液體管理在內(nèi)鏡診療圍術(shù)期禁食患者護(hù)理中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

陳連英 韋薇 梁銀霞 李瀅 龐雪蘭 羅捷 潘玉升

消化內(nèi)窺鏡檢查已廣泛應(yīng)用于消化道器官各部位病變的早期檢查，在某些適應(yīng)證中已經(jīng)取代了外科手術(shù)和侵入性放射學(xué)方法[1]。部分患者消化內(nèi)鏡操作后，需要短暫的禁食補(bǔ)液治療[2]，禁食患者的液體治療是維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布的重要組成部分[3]，液體管理不當(dāng)容易出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，如心慌、冷汗、手抖、面色蒼白、無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)模糊、抽搐等癥狀，威脅患者生命安全[4]。雖然目前臨床有內(nèi)鏡診療禁食期間的液體治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)的影響因素相關(guān)研究，輸液管理方法常用的有監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、目標(biāo)導(dǎo)向液體管理[5-6]等方法，但以恒定熱卡輸注的管理方法改善液體治療患者低血糖的發(fā)生率及舒適度的研究較少，因此，本研究采用恒定熱卡輸注的辦法對(duì)內(nèi)鏡診療禁食液體治療的患者進(jìn)行輸液管理，并采用不同時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者血糖，探討該方法對(duì)患者低血糖的發(fā)生率及舒適度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年4月—2021年6月入住我院消化內(nèi)科且符合入選條件的200例患者為研究對(duì)象。采用Excel軟件的RAND函數(shù)產(chǎn)生每個(gè)研究對(duì)象的對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)分成4組，對(duì)照組51例，觀察A組52例，觀察B組45例，觀察C組52例。納入條件：內(nèi)鏡治療后需禁食補(bǔ)液的患者；患者同意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除條件：患者意識(shí)障礙，不能配合完成研究；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病患者。剔除條件：未能配合按照要求進(jìn)行液體管理的患者；因病情變化轉(zhuǎn)科不能繼續(xù)觀察的患者。本研究最后剔除16例，最終對(duì)照組49例，觀察A組46例，觀察B組41例，觀察C組48例。4組患者性別、民族、職業(yè)、學(xué)歷、年齡、BMI、是否合并糖尿病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

內(nèi)鏡治療前4組患者均給予常規(guī)健康指導(dǎo)，包括胃腸道準(zhǔn)備前注意事項(xiàng)；內(nèi)鏡檢查的方法及配合要點(diǎn)；術(shù)前飲食、禁食的要求及監(jiān)測(cè)血糖的目的等，以取得患者配合。①對(duì)照組：給予常規(guī)輸液管理，即根據(jù)患者的病情及個(gè)人感受調(diào)節(jié)輸液速度，監(jiān)測(cè)患者末梢血糖的時(shí)間點(diǎn)為每日4次（6:00，10:00，14:00，20:00）；②觀察A組：與對(duì)照組相同，采用常規(guī)輸液管理，監(jiān)測(cè)末梢血糖的時(shí)間點(diǎn)為每6 h 1次（6:00，12:00，18:00，24:00）；③觀察B組：采用恒定熱卡輸液管理，即通過(guò)計(jì)算患者每日液體總熱卡量及鉀離子（K+）量，均勻分配到24 h中的方法，監(jiān)測(cè)患者末梢血糖的時(shí)間點(diǎn)為每日4次（6:00，10:00，14:00，20:00）；④觀察C組：采用恒定熱卡輸液管理，監(jiān)測(cè)末梢血糖的時(shí)間點(diǎn)為每6 h 1次（6:00，12:00，18:00，24:00）。觀察4組患者低血糖的發(fā)生率，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)價(jià)補(bǔ)液治療過(guò)程疼痛值，采用舒適狀態(tài)量表（General Comfort Qusetionnarie，GCQ）評(píng)價(jià)患者補(bǔ)液治療過(guò)程的舒適度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）低血糖：對(duì)非糖尿病患者，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜2.8 mmol/L，而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖＜3.9 mmol/L就屬于低血糖[7]。

