甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素相關(guān)性研究

武蕾潔 鄭曉暉 黃信章 徐振勇

甲狀腺癌屬于多發(fā)性頭頸部惡性腫瘤及內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其中，分化型甲狀腺癌為主要疾病類型；而甲狀腺乳頭狀癌為分化型甲狀腺癌的主要類型，不同性別人群發(fā)病率存在顯著差異，女性患者占比顯著更高[1]。甲狀腺乳頭狀癌屬于最為常見(jiàn)的甲狀腺癌類型，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)病早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；臨床主要通過(guò)超聲圖像及病理細(xì)胞學(xué)篩查頸部淋巴結(jié)，但是部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者缺乏明顯的超聲圖像及細(xì)胞學(xué)特征，故而術(shù)前診斷難度較大[2]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后以及術(shù)后病情復(fù)發(fā)情況、患者生存質(zhì)量均會(huì)產(chǎn)生不良影響[3]。術(shù)前若檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象需要實(shí)施頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)以促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后改善有重要意義[4]。此次研究選取62 例甲狀腺乳頭狀癌患者，患者自2020 年1 月—2022 年9 月在廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院進(jìn)行治療，分析甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020 年1 月—2022 年9 月甲狀腺乳頭狀癌患者62 例，男性20 例，女性42 例，年齡18 ～80 歲，平均（52.34±5.19）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：XMCGIRB2022094）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理診斷確診為甲狀腺乳頭狀癌。（2）初期接受甲狀腺手術(shù)，術(shù)前在廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院甲狀腺外科接受頸部彩超檢查。（3）患者影像學(xué)檢查資料及一般臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺乳頭狀癌病情復(fù)發(fā)者。（2）伴其他頭頸部惡性腫瘤者。（3）既往有甲狀腺手術(shù)史、頸部手術(shù)史者或者頭頸部放射治療史者。（4）合并腫瘤病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者合并髓樣癌者。（5）伴多臟器功能障礙者。（6）臨床資料缺失或者由于自身原因中途轉(zhuǎn)院而影響臨床研究者。

1.2 方法

回顧性分析患者臨床資料，內(nèi)容包括患者性別、年齡、腫瘤直徑、被膜是否被侵犯、脈管是否被侵犯、病灶數(shù)量、是否合并甲狀腺炎、腫瘤位置、有無(wú)微鈣化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組患者與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組患者臨床資料。

（2）對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組與陰性組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義單因素實(shí)施多因素Logistic 回歸分析，分析甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理和分析文中數(shù)據(jù)。計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別通過(guò)（±s）及n（%）表示，檢驗(yàn)方式分別為t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。針對(duì)多因素之間對(duì)比實(shí)施秩和檢驗(yàn)，對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組患者及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組患者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素實(shí)施多因素Logistic 回歸分析，以甲狀腺乳頭狀癌患者是否初選頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以患者臨床資料為自變量。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組患者與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組患者臨床資料對(duì)比

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者39 例，占62.90%，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者23 例，占37.10%。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組患者腫瘤直徑、被膜侵犯、脈管侵犯、病灶數(shù)目以及微鈣化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者性別、年齡、有無(wú)甲狀腺炎、腫瘤位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 （續(xù)）

表1 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組患者與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組患者一般臨床資料比較[例（%）]

2.2 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素分析

對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素實(shí)施多因素Logistic 回歸分析，研究結(jié)果表明甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯、脈管侵犯、病灶數(shù)目、微鈣化為甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 分析甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌屬于親淋巴型腫瘤，生長(zhǎng)速度較慢，局限于甲狀腺內(nèi)的時(shí)間較長(zhǎng)。該病發(fā)生及發(fā)展與橋本氏甲狀腺炎、激素、遺傳因素和環(huán)境因素等存在關(guān)聯(lián)，患者伴發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高；原因在于甲狀腺內(nèi)淋巴管網(wǎng)豐富且濾泡之間吻合度較高，而且能夠穿過(guò)被膜并與甲狀腺表面淋巴管匯合，可影響臨床治療效果及患者病情轉(zhuǎn)歸，故而術(shù)前必須明確患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并據(jù)此確定淋巴結(jié)清掃范圍[4]。

按照解剖層次可將頸部淋巴結(jié)分為頸部深淋巴結(jié)及頸部淺淋巴結(jié)，而甲狀腺癌主要轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)轭i部深淋巴結(jié)，主要位于椎前筋膜與頸深筋膜淺層之間，與周圍神經(jīng)與血管相鄰，術(shù)后進(jìn)行頸部深淋巴結(jié)清掃時(shí)必須主要保護(hù)周圍神經(jīng)以及血管等結(jié)構(gòu)[5]。術(shù)前評(píng)估甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可對(duì)臨床選擇治療方案以及預(yù)后評(píng)估產(chǎn)生非常重要的影響。

