ACE-star模型循證護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者心理狀態(tài)的影響

林舒琴 趙雪枝 周國香

乳腺改良根治術(shù)系治療乳腺癌的常用術(shù)式，該術(shù)式能保留胸大肌，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但因術(shù)中需清掃腋窩淋巴結(jié)，可導(dǎo)致患者上臂淋巴回流受阻，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫、運(yùn)動(dòng)受限，若無法開展有效的功能康復(fù)鍛煉，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者殘疾[1]。此外因患者多存在生理不適、心理壓力、傷口麻木、皮下積液，極易誘發(fā)焦慮抑郁情緒[2]。常規(guī)護(hù)理多側(cè)重于飲食飲水指導(dǎo)，無法有效滿足臨床干預(yù)需求。ACE-star 模型循證干預(yù)系新型的循證護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)經(jīng)文獻(xiàn)檢索、分析匯總等多種途徑將科研結(jié)果與患者臨床訴求有機(jī)整合，通過合理干預(yù)來促進(jìn)患者功能康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，緩解心理應(yīng)激，應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌125I 粒子植入治療后患者具有較好效果[3]，但目前ACE-star 模型循證干預(yù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者心理狀態(tài)影響的相關(guān)研究較少?；诖?，選取寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院2018 年1 月-2021 年3 月收治的乳腺癌改良根治術(shù)后患者200 例開展ACE-star 模型循證干預(yù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者心理狀態(tài)的影響的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月-2021 年3 月收治的乳腺癌改良根治術(shù)后患者200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《乳腺癌診斷》中乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）接受單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)治療[5]；（3）入院前無其他乳腺手術(shù)史。（4）神志清晰，能做出自主判斷。（5）年齡≥24 歲的女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法耐受抗癌藥物；（2）處于哺乳期；（3）中途退出。隨機(jī)分為對(duì)照組（100 例）和研究組（100 例）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)干預(yù)：指導(dǎo)患者術(shù)后飲水、飲食。術(shù)后1 d 內(nèi)指導(dǎo)患者開展十指運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)、上肢伸屈等床上活動(dòng)，15 min/次，2 次/d，連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行ACE-star 模型循證干預(yù)，連續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。（1）建立ACE-star 模型循證干預(yù)專項(xiàng)小組，明確主要問題。經(jīng)查閱文獻(xiàn)、整合臨床經(jīng)驗(yàn)等多種途徑，明確患者術(shù)后并發(fā)癥的誘導(dǎo)因素及心理狀態(tài)較差的主要原因。其中術(shù)后并發(fā)癥的誘導(dǎo)因素有：患者因傷口包扎后憋氣，患者自行調(diào)整包扎，容易誘導(dǎo)包扎松動(dòng)、皮下積液。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)不規(guī)范導(dǎo)致引流管脫位、淋巴水腫。心理狀態(tài)較差的主要原因有：康復(fù)周期長，患者難以有效堅(jiān)持完成功能鍛煉計(jì)劃；缺乏家屬鼓勵(lì)及同伴支持導(dǎo)致患者對(duì)干預(yù)措施的依從性不高。（2）制訂ACE-star 模型循證干預(yù)方案，護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后開展實(shí)踐。①應(yīng)對(duì)包扎傷口松動(dòng)問題，術(shù)前開展肌肉放松訓(xùn)練及腹式呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)患者深呼吸，確保每例患者掌握。每日定期觀察傷口包扎的松緊度，根據(jù)患者的主觀感受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適，并調(diào)整，最大限度減少患者不適感。