惡性潛能未定的血管球瘤臨床病理及分子遺傳學(xué)分析

楊鈺斌，吳美花，吳 龍，王 密，吳春林

惡性潛能未定的血管球瘤(glomus tumor of uncertain malignant potential, GT-UMP)是一種罕見(jiàn)的血管周細(xì)胞腫瘤，由類似正常血管球變異平滑肌細(xì)胞組成。最早由Folpe等[1]提出GT-UMP的診斷。由于該腫瘤臨床少見(jiàn)，易誤診。本文收集7例GT-UMP，探討其臨床病理特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)及免疫表型，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)以提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年1月～2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1例GT-UMP、福建省泉州市第一醫(yī)院3例GT-UMP、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2例GT-UMP、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1例GT-UMP。7例均為手術(shù)切除標(biāo)本，男性4例，女性3例，年齡52～66歲，中位年齡58歲。其中，3例發(fā)生于胃竇，2例發(fā)生于胃體，1例發(fā)生于主氣管，1例發(fā)生于右小腿皮下。

1.2 免疫組化標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，免疫組化采用EnVision兩步法染色。一抗包括SMA、Collage Ⅳ、vimentin、actin、Calponin、H-caldesmon、Syn、CKpan、CK8/18、p63、NSE、CgA、CD56、CD99、CD117、DOG1、CD34、CD45、S-100、desmin、MyoD1、HMB-45、Ki-67等，均購(gòu)自福州邁新公司。

1.3 FISH檢測(cè)應(yīng)用FISH法檢測(cè)NOTCH2-MIR143融合基因，探針購(gòu)自華大基因公司。藍(lán)色代表細(xì)胞核，紅色代表NOTCH2基因，綠色代表MIR143基因。如紅、綠信號(hào)疊加，即呈黃色，提示基因融合重排。判讀標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)標(biāo)本計(jì)數(shù)100個(gè)非重疊腫瘤細(xì)胞核，若黃色信號(hào)細(xì)胞數(shù)比例>20%為陽(yáng)性，即被檢測(cè)基因融合易位。

1.4 BRAF基因檢測(cè)鏡下觀察HE切片，選取腫瘤細(xì)胞豐富區(qū)域(腫瘤成分>80%)，按試劑盒說(shuō)明書(shū)提取基因組DNA。BRAF V600E突變檢測(cè)試劑盒，購(gòu)自廈門艾德公司。采用熒光PCR法擴(kuò)增，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)GT-UMP發(fā)生于胃主要表現(xiàn)為胃壁占位，伴中上腹部隱痛、反酸、嘔吐等癥狀，胃鏡示黏膜下隆起占位，上腹部彩超可見(jiàn)胃壁低回聲結(jié)節(jié)影。GT-UMP發(fā)生于氣管常表現(xiàn)為氣喘伴咳嗽、咳痰，CT示聲門下2 cm支氣管占位。GT-UMP發(fā)生于右小腿，腫物3年，彩超示筋膜下占位(表1)。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 5例胃壁腫物均表現(xiàn)為胃壁肌層結(jié)節(jié)，隆起于腔面，表面黏膜光滑，切面腫物無(wú)包膜，灰白、灰褐色，實(shí)性，無(wú)明顯壞死。氣管腫瘤呈外生息肉樣，切面灰紅色，質(zhì)中，無(wú)包膜。右小腿腫瘤與腓腸肌相鄰，邊界尚清楚，淡褐色，質(zhì)韌，與周圍稍粘連。

2.2.2鏡檢 5例胃腫瘤在黏膜下層、肌間浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖1)，叢狀及巢片狀結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)血管外皮瘤樣排列(圖2)，部分可見(jiàn)菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，周圍可見(jiàn)均質(zhì)粉染的基膜樣物質(zhì)(圖3)。細(xì)胞密度中等，大小一致，核圓形、卵圓形，胞質(zhì)透明，少量細(xì)胞胞質(zhì)呈嗜酸性，未見(jiàn)明顯異型性及核分裂象；送檢淋巴結(jié)均未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。氣管腫瘤位于黏膜下，呈外生息肉樣，間質(zhì)水腫，血管擴(kuò)張，腫瘤細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞間可見(jiàn)少量基膜樣物質(zhì)。小腿腫瘤周圍可見(jiàn)萎縮的橫紋肌組織，瘤細(xì)胞呈彌漫片狀生長(zhǎng)，可見(jiàn)鹿角狀血管，細(xì)胞間可見(jiàn)粉染玻變的基膜樣物質(zhì)，胞質(zhì)嗜酸性，局部區(qū)域核分裂象約6個(gè)/50 HPF(圖4)。

