醫(yī)聯(lián)體模式下糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查模式探索

武開壽 吉明霞 游海玲 何帆帆 李典睿 陳錢

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）常見的微血管并發(fā)癥，是一種慢性、進行性、有視力危害的視網(wǎng)膜微血管疾病。DR 患者占DM 患者的20.86%[1]。 據(jù)統(tǒng)計，DM 病程10 年以上的患者中DR 發(fā)病率達60%[2]，是導(dǎo)致成年人失明的重要原因[3]。而影響DR 發(fā)生發(fā)展最主要的因素是血糖水平及病程長短。DR 的患病率隨著DM 病程的延長顯著增加[4]。對DR 早期有效的治療及干預(yù)，是防止DR 進一步發(fā)展的關(guān)鍵。錯失最佳治療時機，可導(dǎo)致患者永久性的視力喪失[5]，嚴重影響患者生存質(zhì)量。但在真實世界患者并沒有被及時發(fā)現(xiàn)，更沒有被進行針對性的管理。所以，如何早期發(fā)現(xiàn)DR 患者并及時進行處理，是眼科醫(yī)生所面臨的問題。本研究擬通過研究在醫(yī)聯(lián)體模式下進行DR 的篩查模式，分析篩查過程中出現(xiàn)的問題，探討如何通過構(gòu)建一種DR 綜合防治體系和服務(wù)模式去有效整合公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療兩大服務(wù)體系和資源，創(chuàng)新服務(wù)模式，從醫(yī)防結(jié)合的高度去開展防盲治盲的工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年1—12 月在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)10 家社區(qū)醫(yī)院內(nèi)診斷為糖尿病患者1 980 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013 年版中國2 型糖尿病防治指南[6]規(guī)定診斷為糖尿病的患者；對本研究持自愿支持的原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認知或者理解障礙的患者；合并有其他影響視力的疾?。缓喜⑵渌到y(tǒng)嚴重疾患者；合并有其他嚴重影響生活質(zhì)量的疾病（如惡性腫瘤等）；眼底照片質(zhì)量不符合要求者。

按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合要求的病例，最終閱片763 例，對這些患者進行相關(guān)調(diào)查分析研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批、通過，患者均知曉本研究內(nèi)容并簽署了知情同意書。

1.2 方法

與患者簽訂服務(wù)協(xié)議，詳細記錄患者的一般資料、病情、病史、并發(fā)癥等，采用自行設(shè)計的一般情況問卷對患者的基本情況進行調(diào)查。一般資料包括患者姓名、性別、年齡、糖尿病病程等，為患者建立檔案。社區(qū)醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后，使用超廣角視網(wǎng)膜成像設(shè)備進行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查，錄入結(jié)果，眼底彩照拍攝質(zhì)量要求參考《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的圖像采集及閱片指南（2017 年）》[7]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院醫(yī)生主要依據(jù)《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的圖像采集及閱片指南（2017 年）》和《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014 年）》[8]對眼底彩照進行圖像質(zhì)量評級及對DR 嚴重程度評級，然后根據(jù)評級結(jié)果給出初步診斷處理意見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將篩查對象的紙質(zhì)調(diào)查表數(shù)據(jù)錄入Excel 表格，和眼底照篩查結(jié)果進行數(shù)據(jù)合并。統(tǒng)計篩查病例數(shù)量與檢出率情況。使用 IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 篩查患者基礎(chǔ)定量資料

按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對最終符合要求的患者763 例進行基礎(chǔ)計量資料統(tǒng)計（見表1），同時進行患者性別、年齡、病程、醫(yī)保類型和吸煙情況分析。發(fā)現(xiàn)篩查者中男女比例無顯著性差異，年齡低于50 歲者約7.33%，病程10年以下者63.56%，有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者63.96%，未吸煙患者約93.84%。

表1 篩查患者計量資料統(tǒng)計結(jié)果

2.2 篩查患者BMI 分布情況

有研究表明，肥胖是DR 快速進展的主要危險因素之一，此次篩查亦針對患者進行身 體 質(zhì) 量 指 數(shù)（body mass index，BMI）檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：低體質(zhì)量。BMI ＜18.5 kg/m2；健 康體質(zhì) 量：18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2； 超重：24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2；肥胖：BMI ≥28 kg/m2。此次檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量超重患者比例較高，各組中男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 篩查患者BMI 分布

2.3 篩查患者具體情況分類

對篩查的糖尿病患者進行具體情況分類，統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)患者中空腹血糖＞7.0 mmol/L 的患者占比68.68%，15.33%的患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。在出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，出現(xiàn)嚴重病變患者為11.27%。見表3。

表3 篩查患者中糖尿病患者的情況分類

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體模式下糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查背景

