脈沖射頻治療椎間盤(pán)源性腰痛的療效分析

陳茹 范后寶 張洪松

椎間盤(pán)源性腰痛，特別是下腰痛是臨床常見(jiàn)的一種痛癥，并不伴隨神經(jīng)根癥狀，無(wú)神經(jīng)受壓或者節(jié)段活動(dòng)過(guò)度的放射學(xué)證據(jù)；但是該種疾病可引起功能喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，治療椎間盤(pán)源性腰痛的方法越來(lái)越多。微創(chuàng)技術(shù)包括經(jīng)皮激光間盤(pán)減壓術(shù)、射頻消融術(shù)以及化學(xué)溶解術(shù)等多種方式，而臨床上由于激光以及射頻都會(huì)產(chǎn)生比較高的溫度，化學(xué)毀損的方法也有損傷軟骨終板的風(fēng)險(xiǎn)，因此介入治療還存在一定的爭(zhēng)議性[2]。可否采取非毀損的介入治療方式開(kāi)展治療成為業(yè)界討論的重點(diǎn)，國(guó)外也有較多的專(zhuān)家建議采取脈沖射頻治療的方式。為了再次證實(shí)脈沖射頻治療椎間盤(pán)源性腰痛的效果，更好為后續(xù)的臨床治療提供依據(jù)，筆者開(kāi)展以下的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90 例椎間盤(pán)源性腰痛的患者為研究樣本，樣本收集時(shí)間為2019 年8 月—2021 年12 月，90 例患者中男性49例，女性41 例，年齡25.14 ～67.52 歲，平均（43.3±1.7）歲；患者診斷為椎間盤(pán)源下腰痛時(shí)間0.24 ～5.29 年，平均（1.5±0.4）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：下腰痛反復(fù)發(fā)作時(shí)間為6 個(gè)月以上，并伴隨或者不伴隨臀部、大腿疼痛，在久站或者久坐情況下疼痛加??；X 線(xiàn)片顯示無(wú)腰椎異常，CT 或者M(jìn)RI 檢查無(wú)腰椎間盤(pán)突出。MRI 的T2 加權(quán)信號(hào)降低；藥物保守治療2 個(gè)月后無(wú)效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損患者；凝血功能異?；颊?；穿刺部位干擾患者；存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，同意實(shí)施。相關(guān)精神符合《赫爾辛基宣言》中的有關(guān)內(nèi)容。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查患者的身體狀況，并向患者和家屬說(shuō)明手術(shù)方法以及一般風(fēng)險(xiǎn)性，獲得患者和家屬的理解并簽訂知情協(xié)議書(shū)?；颊吒┡P于床（銘泰公司，型號(hào)：MT2100）上接受掃描檢查，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、心率和血壓等生命體征指標(biāo)。將疼痛治療儀（衡陽(yáng)市大井醫(yī)療器械科技有限公司，型號(hào)：DJTT-Ib 型）與患者的皮膚接觸。CT 機(jī)下定位責(zé)任椎間盤(pán)的位置，CT 軸位掃描測(cè)量旁開(kāi)中線(xiàn)的距離和穿刺的深度。局部麻醉下將射頻治療儀（深圳半島醫(yī)療有限公司，型號(hào)：LiTi 型）的套管針經(jīng)“安全三角區(qū)”進(jìn)入患者的病變椎間盤(pán)，CT確認(rèn)穿刺針位置于椎間盤(pán)的中心或者中后1/3 交界處。將2 mL 的造影劑注入患者間盤(pán)處，詢(xún)問(wèn)患者的疼痛情況，然后再次拍片分析椎間盤(pán)病變的狀況。套管針穿刺到相應(yīng)的位置后將針芯取出，連接射頻電極以及疼痛治療發(fā)生器，設(shè)定好疼痛治療發(fā)生器的治療模式為自動(dòng)脈沖模式。42℃、2 Hz 以及600 s 下進(jìn)行治療2 次，治療后給予抗生素常規(guī)抗感染治療，并且在術(shù)中滴注酚磺乙胺1 g。術(shù)后要求患者仰臥位絕對(duì)臥床24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

以疼痛數(shù)字評(píng)分（numeric rating scales，NRS）評(píng)價(jià)治療前后患者的疼痛程度，量表總分為10 分，得分越高說(shuō)明疼痛越明顯[2]。

