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    杜斌:如何應(yīng)對(duì)下一次公衛(wèi)危機(jī)?

    2023-03-31 20:57:08彭丹妮李金津
    中國(guó)新聞周刊 2023年10期
    關(guān)鍵詞:床位數(shù)床位專科

    彭丹妮 李金津

    2022年12月31日,四川遂寧市中心醫(yī)院,重癥醫(yī)學(xué)科ICU醫(yī)務(wù)人員在救治新冠病毒感染危重病患者。圖/中新

    1982年,中國(guó)第一張為外科手術(shù)而設(shè)的重癥監(jiān)護(hù)病床在北京協(xié)和醫(yī)院建成。1994年,杜斌在中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系完成了八年制培養(yǎng),并取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。畢業(yè)后,杜斌一直在北京協(xié)和醫(yī)院從事重癥醫(yī)學(xué)工作,并著手創(chuàng)建了醫(yī)院內(nèi)科ICU。

    在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,杜斌被稱為國(guó)內(nèi)的“重癥八仙”之一,幾乎參與了國(guó)內(nèi)所有重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治。2020年1月18日,作為國(guó)家衛(wèi)健委派出的醫(yī)療救治專家組成員,杜斌第一時(shí)間進(jìn)駐新冠疫情的風(fēng)暴眼——武漢。

    今年全國(guó)“兩會(huì)”期間,全國(guó)政協(xié)委員、北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)杜斌接受了《中國(guó)新聞周刊》的專訪。杜斌說(shuō),他不是公共衛(wèi)生學(xué)方面的專家,他的專長(zhǎng)是危重病人的救治,但是從2003年的SARS,到如今親歷新冠大流行,他也開始思考,中國(guó)應(yīng)該如何更好應(yīng)對(duì)下一次可能的公共衛(wèi)生危機(jī)。

    一些專家呼吁,新冠疫情暴露了中國(guó)重癥醫(yī)療資源的不足,疫情后應(yīng)該加大投入,但杜斌并不這么認(rèn)為。在醫(yī)療資源整體有限的情況下,他強(qiáng)調(diào),應(yīng)通盤考慮,更好應(yīng)對(duì)下一次公衛(wèi)危機(jī)的關(guān)鍵,不在于激進(jìn)擴(kuò)建設(shè)施,而是如何培養(yǎng)人才,縮小醫(yī)院間診療水平的差距,在緊急狀態(tài)下做好擴(kuò)容。

    北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)杜斌。圖/受訪者提供

    2020年,我最先去了武漢,在武漢市金銀潭醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院指導(dǎo)危重病人救治,而后又去了哈爾濱、烏魯木齊、青島、滿洲里、石家莊、通化等城市,2022年上半年參與了上海奧密克戎疫情的救治。

    醫(yī)療資源天然不平衡,在全球都是如此。我沒有去過(guò)特別基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),但是,就我看到的縣級(jí)醫(yī)院,尤其是東南各省市的縣級(jí)醫(yī)院而言,重癥醫(yī)學(xué)科的床位數(shù)量和醫(yī)療設(shè)備的地區(qū)差異不太明顯。

    我感受最深的還是醫(yī)療救治水平的差別的確非常大。這種差距,倒不是說(shuō)不會(huì)一個(gè)具體的操作比如氣管插管,而是掌握的知識(shí)和治療理念的水平有高低。

    不過(guò),我也能理解,這是很現(xiàn)實(shí)的情況。如果基層的醫(yī)生能力比較強(qiáng)、得到了好的培訓(xùn),他就有很大的可能離開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),比如通過(guò)報(bào)考研究生的方式。近年來(lái),國(guó)家衛(wèi)健委一直在推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,也在思考用什么樣的機(jī)制,能夠減少區(qū)域間、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間在醫(yī)療水平上的差距,但這需要一個(gè)過(guò)程。

    中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)人員數(shù)量確實(shí)是不夠的,這與疫情來(lái)不來(lái)沒有關(guān)系。重癥監(jiān)護(hù)室,是一個(gè)醫(yī)療和護(hù)理強(qiáng)度要求都很高的科室,因此所配備的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量也比較多。

