基于eCASH理念的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理模式對(duì)腦出血術(shù)后患者干預(yù)效果的影響

古嬙芳

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧市 530001

腦出血為臨床常見(jiàn)顱腦疾病，屬于非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占我國(guó)全部腦卒中20%～30%。導(dǎo)致腦出血發(fā)生的病因主要為高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，包含腦淀粉樣血管病變、動(dòng)—靜脈血管畸形、血液病等?，F(xiàn)階段，通過(guò)手術(shù)清除血腫能否有效改善腦出血患者預(yù)后仍有一定爭(zhēng)議，但針對(duì)很多血腫體積較大的患者病發(fā)后仍需第一時(shí)間予以手術(shù)干預(yù)，以降低顱內(nèi)壓[1-2]。術(shù)后再出血是腦出血患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，危害極大，術(shù)后短期內(nèi)再出血的發(fā)生是導(dǎo)致腦出血患者預(yù)后殘疾或死亡的主要因素；而術(shù)后躁動(dòng)、血壓波動(dòng)過(guò)大及疼痛則是導(dǎo)致患者術(shù)后再出血發(fā)生的高危因素，因而在高血壓腦出血患者手術(shù)治療后，應(yīng)及時(shí)采取有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)，幫助患者減輕術(shù)后疼痛感，控制躁動(dòng)的發(fā)生，預(yù)防再出血[3]。以病人為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)是2013年更新的關(guān)于重癥成人患者躁動(dòng)、疼痛、譫妄臨床治療指南中提出的一種理念，旨在將患者放在護(hù)理中心地位，通過(guò)早期實(shí)施減輕疼痛的干預(yù)，以最小的鎮(zhèn)靜維持舒適化、早期鍛煉、優(yōu)化自然睡眠，以及醫(yī)護(hù)人員同患者、家屬共同參與的一種新型交流模式。對(duì)此，此次研究主要以本院收治的100例腦出血手術(shù)患者為例，分析予以eCASH理念下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2020年1月—2021年12月收治的100例腦出血手術(shù)患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例；對(duì)照組男26例，女24例；年齡56～79歲，平均年齡(64.78±5.22)歲；體重指數(shù)19～24，平均體重指數(shù)21.87±2.32；出血部位基底節(jié)區(qū)、小腦及腦葉、丘腦分別為25例、8例、17例；手術(shù)方式開(kāi)顱手術(shù)、小骨窗開(kāi)顱手術(shù)、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、其他分別為8例、20例、15例、7例。觀察組男27例，女23例；年齡56～80歲，平均年齡(64.86±5.30)歲；體重指數(shù)18.5～24.2，平均體重指數(shù)21.92±2.41；出血部位基底節(jié)區(qū)、小腦及腦葉、丘腦分別2為4例、7例、19例；手術(shù)方式開(kāi)顱手術(shù)、小骨窗開(kāi)顱手術(shù)、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、其他分別為9例、18例、14例、9例。對(duì)比兩組患者基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。此次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT檢查診斷為腦出血；②出血量介于30～85ml；③入院后接受手術(shù)治療；④患者及家屬對(duì)研究知情，自愿參與。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重臟器功能不全；②伴有精神障礙或認(rèn)知功能障礙；③多發(fā)性腦出血；④病例資料不完整。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途轉(zhuǎn)院(1例)；②脫落(2例)。

1.2 方法 兩組患者均予以降顱壓、降血壓等常規(guī)干預(yù)。

1.2.1 對(duì)照組：常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛模式干預(yù)，結(jié)合主管醫(yī)師及麻醉師經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)，停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的時(shí)機(jī)也由醫(yī)師自主評(píng)估。鎮(zhèn)痛藥物主要為嗎啡、芬太尼，鎮(zhèn)靜藥物主要為咪達(dá)唑侖、丙泊酚，維持里士滿(mǎn)躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)為-2～1分。

