多準(zhǔn)則決策分析在藥品管理領(lǐng)域中的應(yīng)用研究進(jìn)展

潘歡妍，蔡俊，王倩，盛夢迪，李俐*（1. 中國藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院，南京 210009；2. 中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008）

隨著醫(yī)藥行業(yè)的不斷發(fā)展，新興衛(wèi)生技術(shù)不斷涌現(xiàn)，決策者往往需要從多維度評估和衡量衛(wèi)生技術(shù)的價值[1]，在不同的價值組合中進(jìn)行權(quán)衡取舍，從而做出最優(yōu)選擇。而醫(yī)藥衛(wèi)生決策中涉及的許多問題往往都受到不同利益相關(guān)者價值取向的影響，具有不確定性，單純靠經(jīng)驗法則進(jìn)行決策，結(jié)果多由于過程中存在的主觀性和不透明性而不盡如人意。多準(zhǔn)則決策分析（MCDA）是一種能夠幫助決策者系統(tǒng)地考慮各種影響因素，指導(dǎo)決策者和相關(guān)利益主體之間進(jìn)行商議和溝通，并產(chǎn)生最終決策的輔助工具[2]。由于MCDA方法和應(yīng)用的多樣性及靈活性，現(xiàn)已經(jīng)被應(yīng)用于各行業(yè)的決策過程中，但其在我國藥品管理領(lǐng)域的應(yīng)用價值未得到充分認(rèn)識。本文以“多準(zhǔn)則決策分析”“衛(wèi)生技術(shù)評估”“效益風(fēng)險評估”“藥品遴選”“MCDA”“multiple criteria decision”“HTA”“BRA”“benefit risk assessment”“risk benefit assessment”等為關(guān)鍵詞在“中國知網(wǎng)”“維普網(wǎng)”和“PubMed”中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并學(xué)習(xí)，介紹MCDA的基本理論及其在藥品管理領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀并提出發(fā)展建議，以促進(jìn)MCDA在我國藥品管理領(lǐng)域中的應(yīng)用。

1 MCDA的基本理論

1.1 MCDA的概念

Howardr和Ralphk在1976年首次引入了MCDA這一概念，并將其描述為決策理論的延伸，涵蓋了具有多個屬性和目標(biāo)的任何決策[3]。從實踐角度來看MCDA就是當(dāng)決策者在面對需要考慮多因素、多標(biāo)準(zhǔn)、多利益相關(guān)者的復(fù)雜問題時，制訂多個準(zhǔn)則并設(shè)置相對權(quán)重，通過評分系統(tǒng)將價值量化從而進(jìn)行決策的一種工具。

1.2 MCDA實施的基本步驟

一個公平和明確的決策過程應(yīng)該滿足兩個要求：支持需要考慮多個因素的復(fù)雜審議過程和有助于決策結(jié)果的合法性。而MCDA可通過建模，設(shè)置價值矩陣，將不同層級的利益相關(guān)者都納入決策過程中來滿足這兩個功能。為防止MCDA在醫(yī)療保健領(lǐng)域被濫用，誤導(dǎo)決策者，2014年，國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和產(chǎn)出研究協(xié)會（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research，ISPOR）成立工作組，研究并制訂MCDA模型在衛(wèi)生決策中的實施步驟。2016年，ISPOR工作組提出了一個包含8個步驟的框架[4-5]，這一框架是目前最為全面的 MCDA評價實施框架（見表1）。決策者首先要分析決策問題，識別考量影響決策的所有因素，制訂一個系統(tǒng)化的評價標(biāo)準(zhǔn)體系，并為每個評價標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置權(quán)重，通過正式的流程來評估備選方案和確定優(yōu)先順序，決策者和利益相關(guān)者合作，為決策過程提供支持。

表1 MCDA模型在衛(wèi)生決策中的實施步驟描述Tab 1 Implementation of multi-criteria decision analysis model in health decision making

2 MCDA在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1 衛(wèi)生技術(shù)評估（health technology assessment，HTA）

HTA是指運用循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法對某項衛(wèi)生技術(shù)進(jìn)行綜合評價[7]。傳統(tǒng)的HTA提供的證據(jù)通常是分散的、非系統(tǒng)的，而MCDA可以系統(tǒng)地考慮多個標(biāo)準(zhǔn)，將其與HTA結(jié)合可以有效建立證據(jù)和決策間的聯(lián)系，加強(qiáng)利益相關(guān)者之間的交流與協(xié)作，使決策者同時考慮多重因素。有研究建立了HTA和MCDA聯(lián)合的決策方法學(xué)框架（The Evidence and Value：Impact On Decision Making，EVIDEM），EVIDEM是一個開源的、可共享的決策框架，該框架建立了一套非常全面的標(biāo)準(zhǔn)體系，以促進(jìn)對決策的所有方面進(jìn)行系統(tǒng)和明確的審議，可用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的決策分析[8]。近幾年，MCDA在國內(nèi)外的HTA領(lǐng)域都有廣泛應(yīng)用[9-10]。印度尼西亞開展了一項MCDA為西爪哇省的艾滋病毒/艾滋病五年戰(zhàn)略計劃提供評估信息，并被收錄于戰(zhàn)略文件中[11]。中國兒童中心借鑒英國國家衛(wèi)生及醫(yī)療優(yōu)化研究院（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）HTA的經(jīng)驗，提出HTA聯(lián)合MCDA建立兒童用藥臨床評價體系的方法學(xué)框架，并以哮喘控制類用藥評價為例初步驗證其可行性[12]。廖星等[13]也嘗試使用EVIDEM證據(jù)決策框架構(gòu)建中成藥臨床評估方法學(xué)體系，創(chuàng)新了我國中成藥評價方法。

