胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的效果評(píng)價(jià)

張建華，王繼超，楊 錦，王林佩

（衡水市第二人民醫(yī)院心胸外科，河北 衡水 053000）

衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，近年來非小細(xì)胞肺癌在我國(guó)的發(fā)病率顯著升高[1]。此病患者的病情進(jìn)展快速，臨床治療難度大，患者五年內(nèi)的死亡率較高[1-2]。隨著早期癌癥篩查的普及，早期非小細(xì)胞肺癌的檢出率有所提高，可通過開展早期手術(shù)治療，使患者獲得較理想的預(yù)后，有效延長(zhǎng)生命時(shí)長(zhǎng)，提高生存質(zhì)量[3]?，F(xiàn)階段，臨床上治療非小細(xì)胞肺癌的手段主要有外科手術(shù)、免疫治療、放射治療、化學(xué)治療、生物治療等，其中放化療主要適用于腫瘤的局部控制[4]；免疫治療具有一定的局限性，多與外科手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以提高患者臨床治療的有效性[5]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)在外科的推廣使用，在胸腔鏡下開展肺癌根治術(shù)，可有效避免傳統(tǒng)開胸手術(shù)的弊端，成為胸外科微創(chuàng)治療的常用方案[6]。本研究現(xiàn)就胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的有效性進(jìn)行探討，研究對(duì)象選取2020年12 月至2022 年4 月我院心胸外科收治的早期非小細(xì)胞肺癌患者120 例，對(duì)其進(jìn)行分組對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020 年12 月至2022 年4 月我院心胸外科收治的早期非小細(xì)胞肺癌患者120 例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肺癌疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于早期非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者入院后經(jīng)TNM 腫瘤分期，并結(jié)合顱腦CT、核磁共振、骨掃描、病理檢查等手段確診為早期非小細(xì)胞肺癌[7]；（2）遵醫(yī)囑接受傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)、胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，對(duì)手術(shù)內(nèi)容知情，并簽署知情同意書；（3）具有良好的溝通能力、語言表達(dá)能力和認(rèn)知功能，可獨(dú)立配合完成治療；（4）病歷資料完整，且研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有中晚期非小細(xì)胞肺癌者；（2）合并其他癌癥者；（3）既往有胸部手術(shù)史或不滿足胸腔鏡手術(shù)指征者；（4）合并手術(shù)禁忌證者；（5）預(yù)計(jì)生命時(shí)長(zhǎng)不滿足手術(shù)觀察者；（6）觀察期間因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而脫落者。依據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為兩組，各60 例。手術(shù)A 組中男32例，女28 例；年齡最小的36 歲，最大的72 歲，平均（51.73±3.64）歲；病程最短的1 個(gè)月，最長(zhǎng)的5個(gè)月，平均（2.06±0.65）個(gè)月；體重最輕的43 kg，最重的87 kg，平均（65.43±2.48）kg。手術(shù)B 組中男33 例，女27 例；年齡最小的34 歲，最大的70 歲，平均（51.58±3.72）歲；病程最短的1 個(gè)月，最長(zhǎng)的5 個(gè)月，平均（2.11±0.58）個(gè)月；體重最輕的45 kg，最重的89 kg，平均（65.51±2.51）kg。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），滿足數(shù)據(jù)比對(duì)指征。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)A 組 給予手術(shù)A 組開胸肺癌根治術(shù)治療：于手術(shù)前完善相關(guān)檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，明確病灶的情況，制定手術(shù)方案。術(shù)中給予患者全身麻醉，選擇合適的手術(shù)體位（多為健側(cè)臥位）。待獲得良好的麻醉平面后，給予患者單肺通氣。于患側(cè)第6、第7 肋間做長(zhǎng)約20 cm 的手術(shù)切口，逐層分開皮下組織，探查胸腔。經(jīng)由肉眼對(duì)胸膜及周圍組織進(jìn)行游離及保護(hù)，探查病灶位置。將病灶所在肺葉切除后，經(jīng)由肉眼進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。清掃完成后，進(jìn)行病灶沖洗，留置引流管，縫合手術(shù)切口。

