子宮破裂致孕產(chǎn)婦死亡1例診治反思*

柳發(fā)勇 焦 艷 汪 維 Abraz

1 湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院 441200； 2 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；3 仙桃市婦幼保健院； 4 阿爾及利亞地亞雷特省婦產(chǎn)醫(yī)院

妊娠期子宮破裂(Uterine rupture，UR)是與妊娠相關(guān)的子宮體或子宮下段的破裂，依據(jù)宮腔與腹腔是否相通可分為完全性及不完全性UR，其可發(fā)生于妊娠各期，尤其多見于妊娠晚期、分娩過程中。對(duì)母體而言，由于組織破裂、血管損傷大量失血，UR可引起孕產(chǎn)婦失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、周圍臟器損傷，最終帶來子宮切除生育能力喪失或死亡；對(duì)胎兒而言，UR引起胎兒窘迫，可能造成圍產(chǎn)期死亡、缺血缺氧性腦病以及腦癱、癲癇發(fā)作等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。UR是產(chǎn)科極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生對(duì)母兒都會(huì)造成災(zāi)難性后果，是衡量一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。雖然2018年我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率取得18.3/10萬的成績(jī)，然而在致死性產(chǎn)后出血病因構(gòu)成中因UR致死的占比有上升趨勢(shì)，從2010 年的11.3% 增長(zhǎng)至2018年的22.4%[1]。曹甜甜等[2]報(bào)道1例足月非疤痕子宮孕婦產(chǎn)程中予縮宮素促子宮收縮，發(fā)生UR并迅速出現(xiàn)血壓下降，未行手術(shù)治療即出現(xiàn)死亡。本文對(duì)阿爾及利亞某醫(yī)院的1例因UR致孕產(chǎn)婦死亡病歷資料進(jìn)行分析，以期提高對(duì)UR的重視，為產(chǎn)程中UR進(jìn)行早期識(shí)別與救治總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

1 病例資料

患者女，28歲，身高168cm，體重 81kg，因“孕39周頭位單活胎臨產(chǎn)”于2022年1月20日入院待產(chǎn)，既往體健，G2P1，于2年前(2019年5月)足月順產(chǎn)1男嬰，出生體重不詳，行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，入院全身體格檢查未見明顯異常，產(chǎn)科查體： 宮高：36cm，腹圍：113cm，胎方位：LOA，胎心：142次/min。 陰道檢查： 先露頭，S-3，宮頸管前位，質(zhì)軟，消退，宮口擴(kuò)張2指。彩超提示：宮內(nèi)單活胎，臍帶繞頸1周；胎位：LOA，雙頂徑 9.8cm，羊水最大深度5cm。胎心監(jiān)護(hù)顯示反應(yīng)型，考慮患者為經(jīng)產(chǎn)婦，BIP<10cm，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下陰道試產(chǎn)。該孕婦產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮口開全，胎頭下降“+2cm”時(shí)，羊水Ⅱ°糞染，監(jiān)測(cè)胎心減慢100次/min，擬加大腹壓促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，患者不配合，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，助產(chǎn)中產(chǎn)婦煩躁大叫，胎兒娩出后情緒平穩(wěn)、陰道出血不多，陰道內(nèi)診檢查不配合未查。因胎兒窒息投入新生兒搶救，待搶救結(jié)束，胎盤娩出后陰道出血400ml，行促宮縮等對(duì)癥處理，陰道出血減少、患者恢復(fù)平靜。產(chǎn)后30min陰道仍有出血檢查宮頸裂傷急診手術(shù)，入手術(shù)室后神情淡漠，血壓90/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率138次/min，再次內(nèi)診檢查考慮UR，急診在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)。麻醉前HR 130次/min，BP 90/50mmHg，SpO298%，予以丙泊酚160mg麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中見腹腔積血400ml，膀胱后方、左側(cè)宮旁巨大血腫，行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)壁達(dá)子宮下段1/3、宮頸破裂(見圖1)，見血凝塊(約800ml)。術(shù)中雙通道輸0.9%氯化鈉2 000ml，明膠500ml，去甲腎上腺素0.05～0.5μg/(kg·min)維持血壓，手術(shù)開始后50min輸紅細(xì)胞懸液2U(血站距離專科醫(yī)院15min車程)，術(shù)中心臟驟停搶救無效死亡。

圖1 患者子宮左側(cè)壁破裂累及宮頸(見箭頭)

2 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)史是引起UR的重要高危因素，既往無剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦發(fā)生完全性UR的概率為0.003 8%，而既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史者為0.21%[3]。剖宮產(chǎn)、肌瘤、宮角妊娠等涉及宮體手術(shù)引起妊娠UR的概念深入人心；在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)除剖宮產(chǎn)手術(shù)史外孕婦發(fā)生UR識(shí)別的警惕性可能存在不足。非疤痕子宮UR往往由于發(fā)生率低、缺乏有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，使得該類人群UR更容易引起誤漏診，造成更嚴(yán)重危害[4]。該項(xiàng)涉及全國(guó)多中心的關(guān)于UR的研究發(fā)現(xiàn)：無重大手術(shù)史(人工流產(chǎn)手術(shù)≤2次且無其他手術(shù)史，或無任何婦產(chǎn)科手術(shù)史)孕婦UR發(fā)生率占總破裂人數(shù)的13.1%(11/84)，與有剖宮產(chǎn)術(shù)史組比較具有更高的子宮切除率、產(chǎn)后出血發(fā)生率。倒查分析此病例多個(gè)環(huán)節(jié)存在紕漏，同樣反映出UR風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足。此外，規(guī)范使用促宮縮劑(米索前列醇、縮宮素等)、避免宮底加壓預(yù)防UR也是臨床必須引起注意的[5]。