Roland-Morris 功能障礙調(diào)查表（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ）評(píng)價(jià)患者因疼痛導(dǎo)致的各項(xiàng)功能障礙，包括生理和心理，比如自理、站立、行走、睡眠等8 項(xiàng)活動(dòng)，得分與障礙呈正比。

MR 值分析中，記錄治療前后病變椎間盤(pán)中心在磁共振T2 加權(quán)成像下的MR 值變化情況。

治療前后抽取患者空腹靜脈血4 mL 于3 000 r/min下離心10 min，使用全自動(dòng)生化分析儀（山東省博科公司，BK-1200 型）測(cè)試血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、 白 細(xì) 胞 介 素-6（interleukin-6，IL-6）以及白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入EXCEL 軟件中進(jìn)行分類(lèi)歸集，然后導(dǎo)入SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后疼痛狀況

治療前患者NRS 得分為（7.1±0.6）分，治療后6 個(gè)月患者的NRS 平均得分為（1.0±0.1）分，治療前后患者的NRS 得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.103，P＜0.001）。說(shuō)明治療后患者的疼痛程度明顯降低。

2.2 治療前后功能障礙情況

治療后患者的功能障礙明顯減輕（P=0.005），MR 值明顯提升（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者功能障礙及MR 值對(duì)比（±s）

表1 治療前后患者功能障礙及MR 值對(duì)比（±s）

時(shí)間 例數(shù) RMDQ（分） MR 值治療前 90 8．3±1．6 98．7±21．2治療后 90 2．2±0．2 157．5±23．6 t 值 - 7．004 19．008 P 值 - 0．005 ＜0．001

2.3 治療后患者的血清炎癥因子水平對(duì)比

經(jīng)過(guò)治療后患者的血清炎癥因子水平明顯降低（P＜0.001），說(shuō)明患者預(yù)后效果良好。見(jiàn)表2。

表2 治療患者的血清炎癥因子水平對(duì)比（pg/mL，±s）

表2 治療患者的血清炎癥因子水平對(duì)比（pg/mL，±s）

時(shí)間 例數(shù) TNF-α IL-8 IL-6治療前 90 320．2±7．1 279．5±20．1 416．6±22．7治療后 90 87．5±9．12 95．1±10．3 115．7±11．7 t 值 - 26．006 20．016 23．341 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

3 討論

椎間盤(pán)源性下腰痛是一種以疼痛為突出癥狀的疾病，且具有較高的發(fā)病率。研究表明，該種疾病起源于椎間盤(pán)內(nèi)部，目前尚無(wú)治療椎間盤(pán)源性下腰痛的統(tǒng)一方式，一般采取臥床休息、推拿以及針灸等治療模式[3]。近年來(lái)隨著對(duì)該種疾病深入研究，對(duì)于疾病的診斷已經(jīng)不再困難，特別是經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查可以獲得明確的結(jié)果。臨床治療中，按照疾病發(fā)展階段，首選理療以及藥物保守治療，而采取保守治療無(wú)效的患者則需要接受手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療中，雖然療效比較理想，但是創(chuàng)傷性大，并且可能會(huì)加速鄰近節(jié)段間盤(pán)的退變等情況發(fā)生，不利于患者的預(yù)后。

從椎間盤(pán)源性腰痛的病理以及病因研究來(lái)看，主要為：（1）本病的出現(xiàn)主要因?yàn)榛颊呒怪顷P(guān)節(jié)和四肢軟組織發(fā)生病理改變。如由于扭傷或者挫傷所導(dǎo)致的出血、受損、粘連、水腫以及肌肉痙攣等情況。（2）因脊髓神經(jīng)或者脊椎神經(jīng)病變所引發(fā)的下腰痛。如脊髓炎、脊髓腫瘤引發(fā)的腰痛。（3）內(nèi)臟器官發(fā)生病變導(dǎo)致患者出現(xiàn)椎間盤(pán)源性腰痛疾病。如女性子宮和附件感染、腹腔腫瘤造成的腰骶位置疼痛。此類(lèi)患者往往同時(shí)存在與之相應(yīng)的婦科證侯。（4）因精神因素引發(fā)的椎間盤(pán)源性腰痛。如癔病患者可能出現(xiàn)腰部疼痛的主訴，但并不存在客觀性體征?；蛘邔?duì)患者開(kāi)展客觀性檢查之后發(fā)現(xiàn)與主觀敘述無(wú)法以病理知識(shí)或者生理解剖的角度所解釋的疾病，此類(lèi)腰痛常屬于癔癥的一種重要表現(xiàn)。