（2）液體治療期間疼痛：采用VAS評(píng)價(jià)疼痛情況，最低分0分表示無(wú)痛，最高10分表示劇烈疼痛[8]。

（3） 液體治療期間舒適度：采用美國(guó)舒適護(hù)理專(zhuān)家在舒適研究的基礎(chǔ)上制定了Kolcaba的GCQ[9]，GCQ包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共28項(xiàng)，其中正項(xiàng)題10項(xiàng)，采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分法，非常不同意（1分）、不同意（2分）、同意（3分）、非常同意（4分）；反項(xiàng)題18項(xiàng)，1分表示非常同意，4分表示非常不同意，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，多組獨(dú)立樣本計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，4組均數(shù)比較采用方差分析，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)，兩兩比較采用LSDt檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用多樣本χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用卡方分割，P＜0.017為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者內(nèi)鏡治療術(shù)后禁食期間低血糖發(fā)生率的比較

4組患者術(shù)后低血糖發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4組患者低血糖的發(fā)生率對(duì)照組＞觀察A組＞觀察B組＞觀察C組。成對(duì)比較結(jié)果提示：觀察C組術(shù)后低血糖的發(fā)生率與另外3組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組、觀察B組與觀察C組 3組間的低血糖發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明恒定輸液管理并每6 h 1次定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，可有效減低患者液體治療期間低血糖的發(fā)生，見(jiàn)表2。

表2 4組患者術(shù)后低血糖發(fā)生率的比較

2.2 常規(guī)液體管理與恒定液體管理患者低血糖發(fā)生率比較

采用常規(guī)液體管理的兩組患者（對(duì)照組+觀察A組）低血糖發(fā)生率高于恒定輸液管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)液體管理與恒定液體管理患者低血糖發(fā)生率比較

2.3 4組患者舒適度評(píng)分比較

4組患者舒適狀態(tài)量表中生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度得分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明采用恒定輸液管理對(duì)于改善患者的舒適度效果不佳,見(jiàn)表4。

表4 4組患者舒適度評(píng)分的比較（分）

2.4 4組患者內(nèi)鏡治療術(shù)后禁食期間疼痛評(píng)分比較

4組患者VAS得分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較結(jié)果：觀察B組和觀察C組VAS得分均低于對(duì)照組和觀察A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明采用恒定熱卡及恒定K+輸注較常規(guī)的輸液管理能減輕患者疼痛，見(jiàn)表5。

表5 4組患者內(nèi)鏡治療術(shù)后禁食期間疼痛評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 恒定輸液管理可降低患者低血糖的發(fā)生率

液體治療過(guò)程中患者會(huì)出現(xiàn)低血糖、疼痛、組織灌注不足等不良反應(yīng)，液體過(guò)多，容量負(fù)荷加重、易引起組織水腫，液體管理欠佳致患者每日熱卡量不足，易發(fā)生低血糖反應(yīng)，易造成跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生[10]。由此可見(jiàn)，合理適量的液體治療十分重要[11-13]。因此，液體管理應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際體質(zhì)量計(jì)算，每日需要的熱卡量，應(yīng)按照實(shí)際測(cè)定的能量消耗值作為患者的能量需求目標(biāo)量，以避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩或營(yíng)養(yǎng)不足[14-16]。本研究根據(jù)患者的體質(zhì)量計(jì)算每日熱卡量，采用24 h恒定熱卡輸液管理的患者液體與常規(guī)輸液管理方法相比，患者低血糖的發(fā)生率由13.68%降至4.50%，其中觀察C組采用恒定熱卡輸液管理，且每6 h監(jiān)測(cè)患者末梢血糖的方法對(duì)預(yù)防患者發(fā)生低血糖的效果最顯著，患者低血糖的發(fā)生率為0%，組間兩兩比較，觀察C組與其他3組低血糖的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因可能有兩方面，一方面恒定的熱卡輸入，避免了輸注液含糖量過(guò)高，可使患者機(jī)體內(nèi)胰島素大量分泌，至10%葡萄糖溶液輸注完畢后，體內(nèi)仍存有大量胰島素，致使機(jī)體內(nèi)大量糖原繼續(xù)分解，繼而引起患者發(fā)生低血糖[17]；另一方面，24 h恒定熱卡輸液管理避免液體輸注過(guò)早結(jié)束，患者夜間熱卡攝入不足導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