臨床一旦高度懷疑或確診UR，必須快速響應(yīng)，若延遲診斷，帶來新生兒窒息、死亡；產(chǎn)婦輸血、產(chǎn)褥期發(fā)熱和子宮切除等發(fā)生率明顯升高。Al-Zirqi I等[6]發(fā)現(xiàn)從臨床可疑UR至胎兒娩出時(shí)間>30min圍生兒死亡率上升16.7 倍，每延誤1 min，新生兒死亡率增加10%，NICU入住率增加5%。因此，UR列為緊急剖宮產(chǎn)術(shù)范疇，從決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間應(yīng)在30min內(nèi)完成。是否早期發(fā)現(xiàn)UR并進(jìn)行積極干預(yù)嚴(yán)重影響胎兒結(jié)局，高玉潔等[7]報(bào)道1例孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎心減緩為明確診斷UR行彩超等檢查，延誤新生兒娩出而因重度窒息搶救無效死亡最終引發(fā)司法訴訟。Rottenstreich M等[8]分析發(fā)現(xiàn)：非瘢痕子宮、分娩時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛和多胎妊娠與UR延遲診斷相關(guān)。延遲診斷UR組常見癥狀有產(chǎn)后出血、腹痛、背痛和低血壓等，17例產(chǎn)婦接受了子宮腔檢查，僅7例(41.2%)發(fā)現(xiàn)子宮腔破裂，但仍有1例患者無典型UR癥狀、體征，因胎盤滯留檢查宮腔而受益。

UR常見的臨床表現(xiàn)還包括：宮縮消失、胎先露異常、腹部輪廓改變、血尿、孕婦心動(dòng)過速、暈厥或休克等，其中腹痛在宮縮間歇持續(xù)存在。少數(shù)病例可能最開始表現(xiàn)為胎兒窘迫電子胎心監(jiān)護(hù)(EFM)異常。本病例術(shù)后證實(shí)UR,左側(cè)壁見血凝塊結(jié)合產(chǎn)鉗操作前胎心異常，推斷此病例產(chǎn)鉗助產(chǎn)前既已出現(xiàn)UR。由于胎心聽診接觸患者腹部未見明顯腹膜刺激征，第二產(chǎn)程患者未能及時(shí)反饋突發(fā)腹痛或醫(yī)務(wù)人員固有的對(duì)“產(chǎn)婦分娩痛的情緒化反應(yīng)”的偏見進(jìn)而未行全面腹部檢查以排除UR，想當(dāng)然認(rèn)為可能由于臍帶問題引起急性胎兒窘迫而采取產(chǎn)鉗助產(chǎn)。此外本病例產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)后未嚴(yán)格遵守操作規(guī)范及時(shí)檢查宮頸陰道也為產(chǎn)后第一時(shí)間診斷UR留下遺憾。此外，胎兒搶救人員缺位造成第三產(chǎn)程病情觀察、監(jiān)護(hù)不力；由于該患者表現(xiàn)為左側(cè)宮旁血腫，外出血癥狀輕；患者體重指數(shù)28.7，代償能力強(qiáng)處于平臥位未提示頭暈、心慌等貧血癥狀，且疏于面容、血壓觀察，主觀將產(chǎn)后情緒平穩(wěn)理解為正常反應(yīng)，未想到失血性貧血引起的低反應(yīng)。因此，UR通過高危因素評(píng)估，臨床癥狀、體征結(jié)合輔助檢查多可診斷。對(duì)于分娩過程中出現(xiàn)UR，癥狀、體征具有異質(zhì)性，因此時(shí)刻樹立UR防范意識(shí)，并將該理念貫穿于臨床操作規(guī)范實(shí)施對(duì)減少UR帶來危害具有重要作用。盡管本病例未行超聲等輔助檢查，但Xiao J等[9]對(duì)25例UR回顧性分析發(fā)現(xiàn)超聲檢查診斷子宮完全破裂15例，漏診5例，誤診3例。高玉潔等[7]報(bào)道因產(chǎn)時(shí)依賴超聲檢查診斷延誤治療1例。產(chǎn)科病情變化迅速，超聲在UR診斷中有一定局限性不能因?yàn)橐晃睹孕艡z查耽誤寶貴診治時(shí)間而低估臨床思維的重要性。

由于醫(yī)療水平、管理機(jī)制差異，非洲國(guó)家危重孕產(chǎn)婦救治中存在一些問題。Okafor UV等[10]指出麻醉藥的選擇和血液供應(yīng)在復(fù)蘇搶救中的重要地位，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師技能和經(jīng)驗(yàn)的重要性，暴露出麻醉面臨的窘境——藥品單一、經(jīng)驗(yàn)不足等，時(shí)至今日這些問題在服務(wù)醫(yī)院依然存在。本病例救治過程中，醫(yī)務(wù)人員缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足、藥品單一、未能及時(shí)血液輸注等共同造成母子死亡結(jié)局。Gebretsadik A等[11]通過對(duì)埃塞俄比亞一醫(yī)院高孕產(chǎn)婦死亡率原因分析也反映出該醫(yī)療系統(tǒng)存在類似的短板。通過與非洲國(guó)家對(duì)比，國(guó)內(nèi)各種應(yīng)急團(tuán)隊(duì)建立、應(yīng)急演練實(shí)施的作用不言而喻。

非疤痕子宮UR盡管發(fā)生率低，若未及時(shí)診斷后果嚴(yán)重時(shí)危及生命，臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守診療規(guī)范以企減少醫(yī)源性誘因；在產(chǎn)程中要牢記風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。在UR診斷中對(duì)于典型癥狀、體征的關(guān)注、?？茩z查的實(shí)施優(yōu)于超聲等輔助檢查，臨床思維在及早診斷中具有重要作用。在處理過程中除了專科能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)助也不容忽視。