多學科康復聯(lián)合舒適護理對老年股骨骨折患者康復效果及生活質量的影響

魏偉娜 石玉君 樊志媛

河南省直第三人民醫(yī)院 1 護理部 2 骨科，河南省鄭州市 450000

股骨骨折是老年人群常見的創(chuàng)傷骨折類型，與老年患者自身骨質疏松、髖周肌肉退行性改變等因素密切相關。臨床數(shù)據(jù)表明，老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折約占所有髖部骨折的50%[1]，因老年患者生理機能下降，應對突發(fā)性創(chuàng)傷的能力不足，且往往合并多種基礎疾病，圍術期治療難度較大。故為老年股骨骨折患者提供科學有效的圍術期護理，對于術后愈合與功能恢復具有重要意義。多學科康復護理是臨床各個學科專家聯(lián)合協(xié)作、共同商討臨床干預方案，為患者制訂最佳護理計劃[2]。此外，骨科老年患者因創(chuàng)傷疼痛、功能受限等原因，常產生強烈的生理、心理應激反應，影響手術效果[3]。舒適護理是對整體護理的完善與豐富，通過制訂精細化、個體化的護理措施，改善患者治療舒適度，有利于減少并發(fā)癥，促進術后康復[4]。本文探討多學科康復聯(lián)合舒適護理在老年股骨骨折患者中的應用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年2月我院收治的老年股骨骨折患者114例。納入標準：(1)新鮮單側閉合性骨折，以影像學檢查確診；(2)年齡≥60歲；(3)均行股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)固定術，使用同一品牌手術耗材；(4)骨折前下肢功能正常。排除標準：(1)合并其他骨折或損傷；(2)合并嚴重肝、腎疾?。?3)術前已有下肢深靜脈血栓者；(4)合并精神障礙性疾病。將上述患者隨機分為兩組，各57例。觀察組男35例，女22例，年齡62～78歲，平均年齡(67.22±4.37)歲；股骨頸骨折18例，按Gardan分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例；粗隆間骨折39例，按Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型12例，Ⅴ型4例。對照組男32例，女25例，年齡61～79歲，平均年齡(68.73±4.28)歲；股骨頸骨折20例，按Gardan分型：Ⅱ型3例，Ⅲ13例，Ⅳ型4例；粗隆間骨折37例，按Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型12例，Ⅴ型3例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，包括術前給予健康教育，告知手術注意事項；術后遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，給予基礎護理，嚴密觀察病情，處理并發(fā)癥等。觀察組在對照組基礎上實施多學科康復與舒適護理。多學科康復干預措施：(1)建立多學科康復團隊：組建由麻醉科、內科、重癥醫(yī)學、臨床心理科、營養(yǎng)科、康復科專業(yè)人員參與的多學科康復團隊，按患者護理需求，分別設置心理干預、營養(yǎng)干預、并發(fā)癥預防與處理、康復鍛煉、延續(xù)護理等小組，每個小組由1名相關科室專業(yè)人員與2名責任護士組成，所有成員均經專門的規(guī)范化培訓并考核合格；建立多學科康復工作微信群：患者入院后即在工作群發(fā)布信息，多學科康復團隊各個工作小組，分別對患者進行相關干預，例如疼痛管理小組為患者開展疼痛評估，制訂個體化鎮(zhèn)痛干預策略；康復鍛煉小組根據(jù)患者恢復情況，制訂并實施康復計劃。各個工作小組均將處理方案及需注意事項分享至微信群，使整個工作團隊人員均可及時了解患者診斷、治療、病情進展與處理措施等。出現(xiàn)疑難問題及時進行交流，相關科室快速反應進行護理會診并落實處理措施。多學科康復團隊定期舉行工作會議，進行數(shù)據(jù)的記錄與回顧總結，不斷完善多學科康復工作模式。(2)心理干預：護士要用熱情的態(tài)度、親切的語言與患者交流，建立良好的護患關系。老年患者害怕孤獨，盡量讓親人陪伴在患者身旁，多與他們聊天，了解他們的心理感受；幫助患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療，爭取疾病早日康復。(3)營養(yǎng)干預：由于老年患者消化吸收功能減弱，加上圍術期疼痛的刺激可影響患者食欲。長期臥床，缺乏身體活動，也會導致食欲降低，因此應盡可能提供清淡、易消化食物，避免攝入辛辣、刺激性食物，同時注意增加營養(yǎng)，粗、細糧合理搭配，少食多餐，細嚼慢咽；應適當增加脂肪、纖維素含量豐富的食物，這是由于脂肪酸能夠刺激腸道平滑肌的蠕動，攝入脂肪含量豐富的食物可以有效防止便秘。(4)主要并發(fā)癥預防與處理：①下肢深靜脈血栓：患者返回病房后2h內進行充氣壓力泵干預，從雙足、小腿、大腿依次充氣,30min/次，2次/d；注意觀察患者下肢是否出現(xiàn)局部疼痛、水腫、靜脈擴張等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時行彩超檢查；②便秘：采用腹部按摩、足三里穴按摩、天樞穴按摩等方法調節(jié)大腸傳導功能，防止便秘。(5)康復鍛煉：在病情允許的情況下鼓勵患者在床上進行功能鍛煉。可協(xié)助患者做上肢屈伸、外展、擴胸運動，手指和足趾的各種動作，做收腹抬高或屈伸健側下肢，或健側下肢屈曲、雙肘支撐抬高臀部，利用肩膀、腹肌及健肢進行翻轉身體等運動，以及按摩下肢肌肉，行股四頭肌收縮，加強踝、膝關節(jié)鍛煉。(6)延續(xù)護理：患者出院后，由延續(xù)護理小組的專門護士為患者提供微信答疑，每天上午8—11時，通過微信回復患者及其家屬關于股骨骨折相關問題，必要時還可以通過微信視頻給予遠程指導；每周上傳1個康復訓練小視頻，同時每周邀請1例康復效果較好的患者進微信群講解康復經驗，為患者營造一個積極的康復氛圍，將康復心得、要點、訓練小視頻定期上傳微信公眾號，供所有患者隨時查看；鼓勵患者主動向護理小組傾訴自身不良情緒，囑家屬密切關注患者身體、心理變化，有異常情況及時向護理小組匯報，共同制定個性化指導；定期隨訪，掌握患者康復狀況。

