強化二類精神藥品在醫(yī)院內(nèi)全過程管理

陳東欣

作者單位： 213000 江蘇省常州市德安醫(yī)院

目前藥物濫用已是嚴重的全球化問題，對人類的生存發(fā)展造成重大威脅，反復大量使用有依賴性的藥物，會給個人和社會帶來嚴重的后果。精神藥品是一類直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生興奮或抑制作用，連續(xù)使用能使人產(chǎn)生依賴性的藥品。精神藥品的作用具有兩面性，一方面精神藥品具有很強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在臨床治療上是不可缺少的有效藥品；另一方面精神藥品若被不規(guī)范大量連續(xù)使用又容易產(chǎn)生依賴性，如果流入非法渠道就會成為毒品，給社會帶來十分嚴重的危害[1]。根據(jù)藥品產(chǎn)生依賴性的嚴重程度和對人體健康造成的危害程度，精神藥品又被分為第一類精神藥品和第二類精神藥品[2]。當今社會信息更新、生活節(jié)奏越來越快，忙碌的生活和工作學習給人們帶來的精神壓力越來越大，焦慮、抑郁和失眠患者也隨之日益增多，導致使用二類精神藥品的各類患者也在逐年增加。因此，強化二類精神藥品在醫(yī)院內(nèi)的全過程管理，切實保障二類精神藥品在醫(yī)院內(nèi)的合理、安全使用極為重要[3]。

筆者醫(yī)院是一家三級甲等精神專科醫(yī)院，以精神心理、康復醫(yī)學為兩大支柱學科，同時發(fā)展老年醫(yī)學、司法鑒定等特色?？?。由于醫(yī)院收治患者的疾病特點，二類精神藥品成為重要的治療藥物，廣泛應用于患者鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗抑郁、抗驚厥及鎮(zhèn)痛等治療。醫(yī)院目前使用的二類精神藥品有18個品規(guī)，且以鎮(zhèn)靜催眠藥為主，存在使用品種多、用量大、頻率高的特點。合理規(guī)范使用可幫助患者獲得有效的治療效果，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。但濫用鎮(zhèn)靜催眠藥也會對患者造成多種危害，如可能增加患精神類疾病的風險、罹患各種癌癥的風險、術前使用增加術后不良事件等[4]。二類精神藥品是按照特殊藥品管理要求進行管理，但相對于第一類精神藥品的嚴格管理要求，二類精神藥品的管理較寬松，且二類精神藥品在臨床使用頻繁、使用量大、使用環(huán)節(jié)風險點更多，容易在管理上出現(xiàn)漏洞[5]。為進一步加強院內(nèi)二類精神藥品使用各環(huán)節(jié)的有效管理，保障臨床安全使用、合理使用二類精神藥品，防止藥品流弊事件的發(fā)生，醫(yī)院從二類精神藥品的采購驗收、儲存保管、開具使用等管理流程中梳理發(fā)現(xiàn)可能存在的漏洞，不斷探索管理模式，從多方面入手采取各項管理措施，持續(xù)強化對二類精神藥品在醫(yī)院內(nèi)全過程管理。

1 二類精神藥品管理各環(huán)節(jié)存在的問題

1.1 二類精神藥品的采購流程不夠嚴謹 藥品采購是醫(yī)院藥事管理工作中很重要的一個環(huán)節(jié)，關系到全院藥品的供應保障和醫(yī)療質(zhì)量，對藥品采購工作進行有效監(jiān)管可提升醫(yī)院的管理水平和經(jīng)濟效益、社會效益。2005年醫(yī)療衛(wèi)生機構開始實行的藥品集中招標采購制度，降低藥品虛高價格。隨著藥品采購工作日益規(guī)范，目前院內(nèi)所有藥品的采購均做到在省藥品(耗材)陽光監(jiān)管采購平臺操作，杜絕線下采購藥品。但由于麻醉藥品、精神藥品管理的特殊性，網(wǎng)上采購藥品品種不包括麻醉藥品和精神藥品等特殊藥品，二類精神藥品的采購不需要通過陽光采購平臺采購，而是由藥品采購人員直接向有資質(zhì)的醫(yī)藥公司采購，如未對二類精神藥品的采購實施嚴格有效監(jiān)管，在采購渠道和采購品種、藥品質(zhì)量、數(shù)量和價格等方面的管理將會存在違規(guī)操作的風險。

