鹽水柱腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)對(duì)提升PICC 尖端定位精準(zhǔn)度的效果

陸麗娟 李燕艷 沈紅霞 周春紅 房 欣 趙祥華 王美美 蔣艷紅

江蘇省鹽城市大豐人民醫(yī)院腫瘤科 224100

PICC是經(jīng)患者外周靜脈穿刺，尖端直至中心靜脈的導(dǎo)管，主要為需長期或反復(fù)靜脈輸液、化療及腸外營養(yǎng)支持者所使用，目前國內(nèi)已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但在臨床應(yīng)用中若出現(xiàn)PICC尖端位置異位，則可造成血栓、心律失常等并發(fā)癥，對(duì)患者健康造成較大威脅[2]。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)能夠有效保障PICC導(dǎo)管尖端實(shí)時(shí)定位，提升其操作安全性。但心電圖定位技術(shù)是采用PICC管內(nèi)金屬導(dǎo)絲為電極引出置管過程中心電圖變化以定位，其不適用于臨床廣泛使用的前端開口PICC管[3-4]。本文對(duì)我院收治的PICC置管患者實(shí)施鹽水柱腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)，對(duì)比傳統(tǒng)方法行PICC尖端定位的效果。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月我院收治的PICC置管患者90例,隨機(jī)分成兩組，各45例。對(duì)照組男18例，女27例；年齡25～71歲，平均年齡(55.02±7.31)歲；體質(zhì)量42～75kg，平均體質(zhì)量(55.04±6.81)kg；疾病類型：腸癌10例、乳腺癌19例、胃癌5例、食管癌4例、胃癌5例、其他2例；穿刺部位：右貴要靜脈22例、左貴要靜脈14例、右肱靜脈6例、左肱靜脈3例。觀察組男16例，女29例；年齡23～74歲，平均年齡(55.39±7.02)歲；體質(zhì)量41～78kg，平均體質(zhì)量(56.13±6.69)kg；疾病類型：腸癌5例、乳腺癌25例、胃癌4例、食管癌2例、卵巢癌3例、肺癌3例、其他3例；穿刺部位：右貴要靜脈21例、左貴要靜脈15例、右肱靜脈5例、左肱靜脈4例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；均行PICC置管；置管前心電圖顯示竇性心律；患者及家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過速等心臟疾??；存在PICC置管禁忌證；存在其他可能影響P波改變的疾病。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)置管措施，采用常規(guī)患者體表測量后明確導(dǎo)管長度，同時(shí)嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施置管，最后用X線片定位，明確尖端位置。觀察組行鹽水柱腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)明確尖端位置。(1)給予患者連接心電監(jiān)護(hù)儀，選擇Ⅱ?qū)?lián)。(2)囑咐患者取平臥位，手臂外展，測量預(yù)置管長度(穿刺點(diǎn)至右胸鎖骨關(guān)節(jié)再向下至第3肋間長度)。(3)B超下行標(biāo)準(zhǔn)流程PICC置管。(4)建立生理鹽水柱。將PICC管送入血管至右胸鎖骨關(guān)節(jié)，再將PICC支撐導(dǎo)絲尾端接頭與輸液器連接，滴注生理鹽水，滴速為20滴/min，高度為0.6～1.0m。將帶有鱷魚夾的導(dǎo)聯(lián)線分別夾在導(dǎo)聯(lián)線RA電極和PICC尾端的金屬段上。以自然垂降生理鹽水柱引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖行PICC尖端實(shí)時(shí)定位。(5)心電圖P波變化指導(dǎo)PICC尖端定位。操作者在緩慢送管的同時(shí)觀察P波波動(dòng)情況，以P波變化特征判斷導(dǎo)管尖端位置，在P波為雙向波則停止送管并緩緩回退，在P波降低至上腔靜脈與右心房交界處P波高度的50%～80%時(shí)，即為最佳置管長度。(6)X線攝片定位對(duì)比。