②觀察并記錄患者每日引流量、引流液體顏色，檢查引流管狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理引流管打折、受壓、扭曲、阻塞等異常情況。③指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后麻醉清醒后指導(dǎo)患者開展伸指、握拳、肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，10 次/組，2 組/d；術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者開展肩關(guān)節(jié)前伸、后伸及肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，10 次/組，3 組/d；術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者開展肩關(guān)節(jié)前伸、后伸鍛煉，10 次/組，5 組/d；術(shù)后第3 天指導(dǎo)患者開展肩關(guān)節(jié)外展鍛煉，外展活動(dòng)度不超過15°，10 次/組，6 組/d；術(shù)后第4 天指導(dǎo)患者開展肩關(guān)節(jié)外展鍛煉，外展活動(dòng)度不超過30°，10 次/組，7 組/d；術(shù)后第5 天指導(dǎo)患者開展肩關(guān)節(jié)外展鍛煉，且外展活動(dòng)度不超過60°，10 次/組，8 組/d；術(shù)后第6 天指導(dǎo)患者開展肩關(guān)節(jié)外展鍛煉，且外展活動(dòng)度不超過90°，10 次/組，8 組/d；術(shù)后第7天導(dǎo)患者開展肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉，10 次/組，8 組/d。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)的原則，護(hù)士觀察患者傷口引流量、顏色、性狀，與主管醫(yī)師共同配合，視患者具體情況調(diào)整功能鍛煉方案，減少活動(dòng)不規(guī)范影響患者傷口愈合。④開展心理輔導(dǎo)，開展同伴教育，邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者通過網(wǎng)絡(luò)視頻、現(xiàn)場宣教等形式向其他患者講解術(shù)后傷口包扎引流、堅(jiān)持功能鍛煉的臨床意義，術(shù)后傷口包扎引流可降低淋巴水腫、皮下積液等術(shù)后并發(fā)癥；堅(jiān)持功能鍛煉可促進(jìn)患側(cè)上肢功能恢復(fù)；開展床旁心理交流，鼓勵(lì)患者積極交流、主動(dòng)傾訴負(fù)面情緒；加強(qiáng)家屬參與，指導(dǎo)家屬監(jiān)督、協(xié)助患者完成功能訓(xùn)練，關(guān)注患者心理狀態(tài)，緩解患者焦慮抑郁情緒。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、心理狀態(tài)。（1）患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況：分別于干預(yù)前、干預(yù)后經(jīng)圓盤量角器測量患者患側(cè)上肢前伸、后伸、外展的最大活動(dòng)夾角。（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組隨訪3 個(gè)月期間淋巴水腫、切口麻木、皮下積液并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）心理狀態(tài)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后經(jīng)焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估兩組患者焦慮抑郁情況，總分均為100 分，評(píng)分與患者心理狀態(tài)負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究經(jīng)SPSS 20.0 中文版處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡27～54 歲，平均（45.31±3.82）歲；病理分型：導(dǎo)管癌69 例，小葉癌18 例，其他13 例；TNM 分期：Ⅰ期41 例，Ⅱ期49 例，Ⅲ期10 例。研究組年齡26～55 歲，平均（45.57±3.39）歲；病理分型：導(dǎo)管癌63 例，小葉癌21 例，其他16 例；TNM 分期：Ⅰ期43 例，Ⅱ期46 例，Ⅲ期11 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況對(duì)比 干預(yù)前兩組患側(cè)前伸、后伸、外展最大活動(dòng)角度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組前伸、后伸、外展最大活動(dòng)角度均較干預(yù)前增大（P＜0.05），且研究組前伸、后伸、外展最大活動(dòng)角度均大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患側(cè)上肢功能恢復(fù)情對(duì)比況[°，（）]