舒適護理干預措施：(1)熱情接待患者，應用CICARE標準溝通模式[5-6]與患者交流，了解患者的不適與需求并及時給予幫助。(2)術中強化保溫措施。入手術室前將電熱保溫毯表面溫度調節(jié)至36.5℃，確認溫度適宜后協(xié)助患者轉移至手術臺處，待患者體表溫度與加熱毯溫度一致時再開展麻醉；術中輸注液體、濕敷料、心電監(jiān)護貼等均加溫至與體表溫度一致(37℃)。(3)術后使用氣墊加壓床，防止出現(xiàn)壓力性損傷。(4)根據(jù)患者實際情況，擺放舒適、安全體位，盡可能減輕疼痛與不適，確保有助于促進肢體血液循環(huán)。(5)采取耳穴壓豆、中藥熱敷，同時鼓勵患者聽音樂、看視頻、聊天等，通過分散注意力減輕疼痛；對于疼痛強烈的患者，在常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物治療的基礎上，主要選擇三陰交、足三里、涌泉、合谷、陽陵泉、關元、內關等穴，先用拇指輕輕按摩穴位大約3min，休息15min后，進行溫和灸，先將艾灸棒尖端處點燃，等充分燃燒后，將艾條點燃置于所選穴位上方1.5～2.5cm位置施灸，以局部出現(xiàn)脹熱感而無灼痛感為佳。(6)術后指導床上排泄，幫助患者進行腹部按摩以防止便秘。術后12～24h，指導腹式呼吸并給予腹部按摩。腹式呼吸：指導患者仰臥，全身處于放松狀態(tài)，用鼻緩慢吸氣，吸氣時感受腹部慢慢鼓起至最大限度，然后略微停止1～2s后輕輕呼氣，感受腹部緩慢回縮，呼吸頻率為5～6次/min[6]；腹部按摩：指導患者仰臥，以臍部為中心，仔細避開手術切口，同時沿切口兩側自上而下、自下而上進行按摩。