1.2 二類精神藥品儲存環(huán)節(jié)不夠完善 (1)由于對二類精神藥品的安全儲存保管重視程度不夠，全院無統(tǒng)一的儲存要求，無專人負責，單獨管理。藥庫、藥房的二類精神藥品存放在普通藥品庫的專用柜中，但未加鎖；臨床科室的備用藥中包括二類精神藥品，能做到與普通藥品分開存放，但少數(shù)科室未單獨存放在專用柜，或使用專用柜但未加鎖，存在被盜取流弊的風險；二類精神藥品的儲存區(qū)域無監(jiān)控設施，不能對拿取二類精神藥品的人員、時間等進行有效監(jiān)控。(2)二類精神藥品中易混淆的品種多，管理還不夠規(guī)范。如勞拉西泮片有0.5 mg和1 mg的兩種規(guī)格，氯硝西泮有2 mg×20片/瓶和2 mg×100片/瓶兩種規(guī)格；有的品種藥名相似，如硝西泮片和氯硝西泮片，佐匹克隆片與右佐匹克隆片；有的品種有兩個生產(chǎn)企業(yè)，如佐匹克隆片、艾司唑侖片。由于藥房專柜貨架少，品種多，藥品擺放擁擠，藥品儲存區(qū)域未設置易混淆藥品標識，未對相似藥品進行區(qū)間分隔，調(diào)配處方時藥劑人員極易拿錯藥品，導致發(fā)藥差錯事故。

1.3 二類精神藥品處方開具使用不夠規(guī)范 (1)部分患者為了追求快速治療效果，不遵從醫(yī)囑，擅自增大二類精神藥品劑量，或延長服用二類精神藥品時間，以致頻繁來院開處方獲取藥品。(2)《處方管理辦法》對二類精神藥品使用有明確規(guī)定，嚴格控制開具二類精神藥品的單張?zhí)幏搅浚憾惥袼幤芬话忝繌執(zhí)幏讲坏贸^7 d常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可適當延長，醫(yī)師應當注明理由[6]。(3)因患者病情治療需要，精神科、老年科的住院患者中服用鎮(zhèn)靜催眠類的二類精神藥品的患者較多。

2 醫(yī)院針對二類精神藥品各環(huán)節(jié)管理采取的改進措施

2.1 加強對二類精神藥品的采購流程進行監(jiān)督與管理 藥品采購計劃應以醫(yī)院臨床使用需求為基礎，按需采購，少量多次，提高周轉率，減少二類精神藥品庫存量，藥品到貨驗收時必須兩人簽字。

醫(yī)院在藥品采購過程中，必須有一套合理規(guī)范的管理模式，做到逐級審批、按需采購，才能避免采購管理中的可能存在的缺陷[7]。醫(yī)院修訂原有的特殊藥品采購流程，進一步規(guī)范藥品采購人員的采購行為,保障藥品采購質(zhì)量。采購前由藥品保管人員根據(jù)藥房二類精神藥品使用情況制定采購計劃，經(jīng)藥學科負責人及分管領導審核后，再由藥品采購人員根據(jù)采購計劃在省醫(yī)療機構印鑒卡平臺按需采購，并完整填寫采購記錄。二類精神藥品到貨后，藥庫保管人員和采購人員在第一時間及時進行藥品驗收工作，在驗收藥品時做到逐批驗收，驗到最小包裝單位，在驗收入庫專用賬冊上詳細記錄相關信息，兩名驗收人同時簽字確認，做到每一批次二類精神藥品都可查詢到，以便跟蹤溯源。驗收過程中發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問題或包裝破損、藥品短少等情況，藥品驗收人員應當拒收，做退貨處理并記錄相關情況，同時及時報告藥學科負責人，從源頭上防止問題藥品流入醫(yī)院，保證醫(yī)院二類精神藥品的質(zhì)量安全和患者用藥安全。