表1 兩組患側(cè)上肢功能恢復(fù)情對(duì)比況[°，（）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（17.00%）高于研究組（5.00%）（χ2=7.354，P=0.007），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組心理狀態(tài)對(duì)比 干預(yù)前兩組SAS、SDS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均較干預(yù)前下降（P＜0.05），且研究組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)對(duì)比[分，（）]

表3 兩組心理狀態(tài)對(duì)比[分，（）]

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

3 討論

環(huán)境、遺傳、激素等多種因素可誘發(fā)乳腺癌，目前乳腺癌發(fā)病呈年輕化趨勢，系威脅女性健康的婦科疾病。乳腺癌改良根治術(shù)系治療乳腺癌的常用術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷較低、安全性較高、根治效果良好的特點(diǎn)，但因術(shù)后患者患側(cè)上肢制動(dòng)、手術(shù)創(chuàng)傷操作等因素影響，患者術(shù)后普遍存在患側(cè)上肢功能受限的癥狀，淋巴水腫、切口麻木、皮下積液等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者心理狀態(tài)[6]。

常規(guī)干預(yù)多以飲食指導(dǎo)和常規(guī)活動(dòng)指導(dǎo)為主，具有一定效果，但因缺乏針對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者的精細(xì)化、系統(tǒng)化干預(yù)，術(shù)后患側(cè)上肢功能仍存在一定程度的受限，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，患者焦慮抑郁情緒較嚴(yán)重。ACE-star 模型循證干預(yù)將循證護(hù)理理念逐步實(shí)施到臨床干預(yù)中，堅(jiān)持發(fā)現(xiàn)問題、綜合證據(jù)、實(shí)踐整合、效果評(píng)價(jià)的邏輯，以患者為中心，遵循現(xiàn)代循證護(hù)理觀念，依托程序化思維系統(tǒng)且高效地解決臨床護(hù)理問題[7-9]。

本研究中，干預(yù)后兩組患側(cè)前伸、后伸、外展最大活動(dòng)角度均較干預(yù)前增大（P＜0.05），且研究組前伸、后伸、外展最大活動(dòng)角度均大于對(duì)照組（P＜0.05），表明ACE-star 模型循證干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者，可促進(jìn)患者術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)。究其原因：ACE-star 模型循證干預(yù)提倡術(shù)后早期在護(hù)士的指導(dǎo)下開展患側(cè)上肢冠狀面、矢狀面適度活動(dòng)，在確保安全的情況下可有效避免術(shù)后組織發(fā)生瘢痕粘連，且可顯著縮短肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的開始時(shí)間，明顯改善患者術(shù)后早期患側(cè)上臂血液循環(huán)，保持患側(cè)關(guān)節(jié)靈活性及肌肉彈性，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)患側(cè)上肢活動(dòng)功能恢復(fù)[10-13]。

本研究中，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（17.00%）高于研究組（5.00%）（P＜0.05），表明ACE-star 模型循證干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因：ACE-star 模型循證干預(yù)通過明確并發(fā)癥的誘導(dǎo)因素，開展針對(duì)性的干預(yù)措施，積極開展同伴教育，幫助患者明白術(shù)后傷口包扎引流、堅(jiān)持功能鍛煉的臨床意義，避免患者因傷口包扎憋氣而自行調(diào)整導(dǎo)致包扎松動(dòng)、皮下積液；同時(shí)開展針對(duì)性的功能康復(fù)訓(xùn)練，避免因術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)不規(guī)范導(dǎo)致引流管脫位、淋巴水腫。通過多種途徑促進(jìn)傷口愈合，改善傷口周圍血液循環(huán)，減少切口麻木的發(fā)生[14-16]。

本研究中，干預(yù)后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分均較干預(yù)前降低（P＜0.05），且研究組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明ACE-star 模型循證干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者，可改善患者心理狀態(tài)。究其原因：ACE-star 模型循證干預(yù)強(qiáng)調(diào)以人為本，通過明確患者臨床癥狀來制訂針對(duì)性的系統(tǒng)干預(yù)方案，可有效促進(jìn)術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者生理性不適；同時(shí)積極開展心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者家屬參與干預(yù)過程，最大限度緩解患者的負(fù)面情緒[17-20]。

綜上所述，ACE-star 模型循證干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者，可促進(jìn)患者術(shù)后患側(cè)上肢功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者心理狀態(tài)。