    以英國(guó)為例,一張ICU床位至少要配置7名護(hù)理人員,但在國(guó)內(nèi),即便我們要求一張ICU床位配置2.5~3名護(hù)士,絕大多數(shù)醫(yī)院依然很難達(dá)標(biāo)。尤其是出現(xiàn)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件,需要在ICU救治的時(shí)候,人員短缺問(wèn)題就暴露得更為突出。

    在政策上,原來(lái)制約我們發(fā)展的瓶頸是沒有重癥醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)培制度,不過(guò),2020年跟國(guó)家衛(wèi)健委反映后,已得到解決。當(dāng)然,我們會(huì)面臨一些問(wèn)題,我們應(yīng)去想想怎么吸引年輕醫(yī)生加入到重癥學(xué)科中來(lái),怎樣培養(yǎng)出合格的醫(yī)生和護(hù)士。

    在發(fā)達(dá)國(guó)家,比如德國(guó),社區(qū)診所、小規(guī)模的醫(yī)院和大醫(yī)院之間,醫(yī)生的水平固然有差別,但都在一定水準(zhǔn)之上。我覺得不同國(guó)家間的差距是從醫(yī)學(xué)教育開始的。我們的醫(yī)學(xué)院教學(xué)水平差別很大,而且教師們面臨著很大的申請(qǐng)各種科研基金(如國(guó)家自然基金項(xiàng)目)、開展科研項(xiàng)目的壓力,難以全心全意教授學(xué)生。

    我覺得會(huì)。我有時(shí)候愿意說(shuō)一些“風(fēng)涼話”或者是抱怨的話?,F(xiàn)在任何一家醫(yī)院,都要求醫(yī)生又會(huì)看病、又會(huì)寫文章、又會(huì)得獎(jiǎng)、又會(huì)教書、又會(huì)申請(qǐng)基金和課題,如果什么都會(huì),為什么還在這個(gè)醫(yī)院待著?

    在當(dāng)下評(píng)價(jià)體系當(dāng)中,不同醫(yī)生、不同專科之間的診療水平很難衡量,因此最容易被量化的指標(biāo)就成了評(píng)價(jià)的“尺子”,這包括論文、基金課題數(shù)量、獎(jiǎng)項(xiàng)等。但是,我們的體系需要允許醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)道路上差異化發(fā)展,從事科學(xué)研究要基于興趣。真正能夠引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展、做出創(chuàng)新發(fā)現(xiàn)的人是很少的。

    如果一個(gè)醫(yī)生醉心于教學(xué),能夠培養(yǎng)出很好的醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生,哪怕不從事科學(xué)研究,他也是一名合格的醫(yī)生。正是因?yàn)椴捎猛话殉咦雍饬?,才有這么多醫(yī)生會(huì)花錢買論文,導(dǎo)致這些年國(guó)內(nèi)被撤稿的醫(yī)學(xué)論文很多,在科研誠(chéng)信上出了問(wèn)題。

    這是現(xiàn)實(shí),但我不認(rèn)為是對(duì)的。我覺得這一輪擴(kuò)張之后,可能會(huì)不可避免地帶來(lái)資源浪費(fèi)。我知道有好多醫(yī)院的呼吸機(jī)已經(jīng)閑置了。

    很多傳染病專科醫(yī)院平時(shí)很難生存。在東部某個(gè)省份,平時(shí),政府要求全市的艾滋病病人都要轉(zhuǎn)到市傳染病專科醫(yī)院,不然該醫(yī)院就沒有病人。但當(dāng)疫情來(lái)臨時(shí),醫(yī)院卻應(yīng)對(duì)不過(guò)來(lái),“平時(shí)”和“戰(zhàn)時(shí)”狀態(tài)差別很大。另外一種解決方式,就是在綜合醫(yī)院中建設(shè)和加強(qiáng)感染科,感染科平時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)壓力更小,而且醫(yī)院處理常見病、多發(fā)病的優(yōu)勢(shì)也是顯而易見的。當(dāng)然,有關(guān)如何建設(shè)傳染病救治體系,在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界和管理界一直存在爭(zhēng)議。