信息科在醫(yī)院HIS系統(tǒng)里開發(fā)藥品消耗和庫存查詢報表系統(tǒng)，為二類精神藥品采購提供科學的依據(jù)，使藥品保管人員可以精準合理制定采購計劃。對于一些臨床使用穩(wěn)定、藥品供應充足、配送公司能及時送貨的二類精神藥品采取少量多次的采購方式，從而減少藥品庫存量，縮短藥庫和藥房藥品周轉天數(shù)。通過科學制定二類精神藥品的采購計劃，保持合理庫存，既保障臨床用藥需求，又提高二類精神藥品儲存區(qū)域的使用效率，同時減少滯銷品種數(shù)量，降低藥品在庫儲存養(yǎng)護成本[8]。

醫(yī)院加強對藥學科特殊藥品管理的績效考核，特別是對使用量大的二類精神藥品的采購和使用情況的管理，定期對二類精神藥品的配送企業(yè)資質(zhì)、印鑒卡平臺信息、平臺采購情況、驗收記錄、合理庫存、藥品質(zhì)量、處方開具、合理使用等方面進行全面督查，保證二類精神藥品采購渠道合法，采購數(shù)量合理，采購質(zhì)量合格。

2.2 對二類精神藥品實施三級管理，增加二類精神藥品的安全儲存設施，由專人負責日常管理二類精神藥品 醫(yī)院對藥庫布局進行改造建設，擴大特殊藥品專庫面積，專庫設有防盜和監(jiān)控設施并安裝報警裝置，并與醫(yī)院消控室聯(lián)網(wǎng)；二類精神藥品到貨后，及時驗收入庫完成后放置于特殊藥品專庫進行儲存；全院統(tǒng)一管理要求，藥房和臨床科室增加二類精神藥品專柜并加鎖，存放區(qū)域統(tǒng)一設置醒目標識，同時配備監(jiān)控設施。藥房質(zhì)控小組每月對藥庫、藥房及病區(qū)備用的二類精神藥品儲存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向各科室反饋，“回頭看”檢查整改效果，確保二類精神藥品儲存中的質(zhì)量和安全。

完善落實易混淆藥品管理制度，將二類精神藥品納入易混淆藥品管理體系，制作二類精神藥品易混淆藥品的對比圖片，張貼在醒目處的宣傳欄，促使藥房調(diào)劑工作人員有效、直觀區(qū)分。專柜內(nèi)將易混淆的二類精神藥品分開存放、定位擺放。藥庫在進行易混淆的二類精神藥品出入庫時，應加強核對藥品通用名、商品名、規(guī)格、生產(chǎn)廠家等信息，必要時還應核對藥品批準文號；藥房調(diào)配必須遵循調(diào)配制度，操作過程中應注意藥品貨位上的易混淆藥品警示標志，嚴格執(zhí)行雙人核對與“四查十對”制度，拆零二類精神藥品要雙人仔細核對后再進行操作，完成后隨手歸位，確保調(diào)配準確無誤。

藥房建立二類精神藥品的出入庫專用賬冊，同時完善二類精神藥品使用報表，由信息科根據(jù)要求在醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)藥房管理模塊中增加二類精神藥品專用報表，報表內(nèi)容包含藥品名稱、規(guī)格、單位、批號、生產(chǎn)企業(yè)、領用部門、患者姓名、身份信息、住院號或門診處方號、使用數(shù)量等信息，由專人負責每日打印報表制作臺賬，清點核對二類精神藥品使用量和庫存量，全面掌握二類精神藥品的流向和使用動態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時追蹤，確保賬物相符。

