輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石對腎功能、術(shù)后疼痛的影響

呂翼良

（宣恩縣人民醫(yī)院，湖北 宣恩 445500）

在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中，輸尿管嵌頓性結(jié)石較為常見，常發(fā)生于輸尿管上段，結(jié)石直徑通常＞1 cm[1]。研究發(fā)現(xiàn)，在輸尿管上段結(jié)石近端，常合并較為嚴重的腎積水、輸尿管息肉。隨著輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者病程的延長，局部血管管壁可發(fā)生水腫、息肉，導致腎功能受損[2]。為了避免此病患者的腎功能受損加重，應及時給予手術(shù)治療[3]。臨床上治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的手術(shù)方式中，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)較為常用[4]。手術(shù)后，患者的腎功能恢復情況、疼痛程度等是評估手術(shù)效果的可靠指標[5]。本研究旨在比較采用上述兩種術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石在改善患者腎功能、緩解術(shù)后疼痛方面的效果，研究對象為近年來在我院行手術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者89 例，根據(jù)手術(shù)方式的差異進行分組對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2022 年5 月期間于我院行手術(shù)治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者89 例入組研究。根據(jù)手術(shù)方式的差異進行分組，其中對照組44 例（行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)）；試驗組45 例（行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)）。對照組中，男性21 例，女性23 例；年齡38 ～49 歲，平均年齡（41.02±1.08）歲；結(jié)石直徑1.8 ～2.8 cm，平均直徑（2.32±0.14）cm。試驗組中，男性23 例，女性22 例；年齡38 ～48 歲，平均年齡（41.23±1.01）歲；結(jié)石直徑1.6 ～2.9 cm，平均直徑（2.41±0.31）cm。兩組以上資料對比無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）診斷結(jié)果符合輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，結(jié)石直徑＞1 cm。（2）臨床資料齊全。（3）自愿參與本研究。排除標準：（1）合并其他類型的泌尿系統(tǒng)結(jié)石。（2）存在肝腎功能不全。（3）合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。（4）存在心功能不全。（5）存在凝血功能不全、血液疾病或溝通障礙[6]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予對照組輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，方法：全身麻醉后，于輸尿管硬鏡下將6F 輸尿管導管插入輸尿管內(nèi)，至結(jié)石下方。置入導絲，撤出輸尿管硬鏡。將輸尿管導管在導絲的引導下置入結(jié)石處，撤出內(nèi)芯。將輸尿管軟鏡置入輸尿管上段，插入鈥激光光纖，完成碎石，能量為1.0 J/20MHz。結(jié)石碎片采用網(wǎng)籃套出，撤出輸尿管鏡設備。術(shù)后常規(guī)留置雙J 管，引流采用導尿管，術(shù)后1 個月取出雙J 管。

1.3.2 試驗組 給予試驗組經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，方法：全身麻醉后，經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入輸尿管導管，根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)導管方向。擴張輸尿管口，將鏡體旋轉(zhuǎn)至180°。導管置入成功后，調(diào)整鏡體角度。找到結(jié)石后，輕柔注水，保持注水速度適宜，防止結(jié)石移位，并降低腎內(nèi)壓。導入鈥激光纖維，合理調(diào)整各項參數(shù)。鈥激光纖維直徑：550 μm，能量：0.5 ～1.5 J，頻率：20 ～35 Hz。擊碎結(jié)石后，沖洗輸尿管，確保多數(shù)結(jié)石伴隨沖洗液流出體外。對于結(jié)石碎塊，采用網(wǎng)籃套出至膀胱，直徑較小的結(jié)石碎塊可自行隨尿液排出體外。術(shù)后常規(guī)留置雙J 管，引流采用導尿管，術(shù)后1 個月取出雙J 管。

1.4 療效判定標準與觀察指標

（1）臨床療效。顯效：術(shù)后經(jīng)影像學檢查顯示輸尿管上段嵌頓性結(jié)石無殘留，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。有效：術(shù)后經(jīng)影像學檢查顯示輸尿管上段嵌頓性結(jié)石基本無殘留，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。無效：術(shù)后經(jīng)影像學檢查顯示輸尿管上段嵌頓性結(jié)石殘留，且術(shù)后出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。顯效率+ 有效率= 總有效率。（2）比較兩組手術(shù)前后的腎功能指標，包括血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）。檢測方法：采集空腹靜脈血，5 mL/例，經(jīng)離心處理（轉(zhuǎn)速2000 r/min，時間15min）。得到血清，檢測血清中的SCr（男性正常值：53 ～106 μmol/L，女性正常值：44 ～97 μmol/L，比色法）、Cys-C（正常值：0.40 ～1.10 mg/L，免疫透射比濁法）水平。（3）比較兩組術(shù)后的疼痛程度，評估工具為視覺模擬評分法（VAS），10 分制，0 分：無痛；1 ～3 分：輕度疼痛；4 ～6 分：中度疼痛；7 ～10 分：重度疼痛。記錄兩組中不同疼痛程度患者的占比。（4）記錄并比較兩組術(shù)后不同時間（術(shù)后3d、15d）的結(jié)石清除率。（5）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括腰痛、輸尿管穿孔、發(fā)熱等[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，繪制樣本數(shù)據(jù)直方圖，采用正態(tài)性檢驗，資料滿足正態(tài)分布。計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，行卡方（χ2）檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 組間療效的對比

