肺癌部分切除手術(shù)患者采用Ahmadi延續(xù)護(hù)理模式的應(yīng)用效果

呂冬冬 宋宏平

1 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院門診部，河南省南陽(yáng)市 473000； 2 南陽(yáng)醫(yī)專二附院醫(yī)保辦

近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)、工業(yè)的繁榮發(fā)展，環(huán)境污染程度增加，霧霾問(wèn)題也日益突出，不僅影響人們的出行，也增加了肺癌風(fēng)險(xiǎn)。朱國(guó)杰等學(xué)者提出[1]，我國(guó)肺癌的致死率、發(fā)病率均呈持續(xù)升高趨勢(shì)。早期手術(shù)是臨床治療肺癌的首選方案，但是手術(shù)具有創(chuàng)傷性，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。術(shù)后切口疼痛、咳嗽、呼吸功能異常等癥狀會(huì)增加患者的心理壓力，降低睡眠質(zhì)量。尤其是出院后未接受護(hù)理干預(yù)，部分患者的自護(hù)能力差、用藥依從性低，增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，有效的院外護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌手術(shù)患者的康復(fù)有十分重要的作用?；贏hmadi模式延續(xù)護(hù)理在2002年由Ahmadi最先提出[2]，通過(guò)定向階段、敏感階段、控制階段、評(píng)估階段為患者提供家庭連續(xù)性護(hù)理，不受地點(diǎn)限制，讓患者在院外也能享受到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，規(guī)范患者的健康行為，緩解焦慮、抑郁情緒，加快康復(fù)進(jìn)程。國(guó)內(nèi)關(guān)于Ahmadi模式延續(xù)護(hù)理的報(bào)道較少，本文就基于Ahmadi模式延續(xù)護(hù)理對(duì)行肺癌部分切除手術(shù)患者的護(hù)理效果進(jìn)行分析，旨在為臨床提供借鑒經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 隨機(jī)選取2019年6月—2021年6月于本院行肺癌部分切除手術(shù)的120例患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)不同護(hù)理方案將其分入研究組和對(duì)照組，各60例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 所有患者均符合2018版《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南》關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)影像學(xué)檢查或活檢穿刺確診；② 符合手術(shù)治療指征，均行肺癌部分切除手術(shù)；③ 交流、溝通、認(rèn)知能力正常；④ 預(yù)測(cè)生存期>3個(gè)月；⑤患者知情并自愿參加本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：① 已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；② 精神疾??；③ 嚴(yán)重全身感染性疾??；④ 凝血功能障礙；⑤無(wú)法配合隨訪者。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，按照常規(guī)護(hù)理流程、醫(yī)囑要求對(duì)患者進(jìn)行健康教育、生活指導(dǎo)、引流護(hù)理、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥防護(hù)，密切關(guān)注患者臨床癥狀、生命體征，告知患者及家屬護(hù)理注意事項(xiàng)，根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行肺功能訓(xùn)練。出院后定期進(jìn)行門診或電話隨訪，給予有效的建議。研究組接受基于Ahmadi模式延續(xù)護(hù)理，護(hù)理方法如下：

1.2.1 成立護(hù)理小組：由主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名，護(hù)理骨干3名，心理醫(yī)師1名，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師1名，康復(fù)醫(yī)師1名成立基于Ahmadi模式延續(xù)護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行協(xié)調(diào)、監(jiān)管、總結(jié)反饋，對(duì)3名護(hù)理骨干進(jìn)行Ahmadi模式延續(xù)護(hù)理理念及方法培訓(xùn)。護(hù)理骨干通過(guò)分析法、查閱文獻(xiàn)、訪談法結(jié)合患者情況制定并實(shí)施Ahmadi模式四個(gè)階段的護(hù)理工作，醫(yī)師負(fù)責(zé)提供專業(yè)指導(dǎo)。

