陰道超聲結合腹部超聲診斷宮角復合妊娠的價值研究

羅琦 楊麗娟 賈文軒

復合妊娠指一個或者多個孕囊在宮腔發(fā)育的同時，在宮腔外的區(qū)域同時亦存在其他一個或多個孕囊的多卵多胎的妊娠情況[1-2]。一般而言，自然妊娠出現(xiàn)復合妊娠的情況十分少見，但是近年來伴隨輔助生殖技術的發(fā)展，復合妊娠的發(fā)生率明顯升高[3-4]。宮角復合妊娠是一種更為少見的類型，孕囊附著于輸卵管口靠近宮腔側，或附著于輸卵管間質但是向宮腔側發(fā)育[5]。異位妊娠如不及時處理，可能會發(fā)生破裂或流產，引起腹腔大出血，危及孕婦生命[6]。因此需要及早發(fā)現(xiàn)和處理。目前臨床采用的檢查方法主要為超聲檢查[7]。經腹部超聲和經陰道超聲各有其特點，為此本研究回顧分析了87 例宮角復合妊娠疑似患者為研究對象，探索二者的診斷效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧分析2015 年9 月—2021 年9 月在武夷山市立醫(yī)院進行治療的宮角妊娠疑似患者的病歷資料，納入標準：（1）停經6 ～12 周。（2）血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotophin，hCG）為陽性。（3）病歷資料完整。（4）進行陰道超聲、腹部超聲、術后病理檢查。排除標準：（1）病歷資料不完整。（2）檢查不完善。（3）停經時間在6 ～12 周范圍之外。根據(jù)以上納入排除標準共納入87 例病歷資料。本研究方案已經報倫理委員會審核，并獲得批件。

1.2 方法

研究對象均進行陰道超聲結合腹部超聲檢查，多普勒彩色超聲診斷儀為荷蘭飛利浦HD-11 型號。（1）經腹部超聲：檢查前囑患者憋尿，以確保膀胱充盈，子宮顯像清晰。檢查時囑患者仰臥位，暴露下腹部，于檢查部位以及探頭（頻率為3.5 ～5.0 MHz）均勻涂抹耦合劑，探查子宮腔、雙側附件、卵巢的情況。（2）經陰道超聲：患者完成經腹部超聲檢查后，排空膀胱，患者仰臥位，暴露會陰部位，將探頭（探頭頻率5.0 ～10 MHz）均勻涂抹耦合劑后套上安全套緩慢插入陰道，密切觀察宮腔、子宮頸管的情況，探頭至子宮底時，旋轉探頭，保持120°左右的幅度，對內膜、內壁、雙側附件等情況進行記錄，分析孕囊的位置、大小、周圍回聲等，并對孕囊內的血流以及信號情況進行分析。超聲報告由2 名超聲科醫(yī)師進行審閱、審核后發(fā)布。

1.3 觀察指標

1.3.1 “金標準”

患者行宮角孕囊切除術后進行病理檢測，病理可見胚胎種植在輸卵管口近宮腔側。

1.3.2 超聲診斷標準

宮內正常位置可見1 個孕囊伴宮角位置另見孕囊。

1.3.3 診斷效能評價

比較經腹部、經陰道超聲以及二者聯(lián)合檢查的診斷效能。敏感度=真陽性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陽性例數(shù)）；特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；準確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)。

1.3.4 血流動力學指標

比較不同妊娠類型的最大血流速度（maximum blood flow velocity，Vmax）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，血流情況相關指標等計量資料采用（±s）表示，以t檢驗進行分析。準確率、特異度、敏感度等計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

87 例研究對象年齡24 ～43 歲，平均（32.97±3.65）歲；停經時間6 ～12 周，平均（8.04±1.37）周；首次妊娠者29 例（33.33%），非首次妊娠者58 例（66.67%）；根據(jù)病理檢查結果，宮角復合妊娠者為79 例（90.80%），輸卵管間質妊娠8 例（9.20%）。在79 例宮角復合妊娠中，既往有剖宮產史24 例（30.38%），子宮內膜炎33 例（41.77%），輸卵管炎27 例（34.18%），盆腔手術史15 例（18.99%），宮腔手術史23 例（29.11%）。

87 例研究對象中，其中進行宮角切除術者51 例（58.62%）、宮角處減胎術5 例（5.75%）、自然流產12 例（13.79%）、刮宮術19 例（21.84 %）。術后隨訪過程發(fā)現(xiàn)正常分娩者為51 例（58.62%）。

2.2 兩種超聲檢查結果

經分析結果發(fā)現(xiàn)，以經腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮角妊娠者52 例，與金標準相一致者46 例；以經陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮角妊娠者70 例，與金標準相一致者67 例。見表1。

表1 兩種超聲檢查結果情況（例）

2.3 診斷效能

兩種超聲檢查的診斷效能分析見表2，經陰道超聲的靈敏度、準確度、陰性預測值均高于經腹部超聲（P＜0.05）。二者聯(lián)合檢測的靈敏度、準確度、陰性預測值均高于經腹部超聲（P＜0.05）。二者聯(lián)合檢測的靈敏度和準確度高于經陰道超聲（P＜0.05）。