3.2 禁食期間每6 h監(jiān)測(cè)1次血糖較每日4次監(jiān)測(cè)血糖更能有效預(yù)防低血糖發(fā)生

內(nèi)鏡治療后，禁食液體治療期間發(fā)生低血糖主要原因除由于術(shù)前禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者得不到能量補(bǔ)充外，還與患者內(nèi)分泌功能有關(guān)：如①患者由于精神過(guò)于緊張，導(dǎo)致胰島素分泌上升，致使機(jī)體儲(chǔ)備糖原分解過(guò)多；②老年患者腎上腺功能減退，可導(dǎo)致胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、腎上腺素等升高血糖的激素分泌降低，不能有效地分解糖原升高血糖，尤其是60歲以上老年患者容易出現(xiàn)低血糖；③禁食時(shí)間長(zhǎng)的患者未監(jiān)測(cè)血糖，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖變化，而內(nèi)鏡診療后低血糖的發(fā)生時(shí)間易發(fā)生在20:00至凌晨3:00之間[10,18]，說(shuō)明需要關(guān)注禁食患者夜間血糖情況。本研究采用恒定輸液管理的有兩組患者，分別是觀察B組和觀察C組。觀察B組采用每日4次監(jiān)測(cè)患者血糖，觀察C組采用每6 h 1次監(jiān)測(cè)患者血糖，觀察C組患者低血糖的發(fā)生率較觀察B組低，說(shuō)明每6 h 1次監(jiān)測(cè)血糖較每日4次監(jiān)測(cè)血糖，更能關(guān)注到患者血糖情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生低血糖傾向，預(yù)防低血糖的發(fā)生。因此，內(nèi)鏡治療術(shù)后禁食患者應(yīng)每6 h 1次定時(shí)監(jiān)測(cè)禁食患者血糖變化，能有效預(yù)防低血糖發(fā)生，利于患者疾病的康復(fù)。

3.3 恒定輸液管理能減輕患者液體治療的疼痛，但對(duì)舒適度改善不明顯

液體治療除了要保證患者熱卡的輸入量，還需要補(bǔ)充N(xiāo)a+、K+、Cl-，維持人體生理需要量，其中液體治療中K+的生理需要量為1 mmol/（kg·d）[3]。臨床上使用的10%氯化鉀注射液滲透壓為800 mOsm/L，屬高滲藥物，氯化鉀輸入體內(nèi)是一種物理刺激，誘發(fā)疼痛反射，患者長(zhǎng)期輸液，其他藥液中的微粒對(duì)靜脈壁損傷，損傷處與K+接觸后疼痛反應(yīng)程度的神經(jīng)多伴行于補(bǔ)鉀的靜脈通道，其分布主要位于靜脈淺面的表層皮下，且越靠近身體末梢表層，感覺(jué)神經(jīng)束區(qū)比值越大，疼痛敏感性越高，因此輸液過(guò)程中肢體疼痛現(xiàn)象普遍，嚴(yán)重時(shí)直接影響治療的正常進(jìn)行[3,19-20]，藥物濃度及滴速也會(huì)對(duì)輸液疼痛造成影響，由于治療藥物刺激性較強(qiáng)、滴速過(guò)快，導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)輸入藥物濃度較高，從而導(dǎo)致痛感增加[21]。本研究結(jié)果顯示，采用VAS評(píng)價(jià)各組患者疼痛得分，24 h恒定熱卡輸液管理的（觀察B組和觀察C組）患者疼痛明顯低于常規(guī)輸液管理組的患者（對(duì)照組和觀察A組），原因可能是：恒定輸液管理，在將熱卡均勻分配到24個(gè)小時(shí)中，減慢輸液滴速、延長(zhǎng)輸注時(shí)間，同時(shí)也有效減少同一時(shí)間內(nèi)K+的輸入量，進(jìn)一步減少了K+對(duì)血管的刺激，從而減少疼痛感。但4組患者舒適度改善不理想，4組患者GCQ得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是：患者術(shù)后存在一些腹脹等不適感，且術(shù)后需禁食補(bǔ)液、不定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖等治療，在常規(guī)和恒定熱卡輸液管理中，均有明顯活動(dòng)受限感，加上血糖監(jiān)測(cè)的痛感，因此，GCQ分值不高，舒適度改變不佳。

綜上所述，本研究通過(guò)恒定輸液管理，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的方法對(duì)內(nèi)鏡診療圍術(shù)期禁食患者進(jìn)行管理，可有效降低內(nèi)鏡診療后禁食液體治療患者低血糖的發(fā)生率，減少患者液體治療引起的疼痛，為內(nèi)鏡診療禁食補(bǔ)液患者的液體管理提供一定的理論依據(jù)。但本研究由于總樣本量較少，患者發(fā)生低血糖的例數(shù)較少，未能進(jìn)一步分析患者內(nèi)鏡治療禁食患者液體管理期間發(fā)生低血糖的原因，下一步將收集患者發(fā)生低血糖相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析原因，進(jìn)一步改善護(hù)理工作質(zhì)量。