1.2.2 定向階段護(hù)理：(1)心理護(hù)理：在患者入院后熱情接待，以問(wèn)題為導(dǎo)向與患者溝通，分析患者對(duì)手術(shù)的態(tài)度、心理狀態(tài)、心理預(yù)期，消除患者的孤獨(dú)感，盡量滿足患者的需要，激發(fā)患者的求生欲。運(yùn)用多種方法釋放壓力源，積極與病魔抗?fàn)帯?2)健康指導(dǎo)：利用微信平臺(tái)、電視投屏、現(xiàn)場(chǎng)示范等方法對(duì)患者及家屬進(jìn)行肺癌及手術(shù)專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)，讓患者了解手術(shù)流程、切口護(hù)理、功能訓(xùn)練等知識(shí)。(3)呼吸功能鍛煉：強(qiáng)化呼吸功能訓(xùn)練有利于加速排痰、改善通氣功能、減少支氣管炎癥。指導(dǎo)患者在腹式呼吸時(shí)取平臥位，雙手放于腹部。保持全身放松，肩部、胸廓盡量保持不動(dòng)。鼻腔用力吸氣后屏氣5s，再緩慢吐氣，吸氣同時(shí)訓(xùn)練。呼吸體操在呼吸訓(xùn)練同時(shí)雙上肢作上舉、前伸、外展運(yùn)動(dòng)，呼氣時(shí)雙手下垂，10min/次，次數(shù)不限。呼吸功能有所改善后進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)胸部有效容量。(4)出院指導(dǎo)：密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，出院前1d成立病友微信群，并向患者及家屬講解后續(xù)治療措施、護(hù)理要點(diǎn)。鼓勵(lì)患者要活在當(dāng)下，戒煙酒，珍惜生命，定期復(fù)查。

1.2.3 敏感階段護(hù)理：搜集肺癌患者術(shù)后常見護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理相關(guān)資料制作成文件或視頻，出院后1個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行1次微信群健康知識(shí)推送或電話隨訪，20～30min/次。重點(diǎn)宣傳飲食管理、置管維護(hù)、疼痛管理、肺功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)，護(hù)理不當(dāng)產(chǎn)生的危害，提高自護(hù)能力，糾正錯(cuò)誤意識(shí)、行為習(xí)慣。了解照顧者存在的護(hù)理問(wèn)題，如疼痛評(píng)估方法、常見并發(fā)癥的先兆癥狀、藥物不良反應(yīng)防護(hù)措施等。通過(guò)視頻指導(dǎo)解決問(wèn)題，仍無(wú)法解決者指導(dǎo)其入院咨詢。

1.2.4 控制階段護(hù)理：出院后1～2個(gè)月，因并發(fā)癥、用藥、治療費(fèi)用、恢復(fù)期長(zhǎng)等因素的影響，患者容易出現(xiàn)煩躁、焦慮等負(fù)面情緒，列舉成功病案、勵(lì)志故事、組織病友會(huì)、開展專題講座，堅(jiān)定康復(fù)信心。向患者宣傳奧瑞姆(Orem)自理理念，強(qiáng)調(diào)自理、自我照顧，充分發(fā)揮自身軀體功能、社會(huì)功能，不依賴外界環(huán)境和他人。遠(yuǎn)離環(huán)境污染、吸煙區(qū)，注意防范感冒，避免免疫力減低影響機(jī)體康復(fù)。鼓勵(lì)病友在微信群中多交流、分享健康食譜，將健康行為變成日常習(xí)慣。

1.2.5 評(píng)估階段護(hù)理：護(hù)理小組在住院期間每周一總結(jié)護(hù)理工作，分析護(hù)理效果，針對(duì)患者的反饋意見調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。出院后每月1號(hào)總結(jié)護(hù)理工作，根據(jù)門診、電話隨訪、微信群了解的情況發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，列出護(hù)理問(wèn)題清單并改正，保證持續(xù)高質(zhì)量護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 功能恢復(fù)：采用肺癌生活質(zhì)量測(cè)定量表(FACT-L評(píng)分)評(píng)估患者護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后的生活質(zhì)量，總分36～180分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI評(píng)分)評(píng)定患者護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后的睡眠質(zhì)量，總分21分，以7分為臨界值，評(píng)分越低表示患者睡眠質(zhì)量越好。分別在護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA評(píng)分)評(píng)估患者的自護(hù)能力，總分184分，得分越低，表示自護(hù)能力越差。

1.3.2 心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表(SAS評(píng)分)、抑郁自評(píng)量表(SDS評(píng)分)在護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后評(píng)估患者的心理狀態(tài)，SDS評(píng)分以51分為臨界值，得分越低表示焦慮程度越輕。SDS評(píng)分以53分為臨界值，得分越低表示抑郁程度越輕。

1.3.3 呼吸功能：采用肺功能檢測(cè)儀對(duì)患者護(hù)理前、護(hù)理6個(gè)月后的1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC水平進(jìn)行測(cè)定。