表2 兩種超聲檢查的診斷效能情況（%）

2.4 血流情況比較

87 例研究對象宮角妊娠者為79 例，輸卵管間質妊娠8 例，二者的血流情況見表3，宮角復合妊娠的Vmax、PI、RI 均高于輸卵管間質妊娠（P＜0.05）。

表3 不同妊娠情況的血流情況比較 （±s）

表3 不同妊娠情況的血流情況比較 （±s）

妊娠情況 例數(shù) Vmax（cm/s） PI RI宮角復合妊娠 79 30．25±4．24 1．36±0．22 1．06±0．26輸卵管間質妊娠 8 25．28±4．17 0．99±0．23 0．64±0．27 t 值 - 3．207 4．353 4．207 P 值 - 0．002 ＜0．001 ＜0．001

3 討論

異位妊娠又稱宮外孕，是孕卵于子宮腔外著床發(fā)育[8]，根據(jù)受精卵異位著床的位置有輸卵管妊娠、宮頸妊娠、子宮角妊娠、闊韌帶妊娠、卵巢妊娠等[9]。既往臨床研究顯示，異位妊娠可能與盆腔炎癥、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、盆腔手術、人工流產、宮內節(jié)育器、輔助生殖技術、胚胎缺陷等因素有關[10-11]。宮角復合妊娠是極為少見的一種，由于子宮角具有豐富的血運，且肌層較厚，一般較其他位置的異位妊娠類型能夠維持更長久的孕周，甚至有患者孕5 個月時才發(fā)生破裂，可能會導致患者發(fā)生大出血，甚至發(fā)生休克危及生命[12-13]。因而需要探索有效的診斷方法。

3.1 宮角妊娠的臨床特征和危險因素

本研究的87 例研究對象中，宮角復合妊娠者79 例，其中既往有剖宮產史24 例（30.38%），子宮內膜炎33 例（41.77%），輸卵管炎27 例（34.18%），盆腔手術史15 例（18.99%），宮腔手術史23 例（29.11%）。司徒桂花等[14]分析了早期宮角妊娠的臨床特征以及危險因素，經過Logistics回歸分析，發(fā)現(xiàn)子宮內膜炎、輸卵管炎、盆腔手術史、宮腔手術史均是宮角妊娠發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。盆腔或宮腔手術等，在操作過程中不可避免地對組織產生損傷，可能累及宮角內膜或鄰近周圍組織，導致受精卵通過該部位不暢，發(fā)生宮角妊娠。炎癥反應可能引起子宮內膜受損，子宮內膜炎的患者宮角位置可能發(fā)生內膜粘連，破壞內環(huán)境或子宮腔的形態(tài)，從而受精卵于此處著床，發(fā)生宮角妊娠。輸卵管炎癥的患者，由于局部的炎癥反應，不僅會導致患者發(fā)生輸卵管阻塞或粘連等[15]，還會導致輸卵管的結構或功能受到影響，導致著床異位，從而可能發(fā)生宮角妊娠。

3.2 宮角妊娠的檢查方法及超聲特點

目前臨床用于妊娠檢查的方法是血hCG 檢測，異位妊娠的檢查主要采用多普勒超聲檢查。本研究結果顯示，以術后病理學檢查為金標準，經腹部超聲檢查宮角復合妊娠診斷的靈敏度、特異度、準確度分別為58.23%、25.00%、55.17%，經陰道超聲檢查宮角復合妊娠診斷的靈敏度、特異度、準確度分別是84.81%、62.50%、82.76%，二者對于宮角復合妊娠均具有較高的診斷效能。經統(tǒng)計學分析，經陰道超聲的靈敏度、準確度、陰性預測值均高于經腹部超聲（P＜0.05）。經腹部超聲是臨床婦科檢查最常用、最基本的檢查方法，適用范圍很廣，但是在某些條件下可能受到干擾，如患者肥胖脂肪組織較厚、腹腔內氣體、腹壁手術后遺留瘢痕等，均有可能導致圖像清晰度低而出現(xiàn)誤診或漏診，降低診斷的準確性和靈敏性。經陰道超聲檢查方法的探頭分辨率更高，探頭與探查部位的距離更近，有效的繞過了脂肪組織、腹腔內氣體對于圖像和探查結果的影響，使得圖像更為清晰，可有效地提高檢查的準確度和靈敏度。同時經陰道超聲檢查，能夠給對患者的子宮、盆腔、附件進行多角度的探查，觀察到妊娠囊和子宮內膜的位置情況、妊娠囊周邊的肌層情況、完整度情況等[16]。此外，經陰道超聲檢查，患者需要排空膀胱，無需憋尿，減少患者于檢查中的不適感受。臨床多項實踐表明，采用聯(lián)合檢測有利于提高疾病診斷效能[5，9]。故本研究設計采用聯(lián)合診斷探討其應用價值，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合檢測的靈敏度、準確度均高于單獨檢測（P＜0.05），聯(lián)合檢測可有效提高診斷效能。

3.3 宮角妊娠的血流特點

本研究結果顯示，宮角復合妊娠的Vmax、PI、RI 均高于輸卵管間質妊娠（P＜0.05），提示，可通過關注血流特點輔助判斷宮角復合妊娠。

綜上所述，宮角復合異位妊娠由于早期無典型癥狀，需要密切關注，經腹部超聲和經陰道超聲檢查均具有較高的診斷效能，而經陰道超聲由于其更有益于多角度、直觀的探查子宮內部，具有更高的診斷效能。此文的研究結果為宮角復合妊娠影像學診斷后期標準制定提供了借鑒內容。通過二者結合檢查，可提高檢查的準確度和診斷效能，以對宮角復合異位妊娠進行早期明確診斷，進行干預。