椎管內(nèi)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)選擇對(duì)產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響*

熊小娟 萬佳 張春花

分娩疼痛是最劇烈的疼痛之一，疼痛不僅會(huì)刺激產(chǎn)婦的神經(jīng)反應(yīng)，還會(huì)引起產(chǎn)婦產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致母體和胎兒各種代謝和功能的改變，如疼痛引起的宮縮不協(xié)調(diào)、宮縮乏力或過度通氣等可能導(dǎo)致產(chǎn)婦兒茶酚胺分泌增加，胎兒可能出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫綜合征等，危害到母嬰安全[1-2]。另外隨著我國計(jì)劃生育政策的改變，大部分育齡女性都會(huì)經(jīng)歷一次或多次分娩疼痛，以至于分娩疼痛竟成為一些女性最恐懼的記憶[3-4]。分娩鎮(zhèn)痛是指為減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的一種醫(yī)療干預(yù)方法，旨在緩解產(chǎn)婦疼痛并避免一系列由分娩疼痛引起的危害母嬰安全的問題，增加順產(chǎn)率。同時(shí)隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，臨床治療日益人性化，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在近年來逐漸在各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科普及，使育齡女性對(duì)分娩的恐懼感大幅度降低，但到目前為止，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)此國內(nèi)外還存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在潛伏期和活躍期何時(shí)開始鎮(zhèn)痛，以及何時(shí)停止鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響最小[5-7]。為此，本研究將南昌市第一醫(yī)院產(chǎn)科2021 年6 月-2022 年5 月120 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分別在宮口擴(kuò)張≤3 cm、宮口擴(kuò)張＞3 cm 時(shí)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，并分別在宮口開全后停止鎮(zhèn)痛、全程鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局進(jìn)行比較，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院產(chǎn)科2021 年6 月-2022 年5 月120 例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，年齡22～35 周歲，孕足月（38～41 周）臨產(chǎn)，頭位單胎；（2）無明顯頭盆不稱及妊娠期糖尿病、高血壓等合并癥；（3）無硬膜外麻醉禁忌證；（4）產(chǎn)前綜合評(píng)估，符合陰道試產(chǎn)指征，自愿接受陰道試產(chǎn)；（5）有分娩鎮(zhèn)痛意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒生長受限（FGR）、巨大兒、胎膜早破、產(chǎn)道異常；（2）羊水過少或過多；（3）臍帶先露、臍帶過短、臍帶繞頸≥2 周等臍帶異常，前置胎盤、胎盤早剝等胎盤異常；（4）伴有嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥；（5）精神心理狀態(tài)異常，或溝通存在障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，每組30 例。研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者知情同意研究方法，簽署知情同意書。

1.2 方法 A 組和B 組均于宮口擴(kuò)張≤3 cm 時(shí)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，A 組在宮口開全后停止鎮(zhèn)痛；B 組在宮口開全后繼續(xù)鎮(zhèn)痛；C 組和D 組均于宮口擴(kuò)張＞3 cm 時(shí)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，C 組在宮口開全后停止鎮(zhèn)痛；D 組在宮口開全后繼續(xù)鎮(zhèn)痛。