1.3.4 護(hù)理滿意度：由本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理的滿意度，總分100分。不滿意：<60分；滿意：61～85分；非常滿意：86～100分。護(hù)理滿意度=非常滿意率+滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組FACT-L、ESCA、PSQI評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組FACT-L、ESCA、PSQI評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。護(hù)理后，兩組FACT-L、ESCA評(píng)分顯著高于護(hù)理前，PSQI評(píng)分顯著低于護(hù)理前(P均<0.05)，且研究組的FACT-L、ESCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組FACT-L、ESCA、PSQI評(píng)分比較分)

2.2 兩組呼吸功能比較 護(hù)理前，兩組間FEV1、FVC、FEV1/FVC水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。護(hù)理后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC水平顯著高于護(hù)理前(P均<0.05)，且研究組均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)，見表3。

表3 兩組呼吸功能比較

2.3 兩組SAS、SDS評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組間SAS、SDS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分明顯低于護(hù)理前(P均<0.05)，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.086，P<0.004)，見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)在2018年提出，肺癌的發(fā)病率、死亡率居癌癥首位，早期檢出率低，多數(shù)患者確診后已達(dá)到晚期，5年生存率低。肺癌部分切除手術(shù)對(duì)胸肌、膈肌有損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)改變、殘氣量增多，肺順應(yīng)性降低，無(wú)法正常排出分泌物，增加了通氣障礙、肺不張風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間療養(yǎng)、功能恢復(fù)。據(jù)江慧等研究表示[4]，Ahmadi模式延續(xù)護(hù)理融入人文關(guān)懷，重視心理護(hù)理和護(hù)理技能培訓(xùn)，貫穿患者整個(gè)治療過(guò)程，定向、敏感、控制、評(píng)估交織進(jìn)行，讓患者在居家療養(yǎng)中接受到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了提升患者生活質(zhì)量、加速康復(fù)進(jìn)程的護(hù)理目的。

我國(guó)臨床中普遍存在醫(yī)療資源滿足不了醫(yī)療需求的現(xiàn)狀，肺癌患者圍手術(shù)期的住院時(shí)間多在1～2周內(nèi)，患者在術(shù)后面臨心理、生理和身體結(jié)構(gòu)的改變，難以準(zhǔn)確掌握護(hù)理技能。而術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，專業(yè)的護(hù)理服務(wù)中斷后患者的生活質(zhì)量就會(huì)受到影響，容易出現(xiàn)心理問(wèn)題、依從性低，并發(fā)癥多，導(dǎo)致恢復(fù)效果不佳。常規(guī)護(hù)理多以院內(nèi)疾病護(hù)理為主，延續(xù)護(hù)理耗時(shí)耗力，受地域、時(shí)間、人力的影響難以廣泛開展。多學(xué)科組成的護(hù)理小組為院外護(hù)理提供了科學(xué)的指導(dǎo)，充分利用微信平臺(tái)操作方便，信息傳輸便利，減少了醫(yī)護(hù)人員工作量，可行性強(qiáng)。住院期間、居家恢復(fù)期間根據(jù)不同階段提供針對(duì)性護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)突出、科學(xué)合理。滿足患者的需要，加快了康復(fù)進(jìn)程，患者的滿意度高。