1.3 評價方法 采用視覺模擬疼痛評分量表(VAS)評估患者疼痛程度；記錄兩組術后并發(fā)癥情況；采用Harris評分系統(tǒng)評估患者髖關節(jié)功能；采用世界衛(wèi)生組織生存質量調查表(WHO-QOL-100)評估患者生活質量，該量表包括生理、心理、獨立性、社會關系4個維度，得分越高表明生活質量越好。

2 結果

2.1 VAS評分 術后3d、5d、7d觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較分)

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(χ2=6.200，P=0.013<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 髖關節(jié)評分 術后1個月、3個月觀察組髖關節(jié)評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組髖關節(jié)評分比較分)

2.4 生活質量評分 術后3個月觀察組生理、心理、獨立性與社會關系領域生活質量評分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組生活質量評分比較分)

3 討論

由于合并基礎疾病復雜，術后并發(fā)癥多，致殘率、病死率較高，老年股骨骨折已成為越來越引起關注的公共衛(wèi)生健康問題[5]。目前廣泛共識是老年股骨骨折應盡可能采用外科手術治療，有助于更好改善患者生活質量[6-7]。

雖然微創(chuàng)PFNA內固定治療股骨骨折已經比較成熟，但因老年人多合并各種慢性病，且其中樞系統(tǒng)下行神經抑制纖維功能減弱，對嚴重疼痛耐受性明顯降低[8]，受外傷刺激可引起心腦血管意外、譫妄、昏迷等情況[9]，骨折治療過程中需要麻醉科、內科、重癥醫(yī)學、疼痛管理、康復科等多個科室的協(xié)同合作。近年來，隨著多學科診療模式的應用，為骨科患者術前及時進行病情評估、有效調整其他內科合并癥、加強營養(yǎng)支持、實施系統(tǒng)康復鍛煉效果等創(chuàng)造了良好條件，有利于減少手術并發(fā)癥，促進術后康復[2，10]。本文結果顯示，觀察組術后疼痛水平與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。其原因可能是：由于建立多學科康復模式，通過不同科室專業(yè)人員協(xié)同合作，相關呼吸、心血管內科等參與患者基礎疾病的優(yōu)化管理，有效防止基礎病情向重癥甚至危重癥發(fā)展；營養(yǎng)小組提供專業(yè)營養(yǎng)干預，鎮(zhèn)痛管理小組提供多元化、個體化鎮(zhèn)痛方案，均有助于改善患者體質，減輕手術創(chuàng)傷應激，從而減輕術后并發(fā)癥。

股骨骨折術后特點包括愈合時間長、持續(xù)性疼痛等。創(chuàng)傷引起的嚴重疼痛會使患者產生強烈不適和機體應激反應，對體位變動以及恢復期功能鍛煉產生畏懼與不耐受，導致肌力、關節(jié)活動功能、生活自理能力的恢復存在較大難度，增加老人失能的風險[11]。面對創(chuàng)傷與手術引起的疼痛，以及失能、死亡的恐懼，不少老年患者出現(xiàn)較嚴重的不良情緒[12]。因此，提高治療舒適感是老年股骨骨折患者的重要基本需求[13]。舒適護理堅持以人為本的理念，護理人員充分理解老年骨折患者的生理、心理痛苦、安撫老人情緒，滿足其身心需求，從語言交流、術中保溫、體位、疼痛、排便等各個方面，制訂精細化的護理措施，盡可能提高患者的舒適感，減輕老年患者的身體痛苦與心理壓力，改善其身心應激狀況，對術后恢復有著積極作用。

本文結果顯示，觀察組術后1個月、3個月髖關節(jié)功能與生活質量評分均高于對照組，提示在老年股骨骨折圍術期護理中，多學科康復聯(lián)合舒適護理能夠促進患者功能恢復，提高患者生活質量，具有積極的臨床意義。