1.3 觀察指標(biāo) (1)PICC尖端定位精準(zhǔn)度：依據(jù)胸部立位平片進(jìn)行評(píng)價(jià)，胸片投影T6～7水平是導(dǎo)管尖端最佳位置；導(dǎo)管異位：X線定位導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、鎖骨下靜脈和腋靜脈；位置過淺：X線定位導(dǎo)管尖端未達(dá)T5水平；位置過深：X線定位導(dǎo)管尖端超過T8水平；位置最佳：X線定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈T6～7水平[5]。(2)焦慮情緒：采用Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)患者置管焦慮程度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，標(biāo)準(zhǔn)分50分為焦慮，評(píng)分越高焦慮越嚴(yán)重[6]。(3)置管并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組置管期間局部感染、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管滑脫等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC尖端定位精準(zhǔn)度比較 觀察組PICC尖端定位精準(zhǔn)度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PICC尖端定位精準(zhǔn)度比較[n(%)]

2.2 兩組焦慮情緒比較 觀察組SAS評(píng)分為(42.61±4.74)分，低于對(duì)照組的(50.93±5.27)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.874，P=0.000<0.05)。

2.3 兩組置管并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

既過往臨床通常采用體表標(biāo)記法以判斷PICC導(dǎo)管長度，但不同患者體型不同，影響測量準(zhǔn)度，同時(shí)骨性標(biāo)志欠明顯等也會(huì)影響置管精度，存在一定風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。PICC置管時(shí)尖端定位異位可造成心律失常等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至引發(fā)心包填塞，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[9]。而近年來通過心電圖P波變化以引導(dǎo)PICC尖端定位得到認(rèn)可，本文中采用鹽水柱腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)行PICC尖端定位取得了顯著效果。

本文結(jié)果可見，觀察組PICC尖端定位精準(zhǔn)度高于對(duì)照組(P<0.05)。表明鹽水柱腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)行PICC尖端定位精準(zhǔn)度較高。分析原因主要為：傳統(tǒng)置管措施中無法在直視下定位，僅憑借體表投影外測量儀明確置管長度，而體型較肥胖、胸鎖關(guān)節(jié)較短者，易出現(xiàn)測量比實(shí)際長度更長情況，引發(fā)多種并發(fā)癥[10-11]。而觀察組所用方法為通過電極經(jīng)由上腔靜脈接近心端得到心房P波，再以P波振幅判斷導(dǎo)管尖端所處位置[12]。而在導(dǎo)管至上腔靜脈與右心房交界處時(shí)振幅上升至高峰，在超過交界處后會(huì)出現(xiàn)P波回落和雙向P波情況[13]。而通過鹽水具有導(dǎo)電性的特性，其對(duì)于探測電極、檢測P波變化等具有重要意義，并可作為判斷導(dǎo)管尖端位置的依據(jù)[14]。本文結(jié)果中，觀察組SAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)。表明采用鹽水柱腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)行PICC尖端定位可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者不良心理情緒。分析原因主要為:傳統(tǒng)置管操作中可出現(xiàn)導(dǎo)管置入過淺、過深或?qū)Ч芗舛水愇磺闆r出現(xiàn)，需實(shí)施二次調(diào)整，其不僅增加了操作時(shí)間，并且使患者穿刺暴露時(shí)間延長，同時(shí)實(shí)施二次調(diào)整時(shí)可對(duì)患者血管內(nèi)壁產(chǎn)生損害，造成機(jī)械性靜脈炎等發(fā)生率明顯增加[15]。而采用鹽水柱腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)是建立鹽水柱，以使三向瓣膜得到持續(xù)穩(wěn)定壓力，使瓣膜開放而引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，可完全避免上述缺點(diǎn)，因此并發(fā)癥發(fā)生率更低，可有效緩解患者對(duì)置管并發(fā)癥的顧慮，改善不良心理情緒。

綜上所述， 鹽水柱腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)技術(shù)可顯著提升PICC尖端定位精準(zhǔn)度，緩解患者焦慮情緒，降低置管并發(fā)癥發(fā)生率。