A 組和B 組產(chǎn)婦入產(chǎn)房后建立靜脈通路，于宮口擴(kuò)張≤3 cm 時(shí)消毒鋪巾，先予1.0%利多卡因（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn) 字H41023668，規(guī) 格：5 mL∶0.1 g）20 mg+0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：廣東科倫藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20045210，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）2 mL 局部浸潤麻醉后，于腰椎L2～3或L3～4間隙作為穿刺點(diǎn)，行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置入3 cm 硬膜外導(dǎo)管，先給予試驗(yàn)量（0.05 mL）的0.5%利多卡因，觀察產(chǎn)婦，確認(rèn)疼痛明顯減輕，且無過敏反應(yīng)后，將硬膜外導(dǎo)管妥善固定于背部。5 min 后首劑量予10 mL 鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）+50 μg枸櫞酸舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）+0.9%氯化鈉注射液混合稀釋成100 mL，首次給予劑量8 mL，剩余的量放入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)。測(cè)得麻醉平面后，設(shè)定PCEA 參數(shù)如下：設(shè)定時(shí)間30 min，持續(xù)劑量6 mL/h，單次按壓劑量6 mL/次。產(chǎn)婦根據(jù)鎮(zhèn)痛效果自行按壓鎮(zhèn)痛。C 組和D 組于宮口擴(kuò)張＞3 cm 時(shí)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方法及藥物同A 組和B 組。A 組和C 組在宮口開全，進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)停止給藥。B 組和D 組在宮口開全后繼續(xù)給藥直至產(chǎn)程結(jié)束。四組均在產(chǎn)后2 h 拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較各組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程用時(shí)；（2）比較各組順產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率、新生兒窒息率、產(chǎn)后2 h 出血量及出生后1、5、10 min 新生兒Apgar 評(píng)分；（3）比較各組下肢麻木、尿潴留、發(fā)熱、痛癢惡心等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，新生兒Apgar 評(píng)分等以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，F(xiàn)檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，順產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率等采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 各組產(chǎn)婦平均年齡、平均體重指數(shù)（BMI）、分娩時(shí)平均孕周、新生兒平均體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較（）

表1 各組一般資料比較（）

2.2 各組分娩結(jié)局比較 C 組、D 組順產(chǎn)率分別為93.33%、93.33%，器械助產(chǎn)率分別為0、0，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別6.67%、6.67%，催產(chǎn)素使用率分別為33.33%、26.67%；A 組、B 組順產(chǎn)率分別為70.00%、70.00%，器械助產(chǎn)率分別為13.33%、16.67%，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為16.67%、13.33%，催產(chǎn)素使用率分別為56.67%、53.33%；A 組、B 組順產(chǎn)率均明顯低于C 組、D 組，催產(chǎn)素使用率均高于C 組、D 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組與A 組，D 組與C 組順產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組新生兒窒息率、產(chǎn)后2 h 出血量、出生后1、5、10 min 新生兒Apgar 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、3。

表2 各組分娩結(jié)局、新生兒窒息及催產(chǎn)素使用情況比較[例（%）]

表3 各組產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar評(píng)分比較（）

表3 各組產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar評(píng)分比較（）

2.3 各組陰道產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程用時(shí)比較 各組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程用時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各組第三產(chǎn)程用時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間兩兩比較：A 組、B 組第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程用時(shí)均明顯長于C 組、D 組；A 組、C 組第二產(chǎn)程用時(shí)均明顯短于B 組、D 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組與B 組，C 組與D 組第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程用時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組與C 組，B 組與D 組第二產(chǎn)程用時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 各組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程用時(shí)比較[min，（）]

表4 各組陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程用時(shí)比較[min，（）]

*與A 組比較，P＜0.05；#與B 組比較，P＜0.05；△與C 組比較，P＜0.05。

2.4 各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 各組下肢麻木、尿潴留、痛癢惡心、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.973，P=0.172），見表5。