2.3 免疫表型SMA(7/7)、Collage Ⅳ(7/7)(圖5)、vimentin(7/7)、actin(7/7)、Calponin(7/7)、H-caldesmon(6/7)、Syn(2/7)(圖6)均陽(yáng)性；CKpan、CK8/18、p63、NSE、CgA、CD56、CD99、CD117、DOG1、CD34、CD45、S-100、desmin、MyoD1、HMB-45均陰性。Ki-67增殖指數(shù)1%～5%。

2.4 FISH檢測(cè)7例患者行FISH檢測(cè)結(jié)果顯示，NOTCH2-MIR143基因均有融合(圖7)。

2.5 BRAF基因檢測(cè)7例標(biāo)本均行BRAF V600E突變檢測(cè)，結(jié)果均為野生型。

2.6 治療及隨訪7例患者臨床均行手術(shù)完整切除腫瘤后送檢，且無(wú)輔助放、化療。隨訪至2022年3月，僅1例發(fā)生于氣管的患者1年后復(fù)發(fā)；其余患者均無(wú)瘤生存。

表1 7例惡性潛能未定的血管球瘤的臨床病理特征

①②③④⑤⑥

ABCD

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道GT-UMP女性16例，男性22例，男女比為1.0 ∶1.38，另有3例患者性別不詳。GT-UMP發(fā)病年齡15～74歲，中位年齡58歲，發(fā)病年齡比良性血管球瘤高；發(fā)病部位主要位于肺與支氣管[2]、四肢[3]、胃[4]，其他少見(jiàn)于腎、腸道、肝臟、眼瞼及垂體區(qū)。本組發(fā)生于胃5例、支氣管1例、四肢1例。臨床以腫瘤占位引起的癥狀為主要表現(xiàn)：肺和支氣管占位引起持續(xù)性氣喘伴咳嗽、咳痰；四肢皮下常引起劇烈疼痛，尤其受壓迫時(shí)更為明顯[3]；胃壁表現(xiàn)為黏膜下占位。文獻(xiàn)報(bào)道患者多為單發(fā)病灶，僅1例出現(xiàn)多器官病灶[5]。在MRI的T1加權(quán)圖像上信號(hào)強(qiáng)度低，在T2加權(quán)圖像上，信號(hào)強(qiáng)度高，使用造影劑后呈不均勻增強(qiáng)[5]。文獻(xiàn)報(bào)道及本組腫瘤均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或播散。

3.2 病理學(xué)特征(1)眼觀：腫瘤一般位于黏膜下、肌間或皮下筋膜，未累及表面黏膜或皮膚，腫瘤邊界尚清楚，無(wú)包膜，可與周圍組織粘連。切面實(shí)性，無(wú)出血壞死，個(gè)別可囊性變，腫瘤最大徑1～21 cm(中位最大徑4 cm)。(2)鏡檢：腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，呈巢片狀、血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，瘤巢周可見(jiàn)基膜樣物質(zhì)；圓形或橢圓形的瘤細(xì)胞與血管平滑肌細(xì)胞之間存在過(guò)渡，細(xì)胞大小較一致，核染色質(zhì)均勻細(xì)膩，可見(jiàn)中央小核仁，胞質(zhì)嗜中性或嗜酸性，細(xì)胞無(wú)明顯非典型性，核分裂象少見(jiàn)<5個(gè)/50 HPF，個(gè)別病例可達(dá)35個(gè)/50 HPF(但無(wú)非典型核分裂象)。發(fā)生于不同部位的腫瘤形態(tài)差異較小，主要是基膜樣物質(zhì)的多少和細(xì)胞質(zhì)不同；本組7例形態(tài)學(xué)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。(3)超微結(jié)構(gòu)：血管球瘤的超微結(jié)構(gòu)與平滑肌細(xì)胞相似，而與血管周細(xì)胞瘤差異較大。電子顯微鏡下見(jiàn)細(xì)胞質(zhì)包含肌絲狀密集體，在相鄰細(xì)胞和細(xì)胞周圍的基膜之間具有連接結(jié)構(gòu)[6]。