1.2.2 手術(shù)B 組 給予手術(shù)B 組胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療：結(jié)合患者術(shù)前的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，明確病灶的情況，制定手術(shù)方案。術(shù)中的麻醉方式及體位選擇同手術(shù)A 組，采用單肺通氣模式。于患側(cè)腋中線第7 至第8 肋間做長(zhǎng)約10 cm 的切口，置入胸腔鏡，置入角度為30°斜角。于胸腔鏡下探查胸膜粘連的情況，及時(shí)剝離粘連部位，并明確病灶的位置及大小。再分別于患側(cè)腋后線第7 至第8 肋間、腋前線第4 至第5 肋間做長(zhǎng)約1.5 ～2 cm 的手術(shù)切口，作為操控孔。建立腹腔下視野，經(jīng)由胸腔鏡探查病灶與周圍組織的關(guān)系，將病灶所在肺葉切除后，徹底清掃周圍的淋巴結(jié)。進(jìn)行胸腔沖洗，待無活動(dòng)性出血后，留置胸腔閉式引流管，縫合手術(shù)切口。兩組術(shù)后均給予藥敏試驗(yàn)，選取窄譜抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，并開展早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量、引流時(shí)間及住院時(shí)間。（2）比較兩組圍手術(shù)期的肺功能指標(biāo)，包括最大通氣量（MVV）、肺活量（VC）及第一秒用力呼氣容積（FEV1）。（3）比較兩組術(shù)后繼發(fā)出血、醫(yī)源性感染、肺栓塞等不良結(jié)局的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間所得數(shù)據(jù)上傳至統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示數(shù)據(jù)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的對(duì)比

手術(shù)B 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于手術(shù)A 組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于手術(shù)A組，術(shù)后引流量少于手術(shù)A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后引流時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）手術(shù)A 組（n=60）171.06±14.63 10.06±1.21 1327.42±337.42 5.61±1.24 15.14±2.21手術(shù)B 組（n=60）150.43±11.84 12.67±1.37 1107.88±276.49 4.22±1.09 11.06±1.69t值 8.491 11.061 3.898 6.522 11.360P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組圍手術(shù)期肺功能指標(biāo)的對(duì)比

術(shù)前，兩組的MVV、VC、FEV1對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)后，兩組的MVV、VC、FEV1均高于術(shù)前，且手術(shù)B 組的MVV、VC、FEV1均高于手術(shù)A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期肺功能指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表2 兩組圍手術(shù)期肺功能指標(biāo)的對(duì)比（± s）

注：t#值、P#值為手術(shù)A 組與手術(shù)B 組術(shù)后比較的統(tǒng)計(jì)值。

組別 時(shí)間 MVV（L/min）VC（L）FEV1（L）術(shù)前 60.15±4.34 2.06±0.54 1.51±0.73術(shù)后 66.37±5.11 2.33±0.61 1.69±0.88t值 7.186 2.567 2.219P值 ＜0.001 0.012 0.025手術(shù)B 組（n=60）手術(shù)A 組（n=60）術(shù)前 60.09±4.41 2.05±0.56 1.50±0.75術(shù)后 72.43±6.08 2.69±1.79 1.95±0.93t值 12.726 2.643 2.918P值 ＜0.001 0.009 0.004t#值 5.910 2.475 2.573P#值 ＜0.001 0.043 0.028

2.3 兩組術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生率的對(duì)比

手術(shù)B 組術(shù)后繼發(fā)出血、醫(yī)源性感染、肺栓塞等不良結(jié)局的發(fā)生率顯著低于手術(shù)A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生率的對(duì)比