    幾年疫情中,也有一些地方要求擴(kuò)建ICU床位數(shù)。在我看來(lái),ICU床位數(shù)應(yīng)該占到醫(yī)院總床位數(shù)的8%還是10%,這一要求應(yīng)基于科學(xué)測(cè)算,而不是“拍腦袋”的結(jié)果。現(xiàn)在大醫(yī)院的ICU床位數(shù)占比不足5%,如果要擴(kuò)容到10%,首先面臨的障礙是沒有這么多醫(yī)護(hù)人員,提供高質(zhì)量的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。而且,如果沒有足夠的重癥病人的話,可能還會(huì)導(dǎo)致資源閑置,或者收治一些本來(lái)不需要住ICU的病人。

    當(dāng)然,在突發(fā)公衛(wèi)事件和災(zāi)難性事故中,需要有效對(duì)床位數(shù)、救治設(shè)施、空間等進(jìn)行擴(kuò)容,并且建立一個(gè)應(yīng)急預(yù)案機(jī)制,讓擴(kuò)容后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn),能夠保證醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量,就可以了。

    中國(guó)醫(yī)療資源整體上配置是比較少的,這是很多??泼媾R的問(wèn)題。比如,國(guó)外800~1000張床的醫(yī)院,員工可以上萬(wàn);而我們現(xiàn)在5000張床的醫(yī)院,有些員工也只有5000名。但我們也要看到,即便在醫(yī)療資源充沛的國(guó)家,比如美國(guó),真到面對(duì)大流行的時(shí)候,醫(yī)院依然受到了很大的沖擊,出現(xiàn)醫(yī)療擠兌的情況。

    我們不可能在平時(shí)就準(zhǔn)備好足夠的人力和資源,然后自信地說(shuō),無(wú)論什么樣的疫情或者災(zāi)難事件發(fā)生,我們都足以應(yīng)對(duì),這是不現(xiàn)實(shí)的。

    如果平時(shí)沒有足夠的醫(yī)療工作量,醫(yī)護(hù)人員無(wú)法持續(xù)提高知識(shí)和技能的話,他們的能力慢慢就會(huì)下降,所以我覺得盲目增加人力,不是好的做法。

    應(yīng)急狀態(tài)下,床位擴(kuò)容后,如何相應(yīng)地補(bǔ)足重癥醫(yī)護(hù)人員人手不足的問(wèn)題,各家醫(yī)院都有各自的做法。一種較為主要的經(jīng)驗(yàn)是,讓重癥專科的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任小組長(zhǎng),帶領(lǐng)其他??频尼t(yī)生,后者可以分擔(dān)一些醫(yī)療工作,比如說(shuō),麻醉科醫(yī)生通常很擅長(zhǎng)氣管插管。

    我覺得把普通病房轉(zhuǎn)化成ICU并不太難。只要有床位,有壓縮空氣和氧氣,在床位旁邊放一個(gè)監(jiān)護(hù)儀、放個(gè)呼吸機(jī),普通病床分分鐘就變成一個(gè)簡(jiǎn)易的ICU床位,在大多數(shù)情況下并不需要更復(fù)雜的東西。

    難處仍然在于重癥醫(yī)務(wù)人員的匱乏,在于怎樣去管理病床、如何劃定收治的標(biāo)準(zhǔn)、如何保證擴(kuò)張之后的ICU護(hù)理安全。

    北京協(xié)和醫(yī)院應(yīng)對(duì)得還可以。我們把病人分成幾類,單純用氧療的或者用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的可以在普通病房;能收治到呼吸ICU、內(nèi)科ICU和綜合ICU的病人,基本上全部都是需要上氣管插管或者用ECMO的危重病人,主要還是要靠科學(xué)的預(yù)案去支撐,根據(jù)醫(yī)院情況去協(xié)調(diào)資源。

