電子病歷檔案系統(tǒng)在醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)化管理中的作用評價

摘 要：目的：分析醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)化管理中應(yīng)用電子病歷檔案系統(tǒng)的價值。方法：篩選60份病歷作為樣本進(jìn)行本次研究，樣本選自2020年1月-2022年1月，由研究人員在遵循隨機(jī)原則下作隨機(jī)分組處理，而后按照1：1的比例分組，對照組共計(jì)30例給予常規(guī)管理，觀察組共計(jì)30例給予電子病歷檔案系統(tǒng)管理，對比2組管理效果、管理規(guī)范情況。結(jié)果：觀察組管理效果高于對照組（P<0.05）；觀察組信息不完整（3.33%）、涂改（0.00%）、填寫錯誤（3.33%）、缺頁（0.00%）發(fā)生率低于對照組（P <0.05）。結(jié)論：在醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)化管理中應(yīng)用電子病歷檔案系統(tǒng)可縮短病歷借閱時間及錄入時間，避免出現(xiàn)病歷信息不完整等問題，值得借鑒。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案系統(tǒng)，醫(yī)院，病案標(biāo)準(zhǔn)化管理，信息不完整

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.12.051

病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行檢查、診斷及治療等醫(yī)療活動過程的詳細(xì)記錄，既可作為臨床實(shí)踐工作的總結(jié)報告，亦屬于探索疾病規(guī)律的參考[1]。病歷資料屬于醫(yī)院的重要信息資源，在醫(yī)院展開醫(yī)療、教研、法律、管理等方面發(fā)揮重要作用，近年隨著醫(yī)院的發(fā)展及我國居民保健意識的提升，導(dǎo)致臨床就診人數(shù)大幅增加，該情況的出現(xiàn)不僅提升了病歷檔案管理人員的工作難度，同時也增加了管理不規(guī)范情況發(fā)生率[2]。為使病歷檔案管理更加便捷，醫(yī)院將電子病歷檔案系統(tǒng)納入醫(yī)院病案管理中，通過將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)為電子病案既可提高病案管理效果，亦可提高病案管理部門整體工作效率，為準(zhǔn)確評價電子病歷檔案系統(tǒng)在醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)化管理中的作用，本文遴選60份病歷（2020年1月-2022年1月）作為樣本展開對比研究。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇6 0 份病歷作為研究樣本，樣本選自2 0 2 0 年1月- 2 0 2 2年1月，作隨機(jī)分組處理（每組3 0例）。觀察組中男/女=18 /12，年齡2 0 ～ 62歲（均值4 0.42±10.3 4歲），BMI 18～2 4 kg /m2（均值2 0. 2 4±1.42 k g /m2），住院時間3～10天（均值6.11±2.42天）；對照組中男/ 女=17/13，年齡21～62歲（均值40.48±10.36歲），BMI 18～24 kg/m2（均值2 0.6 4±1. 3 8 k g /m 2），住院時間4～11天（均值6.18±2.38天），2組年齡、性別、BMI、住院時間等數(shù)據(jù)對比無統(tǒng)計(jì)價值（P >0.05），本研究可展開。

1.2 方法

對照組共計(jì)30例給予常規(guī)管理：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》[3]對病案進(jìn)行管理，病案不允許任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀等，若因科研、教學(xué)需要查閱需在病案室主任同意后查閱，但不允許借出病案室。