表5 各組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

胎位、骨盆、產(chǎn)力及臨床干預(yù)等多種因素均會(huì)影響產(chǎn)程[8-10]。第一產(chǎn)程是指產(chǎn)婦臨產(chǎn)開始至宮口開至10 cm 的這一過程，在此期間隨著宮縮的收縮作用的增強(qiáng)，子宮下段肌肉逐漸縮短，宮口不斷擴(kuò)張，此上述多因素的作用下產(chǎn)婦會(huì)感到劇烈的疼痛或脹痛[11]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可明顯減輕分娩疼痛，提高產(chǎn)婦分娩的舒適度，并在一定程度上提高母嬰的安全性[12]。但不否認(rèn)，任何違背自然生理的干預(yù)都有兩面性，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛也有一定的副作用，目前發(fā)現(xiàn)的副作用是對(duì)產(chǎn)程的影響[13-14]。Grant 等[15]研究結(jié)果顯示，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間明顯長于未鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，于宮口擴(kuò)張≤3 cm 時(shí)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的A 組和B 組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程用時(shí)均明顯長于宮口擴(kuò)張＞3 cm 時(shí)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的C 組、D 組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛使子宮頸口開放速度減慢、有抑制宮縮、造成胎頭在產(chǎn)道內(nèi)旋轉(zhuǎn)不良的作用，所以潛伏期鎮(zhèn)痛會(huì)延長第一產(chǎn)程，本研究結(jié)果與Grant 等[15]研究結(jié)果相符。但另有研究認(rèn)為，如果延遲鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致產(chǎn)婦必須經(jīng)歷潛伏期疼痛，有悖于分娩鎮(zhèn)痛的宗旨[16]。且有文獻(xiàn)[17]報(bào)道，在潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦疼痛，改善產(chǎn)婦的焦慮狀態(tài)，并縮短第一產(chǎn)程時(shí)間。本研究進(jìn)一步比較了各組分娩結(jié)局，雖然各組新生兒窒息率、產(chǎn)后2 h 出血量、出生后1、5、10 min 新生兒Apgar 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但C 組、D 組順產(chǎn)率高于A 組、B 組，催產(chǎn)素使用率低于A 組、B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛通過刺激椎管肌電活動(dòng)的傳播失調(diào)，致宮縮信號(hào)中斷，導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長。另外，胎頭旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的完成還需要靠肛提肌收縮的力量來提供幫助，在胎頭下降至盆底時(shí)，由于在潛伏期過早行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦肛提肌較為松弛，導(dǎo)致胎頭下降的壓力明顯減小，影響胎頭機(jī)轉(zhuǎn)，使其在第一產(chǎn)程內(nèi)無法充分完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而引起宮口開全而胎先露下降遲緩的情況發(fā)生，從而降低了順產(chǎn)率。提示宮口擴(kuò)張＞3 cm 行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局顯著優(yōu)于宮口擴(kuò)張≤3 cm 時(shí)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組。

目前椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛多在宮口開全時(shí)就停止鎮(zhèn)痛，忽視第二產(chǎn)程及后期的疼痛。第二產(chǎn)程疼痛的主要來源是子宮不間斷收縮及產(chǎn)道被迫擴(kuò)張?jiān)斐傻募∪鉅坷?，所以主要表現(xiàn)為銳痛[18]。本研究結(jié)果顯示，A 組、C 組第二產(chǎn)程用時(shí)明顯短于B 組、D 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明全程鎮(zhèn)痛延長了第二產(chǎn)程時(shí)間，但從對(duì)分娩結(jié)局的影響比較顯示，B 組與A 組間，D 組與C 組間器械助產(chǎn)率、催產(chǎn)素使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明第二產(chǎn)程是否行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局無明顯影響。產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中最主要的產(chǎn)力為腹壁肌肉及膈肌的收縮產(chǎn)生的壓力（即腹壓），能夠幫助胎頭下降及胎兒娩出。而行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦感覺較遲鈍，雖然在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下進(jìn)入第二產(chǎn)程后產(chǎn)婦有使用腹壓的意愿，但對(duì)肌肉用力卻缺少直觀的感受，不能有效利用腹壓，因此在宮口開全后繼續(xù)行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的B 組和D 組第二產(chǎn)程略長于A 組、C 組，但相較于可減輕產(chǎn)婦疼痛程度而言，全程鎮(zhèn)痛無疑是理想的方式。在分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥方面，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛引起的主要并發(fā)癥是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，但引起產(chǎn)后發(fā)熱的機(jī)制尚不明確。據(jù)相關(guān)報(bào)道，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱非感染因素中最主要的原因，其發(fā)生率在11%～36.7%[19]。本研究中各組發(fā)熱的發(fā)生率在10%左右，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，但各組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，過早介入椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛會(huì)增加產(chǎn)程，并增加器械助產(chǎn)率和催產(chǎn)素使用率，對(duì)母嬰產(chǎn)生不良影響。而在宮口開全時(shí)終止鎮(zhèn)痛會(huì)增加產(chǎn)婦的痛苦，違背分娩鎮(zhèn)痛的初衷，所以多種時(shí)機(jī)的比較顯示，宮口擴(kuò)張＞3 cm 時(shí)全程椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是較適宜的鎮(zhèn)痛方法，可縮短產(chǎn)程，對(duì)母嬰結(jié)局的影響較小。