MCDA具有很大的潛力支持和改進(jìn)HTA，但是目前在HTA中應(yīng)用MCDA仍屬于探索性研究，HTA部門還需要制訂明確的方法學(xué)和實用準(zhǔn)則來協(xié)助研究者進(jìn)行實踐，例如，如何選擇最合適的MCDA類型？如何在權(quán)力關(guān)系不平衡的情況下兼顧各方的利益？如何保證價值衡量模型和決策規(guī)則的合理性與合法性？

2.2 藥品遴選

藥品遴選是醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂處方集，是保障臨床用藥需求的基礎(chǔ)，也是藥事管理中的重點與難點。其本質(zhì)就是一個優(yōu)先確定的過程，即在多個備選方案中根據(jù)既定的遴選條件，選擇最符合要求的方案。而MCDA可以提供一個兼具科學(xué)性和操作性的遴選框架，將藥物遴選的原則轉(zhuǎn)化為具體的量化指標(biāo)，并按指標(biāo)的重要性賦予一定的比重，指導(dǎo)開展遴選工作，MCDA讓醫(yī)藥人員、專家學(xué)者、患者都參與到藥品遴選過程中，幫助決策者在決策過程中考慮到多個準(zhǔn)則，滿足公開透明、多維判斷、多方參與以及循證決策的遴選要求。Badia等[14]開發(fā)了一個反思性MCDA框架，通過在腫瘤藥物的遴選過程中納入患者的觀點，加強(qiáng)患者與醫(yī)療保健系統(tǒng)的聯(lián)系。Gilabert等[15]利用EVIDEM建立孤兒藥的遴選循證決策框架，在適應(yīng)加泰羅尼亞本土情況的同時又能完善現(xiàn)有的評估方法，幫助決策者解決面臨的倫理困境。胡善聯(lián)等[16]運用MCDA研究孤兒藥的遴選條件，得出造成孤兒藥價格高的主要原因，并對標(biāo)波蘭、希臘和匈牙利等國的遴選標(biāo)準(zhǔn)，提出我國醫(yī)保管理者對患者的偏好重視程度有待提高這一問題。李正翔等[17]基于德爾菲法構(gòu)建《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品遴選指南》研究問題及藥品遴選指標(biāo)體系，為日后指南的制訂提供基礎(chǔ)依據(jù)。邱英鵬等[18]運用MCDA方法提出了兒童藥品遴選的路徑和方法，通過探索和試點驗證顯示該方案具有較好的可行性，可為后續(xù)國家出臺藥品遴選技術(shù)指南提供參考。MCDA為藥品遴選決策提供了一個規(guī)范化和科學(xué)化的過程，并且已經(jīng)有了初步探索和經(jīng)驗。我國目前仍缺乏可用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選藥品的指南性文件，MCDA的應(yīng)用可為將來指南的制訂提供一定的方法學(xué)基礎(chǔ)和依據(jù)。但在實際應(yīng)用中，要注意不同藥品類型（孤兒藥、專利藥和兒童藥等）具有不同價值偏向，應(yīng)該設(shè)置相應(yīng)的績效矩陣，靈活應(yīng)用，避免機(jī)械化操作。

