 2020年1月，第38 屆摩根大通醫(yī)療健康大會在美國舊金山舉辦期間，醫(yī)改政策與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合并是被關(guān)注熱點(diǎn)。

非營利性集團(tuán)盈利之道

根據(jù)上述調(diào)查，和其他非營利性機(jī)構(gòu)一樣享有優(yōu)惠稅收政策，Providence醫(yī)療集團(tuán)每年大約有10億美元的稅收減免額度。與此同時(shí)，這家醫(yī)療集團(tuán)每年的收入約為270億美元，其CEO在2020年獲得的年薪是1000萬美元。調(diào)查還揭示，該醫(yī)療集團(tuán)持有100億美元的現(xiàn)金，與私募股權(quán)公司和其他大型投資者一起投資于華爾街。

100多年前由一群修女所創(chuàng)辦，Providence醫(yī)療集團(tuán)的使命和宣言是，醫(yī)院應(yīng)該“堅(jiān)定不移地為所有人服務(wù)”，尤其是那些貧窮和脆弱的人。

事實(shí)上，這家醫(yī)院的確較好地救治了類似亞歷山德拉這樣的患者，但并非如政策以及少有公眾知曉的項(xiàng)目約定的是以免費(fèi)為前提。相反，如何以恰當(dāng)?shù)姆绞綇母F困患者身上賺取利潤，他們是講求策略的。

60多歲的女性患者亞歷山德拉面對的那張分期付款單，就是Providence醫(yī)療集團(tuán)聘請知名咨詢公司專門策劃制定的。

“這個(gè)面向有醫(yī)保但經(jīng)濟(jì)貧困的醫(yī)療項(xiàng)目于2018年左右開始實(shí)施。當(dāng)時(shí)該醫(yī)療集團(tuán)與另一家非營利醫(yī)院合并，高管們?yōu)槿绾喂?jié)省開支頗傷腦筋，之后聘請了商業(yè)咨詢公司介入運(yùn)營?！薄都~約時(shí)報(bào)》的調(diào)查記者杰西卡·格林博格（Jessica Greenberg）還介紹，在面對記者質(zhì)疑時(shí)，該集團(tuán)首席財(cái)務(wù)官對調(diào)查結(jié)果表示遺憾，但他介紹在華盛頓州，Providence醫(yī)療集團(tuán)提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)比任何其他醫(yī)院都多。

2 2021年，美國總統(tǒng)拜登曾簽署一系列行政法案，恢復(fù)奧巴馬時(shí)期的政策。

在以該主題的報(bào)道被發(fā)布后不久，該醫(yī)院集團(tuán)表示將退還700多名低收入患者的付款。他們說，這些人本應(yīng)享有免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，只是被錯(cuò)誤地收費(fèi)了。

有的醫(yī)院利用公眾對政策的知曉度低提升營收，有的非營利性醫(yī)院則鉆空子謀求規(guī)模擴(kuò)張。

Bon Secours醫(yī)療集團(tuán)就從收購弗吉尼亞州一家為黑人社區(qū)服務(wù)的小型醫(yī)院中賺取了數(shù)億美元。這源于美國延續(xù)了數(shù)十年的名為340B的藥品折扣計(jì)劃，該項(xiàng)目允許為低收入患者提供服務(wù)的醫(yī)院以大幅折扣購買處方藥，然后向保險(xiǎn)公司收取相同藥品的全額費(fèi)用，并將差額用于運(yùn)營補(bǔ)貼。

但Bon Secours所做的卻是，他們開始在較富裕的社區(qū)建診所，那里的患者都有商業(yè)保險(xiǎn)。盡管這些新地點(diǎn)遠(yuǎn)離里士滿社區(qū)，且不為貧困患者提供服務(wù)，但仍允許他們享受相同的藥品折扣。更為惡劣的是，原本里士滿這家擁有癌癥、心臟病和肺病專家，有一定實(shí)力的社區(qū)醫(yī)院逐漸被空殼化，“醫(yī)院ICU在2017年被徹底關(guān)閉后，這里的?？漆t(yī)生幾乎都離開了?！?/p>