糖尿病已成為全球公共衛(wèi)生的負擔(dān)。近年來，隨著糖尿病患病率的增高，DR 患者亦呈正相關(guān)增長趨勢。同時隨著生活方式的改變、全球肥胖癥患病率的增加和糖尿病患者的老齡化，估計至2045 年約有1.6 億人會受到 DR 的影響[2]。美國眼科年會（American academy of ophthalmology，AAO）最新指南顯示，全球糖尿病患者中DR 患病率約34.6%，其中具有視力威脅性的DR 占10.2%[9]。DR 已成為目前世界上發(fā)展最快速的健康問題之一，是世界范圍內(nèi)工作年齡 （20 ～ 65 歲）視力損害的主要原因[10]，已成為全球第四大致盲性疾病[11]，嚴重危害患者生活質(zhì)量。

我國糖尿病患者例數(shù)逐年遞增，成年人糖尿病患病率已達12.8%[12]，位居全球首位，已成為全球DM 人數(shù)最多、增長最快國家[13-14]，若不加以控制，預(yù)測到2045 年將達到1.4 億例[15]。同時由于生活方式、膳食習(xí)慣、所獲得的醫(yī)療條件及居住環(huán)境的差異，各地區(qū)糖尿病患者中視網(wǎng)膜病變的患病率有很大差異。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國約有22.4%～25%的糖尿病患者同時患有DR[16]。同時國人對糖尿病的知曉率和治療意識依舊非常薄弱，這使得我國糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率一直居高不下[17]。DR 是我國人群致盲的主要原因之一[18]。

面對DR 患病率的逐年增加，臨床如何高效、正確進行DR 的早期診斷與治療，仍然存在許多挑戰(zhàn)。多國最新指南/專家共識表明[19-21]，DR 治療原則是在控制相關(guān)危險因素的基礎(chǔ)上，對不同類型/時期DR 采取相應(yīng)治療措施。強調(diào)早期對糖尿病患者進行常規(guī)眼底檢查，有助于及早發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，同時對其早期進行干預(yù)控制，對于延緩病情發(fā)展、改善DR 患者預(yù)后、降低失明率、降低醫(yī)療費用具有關(guān)鍵性的作用。但是在我國，目前有超過85%的糖尿病患者日常就診于縣級及以下的醫(yī)療機構(gòu)，而DR的診療措施以及適宜的技術(shù)卻在三級醫(yī)療機構(gòu)實施。因此，探索一種簡單方便、快捷高效且具有較高社會效益的 DR篩查策略已經(jīng)成為廣大眼科醫(yī)師奮斗的目標(biāo)。

醫(yī)聯(lián)體是一種高效整合醫(yī)療資源并進行合理分配提高效能的方法，其將一定區(qū)域內(nèi)的不同層級、不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療資源進行整合利用，達到醫(yī)療資源、信息和技術(shù)的共享，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成多層級醫(yī)療機構(gòu)間的技術(shù)協(xié)同管理。在醫(yī)療體內(nèi)對患者進行篩查，向患者提供全面、連續(xù)、主動的管理服務(wù)，提供科學(xué)的健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及人文關(guān)懷，以延緩疾病進程、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，降低家庭、社會經(jīng)濟負擔(dān)。所以，在醫(yī)聯(lián)體模式下進行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查，優(yōu)化篩查的標(biāo)準(zhǔn)化管理流程，引導(dǎo)患者進行分級診療，可以有效解決患者就醫(yī)不及時導(dǎo)致的失明。

3.2 醫(yī)聯(lián)體模式下糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查管理中存在的問題

本次篩查過程中，發(fā)現(xiàn)有如下問題。

（1）DR 篩查管理的復(fù)雜性：DR 的篩查管理是一項極其復(fù)雜的工作，需要多學(xué)科協(xié)同工作。醫(yī)聯(lián)體中需要社區(qū)醫(yī)院、二甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院醫(yī)師的有效溝通，尤其是糖尿病?？漆t(yī)生和眼科醫(yī)生，才能推動DR 篩查管理的科學(xué)化、效率化、專業(yè)化。但實際實施過程中，由于醫(yī)療資源的分配、篩查制度的制定、醫(yī)療單位甚至醫(yī)師個人利益的不同需求等原因往往影響了這種管理的效果。

（2）社區(qū)篩查質(zhì)量的不達標(biāo)現(xiàn)象嚴重：在常規(guī)篩查過程中，發(fā)現(xiàn)大量非糖尿病患者，處于個人湊熱鬧、占便宜等因素，謊報自己為糖尿病患者，編制虛假信息進行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查?；鶎俞t(yī)院篩查人員未能及時甄別此類人員。結(jié)果就導(dǎo)致了篩查成本的增加，基層醫(yī)院負擔(dān)加重，上級醫(yī)院閱片數(shù)量增加，統(tǒng)計結(jié)果不能提供科學(xué)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。而且在眼底照片拍攝過程中，不能嚴格按照篩查要求拍攝，不注意拍攝裝置、拍攝環(huán)境的要求，導(dǎo)致拍攝的眼底圖像質(zhì)量較差，獲取的眼底圖像存在曝光過度、失焦、模糊、光照不均、對比度低等問題，部分圖像無法識別基本的疾病特點，給篩查診斷帶來較大的困難。