病區(qū)備用藥中包括多種二類精神藥品，病區(qū)內(nèi)由專人負責對二類精神藥品進行嚴格管理，每天檢查并詳細記錄藥品數(shù)量、使用情況，及時領回藥品補足基數(shù)。臨床科室因過期、變質(zhì)或破損而不能使用的二類精神藥品，不能擅自處理，應及時登記報損并送交藥學科；藥學科由藥品保管人員進行交接清點、登記造冊，單獨存放妥善保管，并在衛(wèi)健委相關監(jiān)管部門的監(jiān)督下進行銷毀，防止流失。

信息科對院內(nèi)HIS系統(tǒng)進行升級,增加藥品目錄信息維護欄目內(nèi)容。藥學科、醫(yī)務科對照二類精神藥品說明書、《精神藥品臨床應用指導原則》和《中國成人失眠診斷與治療指南(2017)》等資料，討論決定二類精神藥品的基礎信息里設置處方開具量，限定最大單次劑量、最大日劑量和單方處方總量，醫(yī)師開具藥品不能超過設定用量。同時強化對臨床醫(yī)師相關法規(guī)的培訓考核，督促醫(yī)師掌握二類精神藥品的適應證、用法用量等專業(yè)知識，嚴格用藥指征，根據(jù)患者的心理、疾病狀況，進行個體化評價。治療時首選非藥物行為干預，無效時再用藥物輔助治療，降低藥物依賴性風險；在聯(lián)合使用精神疾病藥物時，需控制好二類精神藥品聯(lián)合應用的時間，避免藥物濫用，確?；颊甙踩?guī)范使用二類精神藥品[10]。

在合理用藥審核系統(tǒng)中對門診和住院患者使用二類精神藥品分別進行控制。門診患者使用二類精神藥品30 d內(nèi)每個藥品最多只能開具1個月量，同類藥理作用的二類精神藥品只能開具1種；如果患者30 d內(nèi)無理由重復開具同一種二類精神藥品，或開具同類藥理作用的二類精神藥品時，系統(tǒng)就會自動彈出警示框，提示醫(yī)師該患者30 d內(nèi)已開具的二類精神藥品的歷史記錄并進行攔截。住院患者因疾病原因需要服用二類精神藥品，需由醫(yī)師逐日開具單日用量處方，藥房將所有二類精神藥品按單劑量發(fā)放到病區(qū)，并由護士監(jiān)督患者服用。

臨床藥師開展對患者合理使用二類精神藥品的宣教工作，讓患者了解二類精神藥品的兩面性，為患者做好用藥交代，提高患者依從性。同時開展對二類精神藥品處方進行專項點評的工作,每月隨機抽取門診100張二類精神藥品處方，依據(jù)《精神藥品臨床應用指導原則》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等法規(guī)性文件和藥品說明書[11]，臨床藥師對處方開具二類精神藥品的合理性、規(guī)范性進行點評,并定期在全院公布處方點評的結果，對使用二類精神藥品不合理、不規(guī)范的醫(yī)師進行通報，處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核指標。藥師在門診處方審核調(diào)配工作中發(fā)現(xiàn)不合理使用二類精神藥品的處方及時干預攔截，并向開方醫(yī)師反饋,要求重新開具處方。二類精神藥品處方開具中存在的問題逐步得到糾正，促進了二類精神藥品處方開具的規(guī)范性。

3 討 論

我國一直非常重視加強對精神藥品的各環(huán)節(jié)管理，特別是對精神藥品在生產(chǎn)和運輸、儲存及銷售、處方開具、臨床使用等各方面均出臺一系列管理法規(guī)，作出明確的規(guī)定。1988年國務院頒布《精神藥品管理辦法》，2005年衛(wèi)生部頒布《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，國務院頒布《麻醉藥品和精神藥品管理條例》,分別在2013年和2016年又對《麻醉藥品和精神藥品管理條例》進行兩次修訂，2007年衛(wèi)生部頒布《精神藥品臨床應用指導原則》。筆者醫(yī)院依據(jù)國家的各項法律法規(guī)，也相繼制定嚴格的管理措施并實施，對二類精神藥品的依法規(guī)范采購、安全儲存保管和合理開具處方等環(huán)節(jié)的管理均取得一定的成效。