1.2.2 觀察組：基于對(duì)照組開(kāi)展eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理。(1)建立護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，納入主治醫(yī)師、ICU專(zhuān)科護(hù)士參與護(hù)理，強(qiáng)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術(shù)培訓(xùn)及考核，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)學(xué)習(xí)，并在通過(guò)考核后參與護(hù)理工作。予以患者早期、全面的評(píng)估，在患者及家屬認(rèn)同后，啟用eCASH鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理模式，全程監(jiān)督實(shí)施；以預(yù)約制探視法允許家屬在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行探視，并結(jié)合患者及家屬實(shí)際情況適當(dāng)增減探視次數(shù)、時(shí)間，予以患者充分的情感支持，使其配合治療。(2)優(yōu)先鎮(zhèn)痛：患者病情評(píng)估后實(shí)施與對(duì)照組一致的鎮(zhèn)痛策略，并對(duì)RASS評(píng)分變化情況進(jìn)行觀察記錄，遵醫(yī)囑及時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，維持RASS在-2～0分。(3)鎮(zhèn)靜最小化：結(jié)合eCASH理念對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，評(píng)估病人RASS≥2分后開(kāi)啟鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)程序。秉持安靜、舒適、合作的原則選用右美托咪定替代咪達(dá)唑侖，負(fù)荷劑量設(shè)置為1μg/kg，速率0.4～0.6μg/(kg·h)持續(xù)泵注，間隔2h重新評(píng)估1次，必要時(shí)縮短評(píng)估間隔，明確是否需持續(xù)鎮(zhèn)靜干預(yù)。若RASS≤-3分則為鎮(zhèn)靜過(guò)度，需遵醫(yī)囑降低右美托咪定劑量0.1～0.2μg/(kg·h)；若RASS≥2分則鎮(zhèn)靜不足，需增加0.1～0.2μg/(kg·h)；劑量調(diào)整后，每隔30min再次評(píng)估1次，反復(fù)調(diào)整泵入劑量確保RASS在-1～0分范圍內(nèi)，而后逐步撤離鎮(zhèn)靜藥物，在最小鎮(zhèn)靜劑量下確?；颊咛幱谧畲笫孢m狀態(tài)。(4)強(qiáng)化舒適干預(yù)：在患者臉頰處放置輕薄皮膚保護(hù)膜并固定，同時(shí)以水膠體敷料對(duì)患者鼻胃管、氣管導(dǎo)管與皮膚接觸處進(jìn)行覆蓋，預(yù)防鼻面部壓瘡；晨晚間幫助患者輕拍或按摩受壓部位，協(xié)助患者放松肌肉，提升舒適性。(5)人文關(guān)懷及心理疏導(dǎo)：強(qiáng)化與患者及其家屬的溝通，注意非語(yǔ)言溝通，以微笑應(yīng)對(duì)，或握手、豎大拇指等形式鼓勵(lì)患者；做好患者安撫工作，減輕其恐懼心理，幫助患者建立晝夜時(shí)間觀，并以?xún)A聽(tīng)、認(rèn)知行為療法、音樂(lè)療法等幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性心理，鼓勵(lì)其積極配合診療及護(hù)理；患者清醒且病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)并協(xié)助其開(kāi)展早期功能鍛煉，從被動(dòng)鍛煉逐步過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血壓波動(dòng)情況：對(duì)比患者術(shù)后2h、6h、12h、24h的血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]波動(dòng)情況。(2)躁動(dòng)情況：分別在術(shù)后2h、6h、12h、24h，應(yīng)用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)進(jìn)行評(píng)估，總計(jì)-5～4分，10個(gè)不同鎮(zhèn)靜程度，以-5分為對(duì)應(yīng)昏迷且無(wú)法喚醒，0分為清醒自然狀態(tài)，4分對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)躁動(dòng)有攻擊性。評(píng)分越高躁動(dòng)越嚴(yán)重。(3)鎮(zhèn)靜程度：對(duì)比鎮(zhèn)靜過(guò)度、鎮(zhèn)靜不足及淺鎮(zhèn)靜情況。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括再出血、肺部感染、非計(jì)劃拔管。