Ahmadi延續(xù)護(hù)理模式第一階段的定向護(hù)理重點(diǎn)讓患者了解護(hù)理內(nèi)容及疾病相關(guān)知識(shí)，達(dá)成共識(shí)[5-6]，識(shí)別護(hù)理問(wèn)題，激發(fā)患者參與延續(xù)護(hù)理的積極性，有效提高FACT-L、ESCA評(píng)分。第二階段的敏感環(huán)節(jié)重點(diǎn)指導(dǎo)患者掌握康復(fù)護(hù)理技能，養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣。肺功能鍛煉、健康宣教是術(shù)后康復(fù)的有效措施，提高患者的遵醫(yī)行為，持續(xù)提高自護(hù)能力[7]。呼吸功能訓(xùn)練可減少肺部生理性死腔，增加胸廓活動(dòng)度，提高FEV1、FVC、FEV1/FVC水平。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、呼吸體操、縮唇呼吸訓(xùn)練，掌握呼吸訓(xùn)練方法。術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練可降低呼吸頻率，有利于肺泡和血液間氣體交換，促進(jìn)痰液排出，還能提高肺功能、增強(qiáng)免疫力、手術(shù)耐受性。術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)范呼吸訓(xùn)練能改善肺通氣功能，能夠安穩(wěn)入睡，改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量。第三階段控制環(huán)節(jié)是通過(guò)加強(qiáng)支持增加患者的康復(fù)信心，構(gòu)建交流平臺(tái)，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，使健康行為內(nèi)化于心、外化于行[8-9]，持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，便于動(dòng)態(tài)掌握患者恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題。讓患者感受到護(hù)理的持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、科學(xué)性，增強(qiáng)信心，保持愉悅的心情，堅(jiān)持功能鍛煉，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)[10]。癌癥患者承受著身體、心靈的痛苦，加之昂貴的治療費(fèi)用、藥物副作用，容易產(chǎn)生悲觀、厭世的消積想法，以問(wèn)題為導(dǎo)向與患者溝通，抓住患者的關(guān)注點(diǎn)、深度需求，運(yùn)用語(yǔ)言安慰、音樂(lè)、深呼吸法、注意力轉(zhuǎn)移法、正念減壓法宣泄負(fù)面情緒。讓患者感受到被關(guān)心、尊重，大大提高了滿意度高。第四階段評(píng)估環(huán)節(jié)通過(guò)定期評(píng)估護(hù)理質(zhì)量能總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，了解不同階段患者的需求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正，提升護(hù)理質(zhì)量，取得滿意的護(hù)理效果。據(jù)鐘小華等[11]研究表示，采取延續(xù)性護(hù)理可以提高肺癌術(shù)后出院患者的自護(hù)能力、生活質(zhì)量。持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量最大限度減輕了患者的痛苦，讓患者感受到對(duì)疾病的主控權(quán)。激勵(lì)家屬參與護(hù)理，從物力、人力上全面支持患者，學(xué)習(xí)護(hù)理技巧，如幫助患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)、按摩、制定健康飲食計(jì)劃、高齡患者睡前泡腳等?？隙ɑ颊叽嬖诘牡匚缓蛢r(jià)值，工作單位應(yīng)當(dāng)慰問(wèn)患者，適當(dāng)給予補(bǔ)助。同事、朋友輪流看望患者，陪同患者聊天，讓患者身心愉悅，有利于肺功能恢復(fù)，睡眠質(zhì)量能得到改善，盡早回歸正常生活。Orem自理理念多角度幫助患者實(shí)現(xiàn)生活自理、情感獨(dú)立、治療自理，克服身體缺陷[12]，提高自護(hù)能力。病友之間加強(qiáng)交流，感同身受，交流的經(jīng)驗(yàn)更具有說(shuō)服力，有效提升患者的健康行為，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。本文結(jié)果顯示，護(hù)理后，研究組的呼吸功能、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、自護(hù)能力及護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。Ahmadi延續(xù)護(hù)理模式不同階段的護(hù)理任務(wù)不同，定向階段護(hù)理重點(diǎn)是切實(shí)了解患者的護(hù)理需求，達(dá)成共同的護(hù)理目標(biāo)。提高健康行為，糾正錯(cuò)誤意識(shí)，掌握肺功能訓(xùn)練技巧，改善呼吸功能。敏感階段護(hù)理重點(diǎn)是讓患者在出院后繼續(xù)堅(jiān)持護(hù)理干預(yù)，解決出院后常見的護(hù)理問(wèn)題。控制階段護(hù)理重點(diǎn)強(qiáng)化心理支持、家庭及社會(huì)支持，嚴(yán)格要求自己獨(dú)立去完成每件事情，每天在微信群中對(duì)健康行為、科學(xué)飲食、肺功能訓(xùn)練打卡，通過(guò)健康行為增強(qiáng)免疫力，保持良好的睡眠，降低PSQI評(píng)分。評(píng)估階段通過(guò)反思確定不足，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合醫(yī)師指導(dǎo)意見持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，才能讓患者的護(hù)理滿意度達(dá)到96.67%。通過(guò)四個(gè)階段層層遞進(jìn)的護(hù)理干預(yù)讓患者持續(xù)享受優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，有問(wèn)題時(shí)能及時(shí)與護(hù)理人員溝通、解決，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，自覺堅(jiān)持肺功能訓(xùn)練，保持健康心態(tài)，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，肺癌部分切除手術(shù)患者接受基于Ahmadi模式延續(xù)護(hù)理增加了患者的社交活動(dòng)，降低手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響，增加家庭支持，改善患者的心理狀況，加快呼吸功能恢復(fù)，提升睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量，值得推廣。