二類精神藥品在醫(yī)院全過程的管理中，藥師在采購驗收、安全儲存、審核調(diào)配等工作中均承擔重要責任。藥師除藥學專業(yè)理論，還應主動學習臨床醫(yī)學知識，提高自身業(yè)務水平，加強相關的法律法規(guī)知識的培訓，依法依規(guī)開展各項工作。(1)積極開展對患者合理用藥的宣教工作，督促患者按照藥師和醫(yī)師的指導服藥，警示患者不合理使用二類精神藥品存在的危害，切忌擅自調(diào)整或增加用藥的劑量，改變用藥的時間，提醒患者盡量縮短使用二類精神藥品的時間，避免長期過量使用產(chǎn)生藥品依賴。(2)藥學科定期對全院使用的二類精神藥品的情況進行統(tǒng)計，特別是對門診的用藥患者、臨床診斷、用藥品種、用藥數(shù)量、開藥頻率等情況進行分析，發(fā)現(xiàn)疑似藥物濫用人群或濫用隱患，及時聯(lián)合醫(yī)務科、護理部、保衛(wèi)科開展調(diào)查，上報上級有關監(jiān)管部門，并在院內(nèi)發(fā)布警示通告，將相關人員列入用藥黑名單，為臨床醫(yī)師合理開具二類精神藥品提供有力依據(jù)和支持。(3)藥師要加強對二類精神藥品處方和醫(yī)囑的審核，發(fā)現(xiàn)二類精神藥品處方開具、醫(yī)囑執(zhí)行、藥品管理等方面的問題，應及時與臨床醫(yī)師及護理人員等溝通解決，對于管理制度和操作流程方面問題及時改正更新，為臨床使用和管理二類精神藥品出謀劃策，做臨床合理用藥的協(xié)助者和監(jiān)督者，促進臨床科室更加安全、合理地使用二類精神藥品。

現(xiàn)代醫(yī)院的服務理念是以人為本，全心全意為人民的健康服務，保證患者得到良好的治療，因此為了保障患者能夠安全、合理使用二類精神藥品，有必要在臨床工作中建立患者用藥隨訪指導制度。部分患者因身體原因不能親自去醫(yī)院就診，但因病情需要長期服用二類精神藥品，醫(yī)務人員應根據(jù)病情進展定期對其進行專業(yè)的電話隨訪指導[12-13]，必要時還要上門進行隨訪，檢查患者的用藥療效和不良反應發(fā)生情況，及時給予合理的用藥指導，告知患者及家屬如何監(jiān)測用藥情況，發(fā)生異常情況及時到醫(yī)院就診，保證用藥的安全性和有效性[14]。

鼓勵醫(yī)務人員積極開展藥品濫用監(jiān)測工作，在績效考核上給予一定的激勵措施。如醫(yī)師和護理人員在日常診療工作中發(fā)現(xiàn)或藥師在審核調(diào)配二類精神藥品處方、合理用藥咨詢工作中發(fā)現(xiàn)疑似藥物濫用或依賴的患者，應主動詢問患者各種藥物的用藥史，在分析確認后及時將藥物濫用信息整理上報。通過全院監(jiān)測，能更加精準化、合理化進行用藥指導或干預，對有風險的品種進行重點監(jiān)測，確保二類精神藥品的安全合理應用，預防二類精神藥品非法流弊和濫用的發(fā)生[15]。

綜上所述，近年來，醫(yī)院的二類精神藥品使用量持續(xù)增長，同時據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品濫用者獲得二類精神藥品的主要途徑是醫(yī)院(43.10%)[16]，因此醫(yī)院加強對二類精神藥品在醫(yī)院內(nèi)全過程的管理還任重道遠。醫(yī)院對二類精神藥品的管理還要進一步重視，管理要求進一步提高，確保患者安全、合理使用二類精神藥品，防止藥品濫用事件的發(fā)生。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。