現(xiàn)階段，臨床主要通過(guò)觸診、影像學(xué)檢查及病理細(xì)胞學(xué)等方法對(duì)患者淋巴結(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷。術(shù)前早期診斷甲狀腺乳頭狀癌患者是否出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有助于臨床制定合理的手術(shù)方案[6]。而且頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)也會(huì)造成再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高。頸部解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可顯著升高，影響因素包括局部粘連及解剖層次不清等；容易誘發(fā)神經(jīng)損傷、出血以及甲狀旁腺功能減退等相關(guān)并發(fā)癥，故而明確頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)危險(xiǎn)因素方能夠?yàn)榕R床選擇適宜的頸淋巴結(jié)清掃方案提供指導(dǎo)[7-8]。

此次研究中，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者占62.90%，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者占37.10%，可見(jiàn)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組患者腫瘤直徑、被膜侵犯、脈管侵犯、病灶數(shù)目以及微鈣化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析研究結(jié)果表明，甲狀腺乳頭狀癌被膜侵犯、脈管侵犯、病灶數(shù)目、微鈣化為甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素（P＜0.05）。研究中，男性及女性患者例數(shù)分別為16 例、46 例，女性患者占比顯著更高，與遺傳因素、放射性素?fù)p傷、缺碘或碘過(guò)量等因素存在關(guān)聯(lián)；而本次研究結(jié)果顯示，性別不會(huì)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成明顯影響[9]。腫瘤突破甲狀腺被膜后即可進(jìn)入至甲狀腺周圍淋巴組織并向四周擴(kuò)散，被膜侵犯的患者面臨頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，脈管侵犯也可導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，導(dǎo)致患者再手術(shù)率升高；不但會(huì)損害患者健康，還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，對(duì)其生命安全可構(gòu)成極大的威脅[10]。

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

與單發(fā)甲狀腺乳頭狀癌相比，多灶性甲狀腺乳頭狀癌惡性程度更高，具有更高的侵襲性，而且出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高。腫瘤直徑可與甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在關(guān)聯(lián)，隨著腫瘤體積增加，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量隨之增加。本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。有研究[11]表明，由于甲狀腺內(nèi)有較為豐富的淋巴網(wǎng)，并逐漸集中于甲狀腺被膜下，形成集合管后逐漸匯集于頸部淋巴結(jié)內(nèi)；靠近被膜時(shí)甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴管進(jìn)入至甲狀腺淋巴結(jié)，使得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高。而本研究結(jié)果顯示腫瘤位置不屬于頸淋巴轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

甲狀腺乳頭狀癌被膜外侵為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素，原因可能在于甲狀腺乳頭狀癌腫瘤細(xì)胞侵犯甲狀腺被膜后可沿被膜周圍豐富淋巴組織轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)[12]。超聲圖像通常將甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化分為微鈣化（≤1.0 mm）及粗大鈣化（＞1.0 mm），微鈣化超聲圖像可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，原因在于癌細(xì)胞生長(zhǎng)速度較快，腫瘤纖維及血管增生過(guò)度，繼而表現(xiàn)出鈣鹽沉積現(xiàn)象，臨床上粗大鈣化以及微鈣化可作為臨床區(qū)分甲狀腺腫瘤良惡性的重要參考[13]。橋本氏甲狀腺炎屬于臨床高發(fā)性自身免疫性疾病，超聲影像可見(jiàn)甲狀腺腫大、回聲分布不均勻且彌漫性降低，存在條索狀強(qiáng)回聲分隔[14-16]。本研究結(jié)果顯示，是否合并甲狀腺炎不會(huì)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移產(chǎn)生影響。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與多種臨床病理因素存在關(guān)聯(lián)，為了保證手術(shù)治療效果，改善患者預(yù)后并降低患者再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床必須明確頸淋巴轉(zhuǎn)移高危因素并針對(duì)高危因素患者徹底進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。本次研究體現(xiàn)了《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）—甲狀腺癌診治指南》中臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，有助于臨床根據(jù)甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素及早采取針對(duì)性的干預(yù)措施，促進(jìn)患者預(yù)后改善。但是本研究同時(shí)也存在一定局限性，其一為納入樣本量較少，缺乏典型性和代表性；其二為研究時(shí)間短，無(wú)法充分驗(yàn)證影響患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)病理因素。未來(lái)為了突破研究局限性，應(yīng)在條件允許的情況下增加樣本量，盡可能延長(zhǎng)研究時(shí)間。