組間臨床總有效率對比，試驗組高于對照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 組間療效的對比[例（%）]

2.2 組間手術(shù)前后腎功能指標的對比

兩組術(shù)前的SCr、Cys-C 水平對比，P＞0.05。兩組術(shù)后的SCr 水平均低于術(shù)前，Cys-C 水平均低于術(shù)前，P＜0.05。試驗組術(shù)后的SCr 水平低于對照組，Cys-C 水平低于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 組間手術(shù)前后腎功能指標的對比（± s）

表2 組間手術(shù)前后腎功能指標的對比（± s）

組別 SCr（μmol/L）t值 P值 Cys-C（mg/L）t值 P值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組（n=44）78.97±5.28 55.32±1.47 7.685 ＜0.001 1.70±0.24 1.45±0.32 4.146 ＜0.001試驗組（n=45）78.96±5.30 40.28±1.52 13.619 ＜0.001 1.71±0.18 1.19±0.28 10.362 ＜0.001t值 0.009 15.643 0.223 4.082P值 0.993 ＜0.001 0.824 ＜0.001

2.3 組間術(shù)后疼痛程度的對比

術(shù)后疼痛程度對比，試驗組中無痛患者的占比高于對照組，中度疼痛患者的占比低于對照組，P＜0.05。兩組中輕度疼痛、重度疼痛患者的占比相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 組間術(shù)后疼痛程度的對比[例（%）]

2.4 組間術(shù)后不同時間結(jié)石清除率的對比

術(shù)后3 d 組間的結(jié)石清除率對比，試驗組稍高于對照組，P＞0.05；術(shù)后15 d 組間的結(jié)石清除率對比，試驗組高于對照組，P＜0.05。詳見表4。

表4 組間術(shù)后不同時間結(jié)石清除率的對比[例（%）]

2.5 組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的對比

試驗組、對照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別8.89%（4/45）、27.27%（12/44）。組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對比，試驗組低于對照組，χ2=5.099，P=0.024。試驗組中，術(shù)后發(fā)生腰痛、輸尿管穿孔、發(fā)熱的患者分別有2 例、0 例、2 例，分別占比4.44%、0.00%、4.44%。對照組中，術(shù)后發(fā)生腰痛、輸尿管穿孔、發(fā)熱的患者分別有5 例、3 例、4 例，分別占比11.36%、6.82%、9.09%。

3 討論

在上尿路結(jié)石中，輸尿管結(jié)石屬于常見的一種[8]。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石的來源均為腎結(jié)石。輸尿管結(jié)石作為泌尿外科的常見病，其發(fā)病機制目前尚未完全明確[9]。因輸尿管上段解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，此處發(fā)生結(jié)石嵌頓的風險較高，可引起患處疼痛、惡心嘔吐、排血尿、發(fā)熱等癥狀。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者并發(fā)腎積水的風險較高，腎功能會出現(xiàn)不同程度的受損[10]。為了避免輸尿管上段嵌頓結(jié)石患者的腎功能損傷隨著病程的延長而加重，臨床應及時采取手術(shù)治療。開放性手術(shù)是以往治療輸尿管上段嵌頓結(jié)石的常用術(shù)式，雖然可取得理想的結(jié)石清除率，但手術(shù)操作時間較長，術(shù)中出血量較多，易對周圍器官的功能造成影響，故患者術(shù)后的恢復時間較長[11]。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，以經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)為代表的微創(chuàng)碎石手術(shù)被廣泛應用于輸尿管上段嵌頓結(jié)石的治療中[12]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)可通過人體的自然腔道碎石，對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石的清除效果均較為理想。但在處理嵌頓于輸尿管上段的結(jié)石時，置鏡操作難度較大，而多數(shù)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者均伴有輸尿管狹窄，因此會導致輸尿管鏡無法準確置入預定位置，影響結(jié)石的清除效果。此外，并發(fā)輸尿管息肉的患者輸尿管管腔狹窄、扭曲，置鏡操作難度更大，結(jié)石的清除率更低[13-14]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)可通過創(chuàng)建手術(shù)通道，確保腎鏡準確到達結(jié)石部位，并將結(jié)石固定于較小的空間內(nèi)，通過鈥激光準確將結(jié)石擊碎，保障患者獲得較高的結(jié)石清除率[15]。此外，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的視野相較于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)更大、更清晰，可避免取石時損傷周圍組織，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的適應證更廣，對于輸尿管狹窄、息肉甚至扭曲者，均可有效清除結(jié)石[16]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組的臨床總有效率高于對照組，術(shù)后15 d 的結(jié)石清除率高于對照組，P＜0.05。說明對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者進行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)可獲得更好的療效和更高的結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗組的SCr 水平低于對照組，Cys-C 水平低于對照組，P＜0.05。說明行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對改善患者腎功能的作用更佳。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗組中無痛患者的占比高于對照組，中度疼痛患者的占比低于對照組，P＜0.05。說明行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后患者的疼痛感更輕。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。說明經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的安全性較高。

綜上所述，相較于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果更好，能進一步改善患者的腎功能，減輕術(shù)后疼痛，提高結(jié)石清除率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。