2.3 藥物效益風(fēng)險評價（benefit and risk assessment，BRA）

BRA是衛(wèi)生保健專業(yè)人員的日常工作，貫穿于藥品的全生命周期管理[19]。傳統(tǒng)的效益風(fēng)險評價可以從定量和定性兩個方面進(jìn)行，但僅定性評價容易受主觀影響、透明性差，一些以定性評價為基礎(chǔ)的定量評估數(shù)值模型已被開發(fā)出來[20]，MCDA就是其中之一。歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）下屬人用藥品委員會經(jīng)評估認(rèn)為，在現(xiàn)有的各種藥品獲益風(fēng)險評價方法中，MCDA評價的實用性高，具備推廣潛力[21]。Marcelon等[22]使用MCDA量化男性的四價人乳頭瘤病毒重組疫苗的效益風(fēng)險平衡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疫苗對預(yù)防肛門癌和生殖器疣同樣具有有益效果，拓展了疫苗的適應(yīng)證。FDA在最近一項關(guān)于替格瑞洛的決策中，首次應(yīng)用MCDA作為決策模型進(jìn)行效益與風(fēng)險分析，分析結(jié)果顯示替格瑞洛可用于心血管事件高危患者的一級預(yù)防，隨后獲批[23]。盧穎等[24]以雙黃連注射劑治療急性上呼吸道感染為例，建立了基于MCDA模型的中藥注射劑效益風(fēng)險評價體系，為比較多種中藥注射劑治療某一疾病的綜合價值提供參考。王琳等[25]通過建立不同劑量沃替西汀治療重度抑郁癥的效益和風(fēng)險的MCDA模型，得出最佳劑量為20 mg·d-1，為臨床上藥品劑量選擇提供一種新的決策思路。對于單一療效標(biāo)準(zhǔn)和單一風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，效益/風(fēng)險被認(rèn)為是BRA衡量的標(biāo)準(zhǔn)，但是藥物的BRA通常包括多種風(fēng)險和效益標(biāo)準(zhǔn)，并且在時間的推移中，風(fēng)險和效益之間的平衡也會隨之產(chǎn)生變化，這種情況下，建立基于MCDA理論的BRA模型可成為BRA的新思路，為涉及價值權(quán)衡的復(fù)雜決策問題提供了一個系統(tǒng)化、可復(fù)制、可反復(fù)調(diào)整的分析框架。尤其對于效益/風(fēng)險決策來說，納入患者對效益和不利影響的觀點同樣重要，顯然MCDA可以很好地解決這一問題，并且具有顯著優(yōu)勢。

2.4 其他

近年來MCDA被越來越多地應(yīng)用到藥品臨床綜合評價，例如北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合中國罕見病聯(lián)盟，組織制訂的《多準(zhǔn)則決策分析應(yīng)用于罕見病藥品臨床綜合評價的專家共識（2022）》[26]，就是應(yīng)用MCDA為評價體系建設(shè)提供規(guī)范性方法學(xué)指導(dǎo)。在2021年發(fā)布的《兒童藥品臨床綜合評價指南》的制訂過程中也強(qiáng)調(diào)了以MCDA為基本框架是進(jìn)行綜合評價的基本原則和方法[27]。此外，MCDA工具還被應(yīng)用于支持藥品采購、定價和醫(yī)保報銷決策[28-31]，評價藥物治療方案[32]等，逐漸成為醫(yī)療保健領(lǐng)域的重要決策工具。

3 討論與總結(jié)

MCDA在我國藥品管理領(lǐng)域的應(yīng)用仍屬于初步探索，還未完全被推廣應(yīng)用，缺乏指導(dǎo)性的參考資料和指南，仍需進(jìn)一步的研究和實踐，驗證MCDA在我國藥品管理決策領(lǐng)域的價值。目前，將MCDA應(yīng)用于藥品管理領(lǐng)域仍有一些問題值得注意：為了使MCDA得出的決策結(jié)果更加公正客觀，設(shè)計MCDA的人員、決策者以及利益相關(guān)者必須熟悉決策問題和決策流程，參與到方法設(shè)計過程中；利益相關(guān)者的類型和數(shù)量也可能會影響決策結(jié)果，在方案設(shè)計時要注意將每一位利益相關(guān)者的利益最小化；MCDA中使用的一些標(biāo)準(zhǔn)，非專業(yè)人員可能很難理解，需要提前進(jìn)行解釋，決策設(shè)計的許多標(biāo)準(zhǔn)可能無法打分，需要進(jìn)行專家審議來決定；權(quán)重的設(shè)置是一項專業(yè)活動，容易產(chǎn)生偏差，需要一定的技術(shù)水平，決策者需要做好充分的準(zhǔn)備工作以提供準(zhǔn)確的權(quán)重來描述不同標(biāo)準(zhǔn)的相對重要性；還要強(qiáng)化MCDA過程中的問責(zé)制度，避免個人主觀影響和權(quán)力壓制。

MCDA作為一個決策工具，可作為將不同觀點納入決策過程的平臺，通過共享決策提高決策的透明度和決策者的責(zé)任感。需要強(qiáng)調(diào)的是，MCDA并不能夠取代價值判斷，它只是通過系統(tǒng)化的組織信息來幫助決策者更好地分析評價，以支持他們的決策過程。藥品價值評估框架的構(gòu)建作為藥物政策研究的一個新興領(lǐng)域得到了廣泛的關(guān)注，借助MCDA建立一個基于證據(jù)的價值評估框架，進(jìn)行規(guī)范、透明、科學(xué)的藥品價值評估，可為新藥的審批、臨床用藥指南制訂、藥品定價、醫(yī)保補(bǔ)償甚至患者的臨床用藥的選擇提供方法學(xué)支撐，值得進(jìn)一步研究和驗證。