（3）專業(yè)眼科醫(yī)生的缺乏：我國目前眼科醫(yī)生相對于龐大的患者數(shù)量而言嚴重不足， 現(xiàn)有的醫(yī)療資源在很大程度上無法滿足眼底檢查的需求量，這意味著大量DR 患者將無法盡早地了解到自身視網(wǎng)膜病變情況，導(dǎo)致不能得到及時的診斷和治療，最終無法有效地控制病情進展造成病變進一步惡化甚至失明。

（4）篩查模式和眼科設(shè)備的落后：傳統(tǒng)的眼底檢查方法包括直接、間接眼底鏡檢查法等，這些方法費時費力，精確性差，檢查結(jié)果為醫(yī)生的主觀判斷，可靠性和可重復(fù)性差，不適合做篩檢。而我國醫(yī)療資源匱乏，基層醫(yī)院甚至沒有眼底設(shè)備來開展篩查。同時在篩查過程中，主要依賴于經(jīng)驗較高的眼科專家對彩色視網(wǎng)膜圖像進行評估以確定疾病分期等級，這是一個耗費時力的人工過程。隨著DR 患者人數(shù)增多，患病率、致盲率逐年升高，待分析的眼底圖像海量增加。龐大的篩查任務(wù)需求下，在實際診斷過程中易出現(xiàn)醫(yī)生工作壓力增加、醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足、醫(yī)療資源不均、誤診率較高等問題，導(dǎo)致越來越多的患者可能會錯過通過早期發(fā)現(xiàn)和治療的手段來降低失明風(fēng)險的最佳時機。

3.3 解決篩查管理中出現(xiàn)問題的建議

解決上述問題，就需要借助科學(xué)的手段，有效的規(guī)劃。在醫(yī)聯(lián)體模式下，需要構(gòu)建一種新的DR 防治篩查體系和服務(wù)模式，來有效整合公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療兩大服務(wù)體系和資源，對篩查前后患者進行科學(xué)化的延續(xù)性管理，科學(xué)有效地解決DR 患者的問題。

（1）AI 新技術(shù)的應(yīng)用：目前隨著計算機視覺和模式識別技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)圖像處理逐漸廣泛應(yīng)用于病灶分割、疾病診斷等領(lǐng)域。與人工提取眼底特征的傳統(tǒng)影像學(xué)篩查相比，基于深度學(xué)習(xí)的人工智能篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變能清晰地拍攝到視網(wǎng)膜上的軟硬滲出物、出血點、微血管瘤等[22]，能為醫(yī)生和患者提供數(shù)字化的診斷依據(jù)，具有較高的診斷效率和準(zhǔn)確率，提高醫(yī)師的工作效率、節(jié)省疾病篩查時間，成本低，效率高， 能有效解決我國當(dāng)前糖尿病患者群體龐大、患者生存周期延長、患者前往醫(yī)院定期隨訪困難和基層醫(yī)院專業(yè)眼科人才匱乏的困境，緩解大規(guī)模眼底篩查需求下醫(yī)療資源不足的問題，在臨床工作中具有很重要的現(xiàn)實意義。人工智能在DR 的篩查和分級診斷方面正逐漸展現(xiàn)出巨大潛力。近年來，多個國家和地區(qū)利用互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)進行了一系列遠程篩查 DR 的嘗試[23]。我國學(xué)者亦在《糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國專家共識（2021 年版）》中推薦AI 作為DR 的常見評估工具[24]。

（2）注意篩查前的宣傳和篩查后的管理：篩查和治療可以預(yù)防許多糖尿病視網(wǎng)膜病變病例所引起的失明。但是，本研究在篩查糖尿病患者的過程中針對糖尿病并發(fā)癥的教育尚有欠缺，需進一步強化提高糖尿病患者對包括糖尿病視網(wǎng)膜病變在內(nèi)的糖尿病并發(fā)癥知曉率；要注意宣傳的目的，通過疾病登記建檔、健康宣教等方式，提高患者的認知程度和自我防治行為，提高篩查和治療的百分比；應(yīng)采取一些特別的措施，鼓勵對高?；颊咭约霸跈z查中發(fā)現(xiàn)患有非增生性視網(wǎng)膜病變的患者，定期進行檢查；最終使得糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查率得到提高，從而減少糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲率。

綜上所述，在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》大背景下，構(gòu)建和實施醫(yī)聯(lián)體模式下糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查預(yù)防模式，能有效促進患者對疾病的知識掌握程度，提高生活質(zhì)量。篩查管理過程簡潔易掌握，服務(wù)流程方便可復(fù)制、可推廣。推進篩查模式的廣泛應(yīng)用，可以促進DR 管理的信息化、科學(xué)化，緩解區(qū)域醫(yī)療資源的不平衡，解決三級診療過程中出現(xiàn)的問題，值得在實際工作中推廣應(yīng)用。