3 討論

在我國(guó)，肺癌是一種發(fā)病率和致死率均位居前列的惡性腫瘤。此病患者以中老年群體為主。衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，近年來青壯年肺癌的患病率顯著上升，這主要與人們的生活環(huán)境惡化、吸煙人群增多有關(guān)[8]。肺癌的早期癥狀不典型，故臨床診斷的難度較大，疾病早期篩查時(shí)具有較高的漏診率及誤診率[9]。同時(shí)，受人們健康意識(shí)薄弱、疾病相關(guān)知識(shí)缺乏等因素的影響，導(dǎo)致肺癌的早期篩查率較低?，F(xiàn)階段，肺癌已成為發(fā)病率和致死率增長(zhǎng)速度最快、對(duì)人們健康和生命安全威脅最大的惡性腫瘤之一，且已成為世界公認(rèn)的公共衛(wèi)生問題，受到臨床學(xué)者的高度關(guān)注。近年來隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，且人們對(duì)肺癌相關(guān)知識(shí)的了解程度逐步加深，從而使得早期肺癌的診斷率明顯提高，一些早期肺癌患者能夠通過手術(shù)的方式進(jìn)行治療，改善了患者的預(yù)后[10]。通過臨床大樣本的觀察顯示，早期肺癌患者的治療時(shí)機(jī)與其預(yù)后呈正相關(guān)，開展早期診斷及治療，是保障肺癌患者生命安全的重要舉措[11]。非小細(xì)胞肺癌的病因病機(jī)較為復(fù)雜，臨床學(xué)者對(duì)于本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚存在爭(zhēng)議?？紤]到非小細(xì)胞肺癌患者多預(yù)后不佳，死亡率較高，故應(yīng)盡早開展治療，通過外科手術(shù)的方式將病灶切除，以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[12]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌的治療中取得了一定療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中的機(jī)械性損傷易導(dǎo)致病灶周圍組織損傷，可增加患者術(shù)后的疼痛感[13]。同時(shí)，還可因手術(shù)操作導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落，增加患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。一些學(xué)者認(rèn)為，開胸肺癌根治術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)適用范圍窄，極易因術(shù)后并發(fā)癥而影響手術(shù)治療效果，患者術(shù)后的死亡率較高[14]。也有一些學(xué)者認(rèn)為，開胸肺癌根治術(shù)可確保手術(shù)視野清晰，有利于切除病灶及清掃周圍淋巴結(jié)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，影響其生存質(zhì)量。因此，尋找一種兼顧病灶切除、淋巴結(jié)清掃效果，且手術(shù)安全系數(shù)高的肺癌根治術(shù)具有重要的意義。韓鑫等[15]研究指出，對(duì)早期非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，可延長(zhǎng)患者的生命時(shí)長(zhǎng)，簡(jiǎn)化手術(shù)難度，能夠獲得理想的手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)B 組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于手術(shù)A 組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于手術(shù)A 組，術(shù)后引流量少于手術(shù)A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。提示采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，且更有利于清掃淋巴結(jié)。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是在傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上引入胸腔鏡技術(shù)，而胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用可顯著減小手術(shù)創(chuàng)傷，控制術(shù)中出血量，并獲得清晰的手術(shù)視野，同時(shí)可減輕患者術(shù)后的疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的MVV、VC、FEV1均高于術(shù)前，且手術(shù)B 組的MVV、VC、FEV1均高于手術(shù)A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。究其原因主要是，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)通過腔鏡反饋信息實(shí)施手術(shù)操作，可有效減輕手術(shù)的機(jī)械性損傷，提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，便于術(shù)中止血、游離組織及保護(hù)血管神經(jīng)等操作，可有效避免淋巴液大量丟失、毛細(xì)血管損傷，進(jìn)而有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)B 組術(shù)后繼發(fā)出血、醫(yī)源性感染、肺栓塞等不良結(jié)局的發(fā)生率顯著低于手術(shù)A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。提示采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的安全性較高。這與韓鑫等[15]的研究結(jié)果具有高度一致性。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的適用范圍較廣，對(duì)患者機(jī)體耐受度的要求較低，老年患者多能滿足手術(shù)指征，加之手術(shù)是在小切口下實(shí)施，可避免胸腔過度暴露，進(jìn)而可有效預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。另外，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的切口較小，術(shù)后患者胸腔遺留的瘢痕較輕，不影響外表的美觀性，患者的接受度較高，為未來胸外科手術(shù)的主要發(fā)展方向。本研究也存在一定的局限性，如樣本量較小、未對(duì)患者的遠(yuǎn)期存活率進(jìn)行觀察，這些問題有待于今后的進(jìn)一步研究來解決。

綜上所述，早期非小細(xì)胞肺癌患者采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療有助于術(shù)后轉(zhuǎn)歸，且能改善肺功能，降低術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生率，預(yù)后較好。