對此，Bon Secours集團(tuán)的解釋卻是，如果該社區(qū)的患者有需要，他們可以隨時(shí)前往Bon Secours系統(tǒng)的其他醫(yī)院。但問題是，那些醫(yī)院離里士滿社區(qū)很遠(yuǎn)，很多社區(qū)居民并沒有私家車。

呼吁加強(qiáng)監(jiān)管政策

“我們發(fā)現(xiàn)大部分問題出在國稅局。美國國稅局并沒有對這些醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)，醫(yī)院為證明其免稅的合理性而必須遵守的規(guī)則本身也相當(dāng)模糊。”《紐約時(shí)報(bào)》報(bào)道表示，美國國稅局現(xiàn)在允許醫(yī)院提供一系列福利，以證明他們的稅收減免是合理的，一些醫(yī)院于是利用這一新的回旋余地，將諸如員工工資這樣的支出計(jì)入了國稅局的要求項(xiàng)目，或者是在郊區(qū)建造一個(gè)光鮮亮麗的手術(shù)中心，“類似于給這個(gè)社區(qū)創(chuàng)造福利，但很多住在偏遠(yuǎn)社區(qū)的居民其實(shí)相當(dāng)富有，這同樣是基于將稅收減免所得投入社區(qū)福利的模糊化，甚至是將其扭曲后的盈利之道?！?/p>

Cicero的文章介紹，美國一些地方法院已經(jīng)對非營利性醫(yī)院的違規(guī)行為進(jìn)行了懲罰，并裁決他們對業(yè)務(wù)所得正常納稅，少數(shù)幾個(gè)州則對慈善醫(yī)療項(xiàng)目的開展進(jìn)行了審計(jì)，提升了項(xiàng)目的透明度。但文章表示，這樣的情況并不普遍，也未能構(gòu)成全國性的常態(tài)，讓非營利性的醫(yī)院在社區(qū)居民健康和醫(yī)療救治中發(fā)揮作用，政府部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管，對慈善醫(yī)療項(xiàng)目發(fā)布清晰的指南，定期審計(jì)并發(fā)布報(bào)告。

為較為貧困和脆弱的人群服務(wù)，疫情之中，美國的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了較多的關(guān)注與支持。根據(jù)2021年夏秋之際《華爾街日報(bào)》等媒體的報(bào)道，美國多家慈善機(jī)構(gòu)開始為非營利性醫(yī)院累積的醫(yī)療債務(wù)買單，其中包括一家致力于消除未付醫(yī)療賬單的全國慈善機(jī)構(gòu)承諾支付田納西州和弗吉尼亞州一家著名醫(yī)院系統(tǒng)累積的2.78億美元醫(yī)療債務(wù)，償還之前由該醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的約8.2萬人的醫(yī)療賬單，但這些賬單被界定為非政府相關(guān)的支付項(xiàng)目，不涉及本屬于美國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。

當(dāng)然，美國持續(xù)高攀的醫(yī)療服務(wù)成本，包括人力資源、藥品等對非營利性醫(yī)院的運(yùn)營同樣構(gòu)成較大的挑戰(zhàn)。在美國備受業(yè)界關(guān)注，2023年1月中旬召開的第41屆摩根大通醫(yī)療保健行業(yè)會議上，“控制成本和確保更好的成效，在不同的小組被無休止地予以討論”，從2012年開始，連續(xù)12年報(bào)道該會議的Medcity新聞網(wǎng)站記者Arundhati Parmar介紹，初級保健、全科診療在今年的會議上被賦予了前所未有的關(guān)注度，“在以較低成本、高效地提供初級診療的同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生更應(yīng)該承擔(dān)起召集人、連接者的角色，專注于處理復(fù)雜問題，這可能是未來的趨勢。”