    如果從絕對(duì)床位數(shù)來(lái)說(shuō),中國(guó)的ICU病床是少的。國(guó)家衛(wèi)健委有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)去年年底說(shuō),全國(guó)ICU床位總數(shù)已達(dá)13.81萬(wàn)張,接近10張/10萬(wàn)人的水平,其中很多ICU床位數(shù)是臨時(shí)增加的,并非長(zhǎng)久設(shè)置。

    根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2016年的普查,中國(guó)每10萬(wàn)人擁有的ICU床位數(shù)平均為3.19張,不過(guò)這一調(diào)查沒有將??艻CU算進(jìn)來(lái),綜合ICU與專科ICU床位數(shù)大致持平,實(shí)際應(yīng)該是再翻一倍??梢宰鰝€(gè)對(duì)比,美國(guó)的重癥床位在全球是數(shù)一數(shù)二的,每10萬(wàn)人大概有34張ICU床位,其次是德國(guó),大概每10萬(wàn)人有29張ICU病床。

    不過(guò),在我看來(lái),隨著老齡化程度加深,很難簡(jiǎn)單得出結(jié)論,認(rèn)為重癥醫(yī)療資源的需求就會(huì)越來(lái)越多、供給就會(huì)越來(lái)越不足。

    英國(guó)每10萬(wàn)人的ICU病床數(shù)量是6.6張,跟中國(guó)差不多。有人比較過(guò)英國(guó)和美國(guó)ICU收治的病人的危重程度,床位數(shù)更少的英國(guó),顯然收治的病人危重程度比美國(guó)更高;美國(guó)ICU床位使用率大約是80%,其中上呼吸機(jī)的病人也就一半左右。

    重癥監(jiān)護(hù)病房占用率是供需間的動(dòng)態(tài)平衡。隨著收治標(biāo)準(zhǔn)變化,ICU資源供給是有彈性的。如果ICU病床數(shù)量不足,一些較輕的病人不再收治進(jìn)來(lái),依然可以騰出一定的床位。更何況,ICU里面一直存在著“壓床”的問(wèn)題,也就是一些病人長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)等生命支持設(shè)備維持生命。

    總體來(lái)說(shuō),疫情等重大公共衛(wèi)生事件促進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)的??瓢l(fā)展。包括政府、醫(yī)療衛(wèi)生界、老百姓,對(duì)重癥都有了更多的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可;政府的確對(duì)重癥也有了一些資源的投入,這些都會(huì)促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。

    但是,在短時(shí)間內(nèi),一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)的醫(yī)療資源都是有限的。任何一個(gè)??贫疾豢赡苡泻艽蠓鹊奶嵘蛟黾印R?yàn)橐粋€(gè)??频玫降尼t(yī)療資源顯著增多,就意味著其他??频馁Y源顯著減少。因此,在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療資源沒有顯著增加的情況下,如何謀劃重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展,其實(shí)是擺在重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員面前的實(shí)際難題。

    我們知道疫苗很重要,藥物也很重要。但是,下次我們能不能有很好的預(yù)測(cè)模型?

    比如說(shuō)一波流行沖擊來(lái)臨時(shí),病人數(shù)量有多少、持續(xù)多久,重癥病人有多少、會(huì)在何時(shí)出現(xiàn),需要多少物資準(zhǔn)備和人員配備,這對(duì)于重癥醫(yī)生來(lái)說(shuō),是至關(guān)重要的。最艱難的時(shí)間是一天,還是將持續(xù)一個(gè)月,差別很大。合理的預(yù)期能夠讓我們更加科學(xué)、有序地進(jìn)行醫(yī)療資源的調(diào)配和應(yīng)對(duì)。

    另外,我覺得還有一點(diǎn)是,要認(rèn)識(shí)到我們不是只看大流行這一種病。當(dāng)某種疫情來(lái)臨時(shí),把多少資源放在當(dāng)下流行的疾病上,多少資源放在其他疾病上,我們要做好統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)。2020年初,疫情早期的時(shí)候,腫瘤病人、血液透析等病人的醫(yī)療需求在很大程度上被忽視了,而且,其他地方后來(lái)或多或少也有這樣的問(wèn)題。

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