觀察組共計(jì)30例給予電子病歷檔案系統(tǒng)管理：

（1）完善基礎(chǔ)設(shè)施及培訓(xùn)。電子病歷檔案系統(tǒng)管理的展開主要依賴于計(jì)算機(jī)，通過相關(guān)電子設(shè)備醫(yī)務(wù)人員可為每位患者建立全面、系統(tǒng)的電子檔案，從而實(shí)現(xiàn)病案的電子化管理。加強(qiáng)對醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，使其在診療工作展開過程中規(guī)范操作電子病歷管理系統(tǒng)，在詳細(xì)輸入各項(xiàng)信息的同時，確保信息完整性、全面性。（2）加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)管與控制。醫(yī)院質(zhì)控部門需要嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范對各個科室住院患者的電子病歷進(jìn)行抽查及審核，在遵循客觀、及時原則的同時，就各科室是否有對患者的病史進(jìn)行詳細(xì)詢問、確保相關(guān)記錄的真實(shí)性與系統(tǒng)性，避免出現(xiàn)應(yīng)用模板代替患者查體記錄的情況；其次通過抽查確保診斷研究、擬診討論等內(nèi)容具有切實(shí)的依據(jù)；再者病程記錄一定要全面反映患者的病情、上級醫(yī)師診療意見、異常檢驗(yàn)結(jié)果等，若抽查中發(fā)現(xiàn)異常需第一時間進(jìn)行反饋及糾正，確保電子病歷真實(shí)性、有效性不受影響的情況下及時進(jìn)行補(bǔ)充及完善。在病歷監(jiān)管及控制過程中，各科室主任負(fù)責(zé)對歸檔前電子病歷進(jìn)行查閱、質(zhì)檢，在歸檔后由質(zhì)控部門對病程記錄、病歷記錄、終末病歷的首頁等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關(guān)科室，避免存檔的電子病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。（3）及時收集病歷并合理運(yùn)用。電子病歷檔案系統(tǒng)的應(yīng)用不僅可縮短醫(yī)院檔案收集時間、整理時間及歸檔時間，同時有助于信息統(tǒng)計(jì)、科學(xué)研究等；其次醫(yī)院可應(yīng)用電子病歷檔案系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，確保各個醫(yī)院內(nèi)信息可實(shí)現(xiàn)橫向共享，在實(shí)現(xiàn)特定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效協(xié)同的同時，將醫(yī)療協(xié)同延伸至整個區(qū)域內(nèi)，并與公共衛(wèi)生組織、社會衛(wèi)生服務(wù)組織、保險機(jī)構(gòu)等進(jìn)行結(jié)合，提高電子病案管理質(zhì)量。（4）確定保管年限和介質(zhì)。醫(yī)院對病案的儲存介質(zhì)及年限有明顯規(guī)定，但電子病歷檔案的存儲屬于新興產(chǎn)物，因此國內(nèi)尚未明確規(guī)定其儲存時間、保存條件等，從理論上而言電子病歷檔案可永久保存，在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)此類資料沒有永久存儲的必要，但醫(yī)院可結(jié)合當(dāng)前的紙質(zhì)病案管理法律法規(guī)適當(dāng)延長電子病歷檔案儲存時間，并定期進(jìn)行檢查、備份、系統(tǒng)升級，以便在國家出臺相關(guān)政策后可對電子病歷檔案進(jìn)行規(guī)范化管理。（5）病歷檔案雙軌制?，F(xiàn)階段電子檔案依舊無法完全替代紙質(zhì)檔案，但電子檔案具有共享性與便利性，因此，醫(yī)院可實(shí)施病歷檔案雙軌制管理，通過同時規(guī)定電子檔案與紙質(zhì)檔案，既可確保信息平臺的資源共享，亦可合理儲存紙質(zhì)檔案，在優(yōu)化憑證依據(jù)問題的同時實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。（6）加強(qiáng)病歷檔案形成中的保護(hù)。電子病歷檔案系統(tǒng)主要通過合理應(yīng)用軟件技術(shù)及管理制度，加強(qiáng)電子檔案的真實(shí)性、有效性、系統(tǒng)性，常見技術(shù)有權(quán)限控制技術(shù)、加密技術(shù)、跟蹤技術(shù)、電子簽署技術(shù)等，在整個診療過程中一定要全面展開保護(hù)，盡可能減少誤差發(fā)生率；醫(yī)院可配備專門的電子病歷檔案系統(tǒng)管理人員，及時就管理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行解決，同時避免病毒入侵及黑客攻擊等行為。

此外，可科學(xué)應(yīng)用加密軟件確保重要檔案信息安全，避免非法訪問檔案系統(tǒng)，確保病歷檔案輸入、存儲、輸出安全。再者，可構(gòu)建附錄系統(tǒng)，詳細(xì)記錄電子病歷檔案的輸入、輸出、訪問等過程，并展開電子簽名管理，詳細(xì)記錄電子病歷檔案的應(yīng)用過程，并落實(shí)事前預(yù)防工作與事后追蹤工作，確保檔案真實(shí)性、有效性、安全性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）管理效果評價：根據(jù)醫(yī)院制定的“管理效果評估表”從病歷完整性、真實(shí)性、有效性、安全性等方面評價，每項(xiàng)分值0～20分，得分越高管理效果越理想[4]。