就椎間盤(pán)源性腰痛的臨床特點(diǎn)來(lái)看，主要為坐立耐受程度降低，患者處于坐位時(shí)疼痛加重。發(fā)生椎間盤(pán)源性腰痛的患者往往只能堅(jiān)持坐立20 min 左右，下腰部為患者主要的疼痛位置。有時(shí)這種疼痛也有可能朝向患者的下肢方向放散。有統(tǒng)計(jì)表明，約有65% 的患者同時(shí)存在下肢膝以下疼痛，但并不存在高特異性診斷體征。

絕大部分椎間盤(pán)源性腰痛患者可能存在長(zhǎng)期反復(fù)性發(fā)作腰部疼痛癥狀。很多患者長(zhǎng)期站立或者勞累之后，因椎間盤(pán)內(nèi)壓力上升，進(jìn)一步刺激患者的椎間盤(pán)纖維環(huán)表面神經(jīng)末梢，造成患者發(fā)生重度腰痛的情況。此外值得說(shuō)明的是，當(dāng)患者在受涼之后，也有可能導(dǎo)致神經(jīng)末梢針對(duì)不良刺激敏感程度增加，令患者出現(xiàn)腰痛的癥狀。與之相反，患者在適當(dāng)休息之后，尤其在臥床一段時(shí)間之后，椎間盤(pán)內(nèi)原有壓力得以下降，加上應(yīng)用一定保暖措施，能夠令纖維環(huán)表面神經(jīng)末梢所承受的不良刺激變少，減緩腰痛癥狀。

有文獻(xiàn)研究表明[4]，最近幾年，脈沖射頻技術(shù)憑借無(wú)副作用、安全性高、微創(chuàng)和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而成為一類(lèi)受到疼痛科醫(yī)生所期待的新型治療技術(shù)。這種治療方案在處理某些神經(jīng)病理性疼痛方面被證實(shí)效果滿(mǎn)意，其有希望成為理想化疼痛介入的治療方式。有文獻(xiàn)分析了脈沖射頻治療疾病的機(jī)制，詳細(xì)為：脈沖射頻電流能夠沿著人體的骨骼表面達(dá)到關(guān)節(jié)處。與此同時(shí)，持續(xù)性低作用在人體關(guān)節(jié)面針對(duì)局部生成良性影響，IL-6、IL-1β 以及TNF-α等物質(zhì)于電場(chǎng)作用下降低。這種治療手段除了能夠體現(xiàn)出醫(yī)治炎癥反應(yīng)的作用之外，同時(shí)也不會(huì)損害患者的腰椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)。其有希望成為日后治療椎間盤(pán)源性疼痛疾病的理想化治療方案。

另有文獻(xiàn)證實(shí)[5]，于CT 引導(dǎo)下開(kāi)展責(zé)任椎間盤(pán)穿刺能夠減少患者的手術(shù)進(jìn)行時(shí)間，提升手術(shù)治療疾病安全性，令術(shù)者更容易掌握?；颊呓邮芗膊≈委熯^(guò)程中變得更為舒適，同時(shí)也可加大此類(lèi)病患手術(shù)耐受程度?；颊咄ㄟ^(guò)接受間盤(pán)內(nèi)充足時(shí)間42℃脈沖射頻治療之后1 周，疼痛評(píng)分明顯降低。患者經(jīng)過(guò)為期半年的隨訪(fǎng)依然有效，且患者的疼痛成分會(huì)隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)表現(xiàn)出逐漸下降的勢(shì)態(tài)。這一點(diǎn)也代表了脈沖射頻治療能夠于保護(hù)患者椎間盤(pán)組織的基礎(chǔ)之上遏制炎性反應(yīng)，就此發(fā)揮出治療下腰痛的效用。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，高端的介入治療模式不斷出現(xiàn)。近年來(lái)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛的方法可包括物理和化學(xué)兩種毀損性的治療方式，以上兩種方法均能夠取得一定的效果，但是因?yàn)槠茐牧怂韬私M織可能會(huì)影響遠(yuǎn)期的治療效果，并且同時(shí)存在損傷周?chē)M織的風(fēng)險(xiǎn)。因此需要找到一種盡量能夠保護(hù)間盤(pán)組織結(jié)構(gòu)的治療方式。