3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)Goldblum等[7]提出GT-UMP的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直被沿用：(1)淺表位置+有絲分裂活性(>5個(gè)/50 HPF)；(2)腫瘤最大徑(>2 cm)和(或)位置較深。同時(shí)滿足最大徑> 2 cm和位置較深是最常見(jiàn)的模式[3]，本組有5例為該模式，2例最大徑≤2 cm，但符合腫瘤位置較深的診斷標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤細(xì)胞明顯異型性和非典型性核分裂，可見(jiàn)脈管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。較高的細(xì)胞密度及較高的核分裂象可在GT-UMP出現(xiàn)。本組有1例肺支氣管患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后腫瘤最大徑為0.9 cm，細(xì)胞輕度異質(zhì)，核分裂象約1個(gè)/50 HPF，Ki-67增殖指數(shù)約3%，依舊符合GT-UMP的診斷。有文獻(xiàn)認(rèn)為腫瘤位置較深作為單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，因?yàn)閮?nèi)臟器官潛在定義為腫瘤位置較深，此時(shí)如果腫瘤最大徑≤2 cm，建議結(jié)合是否浸潤(rùn)性生長(zhǎng)作為GT-UMP的診斷參考。另外，部分病例僅具有較高的核分裂象(但無(wú)非典型性核分裂，細(xì)胞異型性低)或較高的Ki-67增殖指數(shù)，并不是惡性血管球瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能預(yù)示更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 免疫表型vimentin、SMA、actin、Calponin、H-caldesmon均強(qiáng)陽(yáng)性，Collage Ⅳ以雞絲狀分布在腫瘤細(xì)胞中，部分病例可出現(xiàn)Syn陽(yáng)性[7,9]，CKpan、CD45、CD117、CD34、S-100、desmin、MyoD1、NSE、CD99、CgA、CD56、HMB-45等均陰性。Ki-67增殖指數(shù)通常<10%，個(gè)別病例可達(dá)20%。本組Ki-67增殖指數(shù)≤5%。

3.5 分子遺傳學(xué)特征GT-UMP與良性血管球瘤相似，均顯示NOTCH基因融合，尤其是NOTCH2-MIR143基因融合，極少數(shù)可出現(xiàn)NOTCH1、NOTCH3基因融合[10]。約6%的GT-UMP顯示BRAF V600E基因突變[11]。良性或惡性血管球細(xì)胞腫瘤均常見(jiàn)PDGFRB染色陽(yáng)性[10]；個(gè)別病例可出現(xiàn)EWSR1(22q12)重排陽(yáng)性[5]。本組病例均檢測(cè)到NOTCH2-MIR143基因融合，未檢測(cè)到BRAF V600E基因突變。

3.6 鑒別診斷(1)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤：細(xì)胞呈實(shí)性聚集，圓形～梭形腫瘤細(xì)胞呈大的梁索狀排列，染色質(zhì)細(xì)膩，與GT-UMP在形態(tài)學(xué)上有重疊，但神經(jīng)內(nèi)分泌瘤器官樣或緞帶樣結(jié)構(gòu)明顯。免疫組化上皮標(biāo)記及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，而GT-UMP中CKpan、CgA、CD56均陰性，Syn弱陽(yáng)性或灶陽(yáng)性。(2)外周原始神經(jīng)外胚層瘤：腫瘤由密集分布、形態(tài)一致的小～中等大圓形細(xì)胞組成，核質(zhì)比高，染色質(zhì)細(xì)膩，可見(jiàn)H-W菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)。免疫組化標(biāo)記CD99胞膜彌漫強(qiáng)表達(dá)，F(xiàn)li-1胞核表達(dá)，可不同程度表達(dá)Syn、NSE。(3)血管周細(xì)胞瘤：富于細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞伴鹿角狀的血管，梭形腫瘤細(xì)胞雜亂排列，腫瘤細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞CD34陽(yáng)性。(4)橫紋肌肉瘤：偏向于年輕患者，與原始的腫瘤細(xì)胞相比，可見(jiàn)其不同程度的橫紋肌分化，Myogenin和MyoD1呈核陽(yáng)性。

3.7 治療及預(yù)后GT-UMP預(yù)后佳，尚無(wú)轉(zhuǎn)移報(bào)道。腫瘤完整切除是最佳的治療手段，但有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；颊邇H在影像學(xué)特征和術(shù)中發(fā)現(xiàn)其具有侵略性時(shí)，才考慮大范圍手術(shù)切除，術(shù)后輔助放療[12]。