（2）管理規(guī)范情況評價：根據(jù)信息不完整、涂改、填寫錯誤、缺頁發(fā)生率評價管理規(guī)范情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件整理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，即表頭為（ ），對比值以“t值”展示；計(jì)數(shù)資料以“采用百分比或率”表示，即表頭為（n，%），對比值以“χ2”展示，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以“P＜0.05”表示。

2 結(jié) 果

2.1 統(tǒng)計(jì)兩組管理效果

管理效果對比：觀察組4個維度管理效果評分高于對照組（P<0. 05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表1所示。

2.2 統(tǒng)計(jì)兩組管理規(guī)范情況

管理規(guī)范情況對比：觀察組信息不完整（3.33%）、涂改（0.00%）、填寫錯誤（3.33%）、缺頁（0.00%）發(fā)生率低于對照組（P <0. 05），詳細(xì)數(shù)據(jù)如表2所示。

3 討 論

在醫(yī)院檔案管理過程中，病歷管理屬于一項(xiàng)重要內(nèi)容，既往多以紙質(zhì)方式對病歷進(jìn)行記錄，但在記錄過程中不僅所需時間長且記錄內(nèi)容極易出現(xiàn)差錯，近年，隨著國內(nèi)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的科學(xué)化、技術(shù)化、專業(yè)化發(fā)展，先進(jìn)的電子信息技術(shù)被應(yīng)用在病歷檔案管理過程中。電子病歷檔案是紙質(zhì)病歷與計(jì)算機(jī)的有效結(jié)合，在應(yīng)用過程中可將患者就診過程中涉及的一切信息通過計(jì)算機(jī)以電子數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行記錄及存儲，不僅可為醫(yī)療工作的展開提供可靠的依據(jù)，亦可推動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

結(jié)果顯示，觀察組管理效果高于對照組，信息不完整（3.33%）、涂改（0.0 0%）、填寫錯誤（3.33%）、缺頁（0.00%）發(fā)生率低于對照組，由此證實(shí)，將電子病歷檔案系統(tǒng)應(yīng)用在醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)化管理中可降低檔案管理中差錯事件發(fā)生率，同時可確保病歷完整性，從而為臨床診療、科研工作的展開奠定基礎(chǔ)。分析原因是電子病歷檔案系統(tǒng)為依賴于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的軟件程序，在應(yīng)用中可詳細(xì)記錄患者基線資料、醫(yī)師的診斷結(jié)果、治療過程、臨床用藥及護(hù)理等多個方面的內(nèi)容，可最大程度上實(shí)現(xiàn)病歷的信息共享。其次，電子病歷檔案系統(tǒng)具有可隨時查閱的特性，因此，醫(yī)務(wù)人員不管是基于工作或科研需要在進(jìn)行病歷查閱過程中，均不受時間、空間的限制，既可節(jié)約醫(yī)務(wù)人員時間，亦有利于線上診療工作的展開，在提高整體工作效率的同時，有效解決當(dāng)前病案管理人員不足的情況。電子病歷檔案系統(tǒng)的出現(xiàn)有效融合了信息技術(shù)與醫(yī)療信息服務(wù)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理信息化與多樣化的同時，提升了醫(yī)院整體管理質(zhì)量。但目前國內(nèi)電子病歷檔案系統(tǒng)還處于起步階段，尚未與我國實(shí)際情況相互融合，且在工作中也面臨各式各樣的問題。例如管理制度不完善、監(jiān)管不到位、病歷不能及時回收和歸檔，從而影響了各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的銜接和更新，導(dǎo)致電子病歷檔案系統(tǒng)應(yīng)用及推廣受限。而在本次研究中，通過加強(qiáng)病案保護(hù)、構(gòu)建附錄系統(tǒng)、專人管理等措施可有效解決存在的問題，從而提高各個科室工作人員滿意度，繼而提升整體管理質(zhì)量，推動電子病歷檔案系統(tǒng)的發(fā)展及應(yīng)用[5]。

綜上所述，將電子病歷檔案系統(tǒng)應(yīng)用在醫(yī)院病案標(biāo)準(zhǔn)化管理過程中，可降低信息不完整、缺頁等差錯事件發(fā)生率，確保病歷完整性，從而為臨床診療、科研工作的展開奠定基礎(chǔ)，值得借鑒及參考。

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作者簡介

馬文，本科，技士，研究方向?yàn)殡娮硬v檔案系統(tǒng)。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）