有學(xué)者研究表明[6]，椎間盤(pán)退變會(huì)產(chǎn)生炎性的介質(zhì)，其會(huì)刺激分布于纖維環(huán)外層的竇椎神經(jīng)末梢發(fā)生的超敏，引發(fā)椎間盤(pán)疼痛。此外還有研究發(fā)現(xiàn)，退變的椎間盤(pán)中存在較多的致痛物質(zhì)，比如TNF 等，因此認(rèn)為炎性介質(zhì)也是引發(fā)該種疾病的主要原因[7]。非毀損性的脈沖射頻治療模式也具有抑制炎癥的作用，因此可以考慮將該種模式用于患者的治療，從而提升臨床治療效果。本研究中，在CT 的引導(dǎo)下進(jìn)行治療，該種模式之下責(zé)任椎間盤(pán)的穿刺可以明顯縮短手術(shù)的時(shí)間，并且手術(shù)安全系數(shù)也相應(yīng)提升。在椎間盤(pán)內(nèi)足夠的時(shí)間、42℃情況下治療后患者的疼痛程度明顯降低，說(shuō)明該種治療模式也緩解患者的臨床癥狀，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極的意義。此外患者的功能障礙情況明顯減輕，說(shuō)明患者的生活質(zhì)量獲得顯著性的改善。

人體正常的椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)包括了椎體上下緣的軟骨中板、纖維環(huán)以及髓核等組織，人體正常行走方式為直立行走，久而久之會(huì)使得椎間盤(pán)的高壓部位向中間的纖維環(huán)壓迫。該種情況下會(huì)使得椎間盤(pán)退變，MRI 上會(huì)顯示T2 加權(quán)下中心區(qū)因?yàn)樗韬嗣撍甸g盤(pán)萎縮引起低信號(hào)的改變，椎間盤(pán)后緣出現(xiàn)高信號(hào)[8]。而椎間盤(pán)源性下腰痛的患者由于椎間盤(pán)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，導(dǎo)致椎間盤(pán)長(zhǎng)期受到不均衡的壓力，椎間盤(pán)內(nèi)部的髓核容易遠(yuǎn)離高壓部位移動(dòng)到相對(duì)低壓的纖維環(huán)后部。髓核位移后，椎間盤(pán)穩(wěn)定性下降，椎間盤(pán)源性下腰痛患者在行走以及運(yùn)動(dòng)等狀況下會(huì)刺激相應(yīng)的感受器；并且椎間盤(pán)內(nèi)部高壓容易損傷局部的組織，從而導(dǎo)致患者明顯感受疼痛，而疼痛會(huì)進(jìn)一步引發(fā)腰部局部肌肉緊張[9-10]。本研究給予患者脈沖射頻治療后未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)，說(shuō)明該種治療模式安全性比較高。本研究發(fā)現(xiàn)，給予溶核術(shù)治療后少數(shù)患者在術(shù)后1 ～2 周會(huì)出現(xiàn)癥狀“反跳”的情況，并且部分患者需要接受鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行干預(yù)，癥狀“反跳”不僅增加患者的治療負(fù)擔(dān)，還使患者懷疑手術(shù)的效果，不利于醫(yī)院信譽(yù)建立。但是在42℃下的椎間盤(pán)內(nèi)溫度效應(yīng)不會(huì)對(duì)周?chē)慕M織產(chǎn)生熱損傷，因此患者術(shù)后基本沒(méi)有比較明顯的疼痛感，該種情況對(duì)于減輕患者的治療后負(fù)擔(dān)具有重要意義，也利于改善患者的生理質(zhì)量。

本次的治療中筆者發(fā)現(xiàn)脈沖射頻治療椎間盤(pán)源性腰痛的短期療效理想，隨訪(fǎng)6 個(gè)月后患者的疼痛癥狀明顯緩解，T2WI 下的MR 值改變明顯；此外患者機(jī)體內(nèi)的炎癥因子水平明顯降低，說(shuō)明了患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境改善明顯，而炎癥減輕也可以對(duì)應(yīng)的減輕患者的疼痛程度，這對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義[11-12]。

綜上所述，椎間盤(pán)源性腰痛的患者接受脈沖射頻治療效果理想，其可以明顯緩解患者相關(guān)臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。此文的研究結(jié)果為治療椎間盤(pán)源性腰痛后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，值得推薦使用。