2 結(jié)果

2.1 血壓波動(dòng)情況 術(shù)后2h，對(duì)照組和觀察組SBP、DBP對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后6h、12h、24h，觀察組SBP、DBP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血壓波動(dòng)情況對(duì)比

2.2 躁動(dòng)情況 觀察組各時(shí)段躁動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組躁動(dòng)評(píng)分法對(duì)比分)

表3 兩組鎮(zhèn)靜程度對(duì)比[n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.320，P=0.038<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

腦出血是對(duì)人類(lèi)生命健康存在嚴(yán)重威脅的疾病之一，目前臨床針對(duì)中等量以上腦出血患者多采取外科規(guī)范化治療，以盡早清除血腫，逆轉(zhuǎn)血腫周?chē)X組織的繼發(fā)性損害，減輕對(duì)患者神經(jīng)功能的損害[4-5]。但腦出血術(shù)后再出血仍為致殘、致死的主要原因，因而在現(xiàn)階段針對(duì)腦出血手術(shù)患者積極防治術(shù)后再出血十分關(guān)鍵。臨床研究顯示，腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生與血壓控制效果、手術(shù)操作及生理應(yīng)激等因素有關(guān)，特別在手術(shù)效果明顯的情況下，術(shù)后患者處于安靜狀態(tài)對(duì)確保血壓穩(wěn)定十分關(guān)鍵[6]。

再出血患者術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)肌張力高、躁動(dòng)、血壓反復(fù)升高等表現(xiàn)，盡管術(shù)后常規(guī)予以降壓干預(yù)控制血壓，仍有一定不足，特別在患者有抽搐、躁動(dòng)癥狀下，一味依賴(lài)降壓藥物，很難將血壓控制在理想范圍，常會(huì)導(dǎo)致患者血壓水平一過(guò)性或持續(xù)性升高[7]。為此，需要在腦出血術(shù)后24h內(nèi)持續(xù)予以氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，并聯(lián)合右美托咪定、芬太尼等進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)，并結(jié)合患者血壓情況持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉等控制血壓。鎮(zhèn)靜對(duì)腦組織的保護(hù)效果目前已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外公認(rèn)，且操作簡(jiǎn)單、副反應(yīng)少、臨床應(yīng)用廣泛，但常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)藥物使用劑量及停用時(shí)間往往依賴(lài)于神經(jīng)科醫(yī)師與麻醉師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，缺乏精準(zhǔn)性與科學(xué)性[8]。基于eCASH理念下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理模式則能夠在患者救治過(guò)程中全程監(jiān)測(cè)患者病情變化，并關(guān)注其心理及情感動(dòng)態(tài)，系統(tǒng)化評(píng)估臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛需求，以序貫性的干預(yù)措施，隨時(shí)結(jié)合評(píng)估結(jié)合對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，以確保鎮(zhèn)靜水平處于預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)范圍內(nèi)，維持患者意識(shí)與認(rèn)知功能的舒適、平靜、配合的淺鎮(zhèn)靜情況，減少苯二氮類(lèi)藥物的使用，確保鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及安全性。結(jié)合此次研究可見(jiàn)，在實(shí)施基于eCASH的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理模式干預(yù)下，觀察組患者血壓波動(dòng)情況及躁動(dòng)情況較對(duì)照組均更具優(yōu)勢(shì)；同時(shí)，觀察組患者處于淺鎮(zhèn)靜的概率明顯高于對(duì)照組，再出血、非計(jì)劃拔管等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于eCASH的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理模式的實(shí)施能夠綜合評(píng)估患者機(jī)體狀態(tài)，進(jìn)而確保鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，予以腦出血術(shù)后患者基于eCASH的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理模式干預(yù)效果確切，可行推廣。