某院惡性腫瘤病例CHS-DRGs 入組異常情況分析

鄭錦瑛 林琦 陳敏惠 吳秀樺

住院病案首頁作為綜合濃縮整份病案中信息量的重要部分，是衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)療體系綜合管理和臨床醫(yī)學(xué)各類研究的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。在當(dāng)前全國醫(yī)院體系大力推廣疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related goups，DRGs）的趨勢下，病案首頁信息的準(zhǔn)確率是醫(yī)保付費(fèi)的依據(jù)參考和基本保障，對識別患者的身份信息、病案資料檢索及對病案完成質(zhì)量進(jìn)行評估具有重要意義[1]。住院病案首頁主要診斷和主要手術(shù)操作是疾病診斷入組的關(guān)鍵依據(jù)，當(dāng)主要診斷與手術(shù)（操作）無法匹配，不在同一個主要診斷分類中，病案就成了歧義病案，簡稱 QY 病案。 QY 病案無法正確進(jìn)入合適的細(xì)分組，最終在醫(yī)保結(jié)算時會對醫(yī)院的收入產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于某院實施國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRGs）分組半年來（2022 年1—6 月）福州醫(yī)保局反饋的病案11 852 例，其中入組異常475 病例。

1.2 方法

從入組異常的病例中抽取主要診斷國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類第10 版 （the international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision，ICD10）為C00-C97、Z51 的患者病案51 份進(jìn)行剖析。

1.3 觀察指標(biāo)

按照主要診斷、主要手術(shù)操作進(jìn)行分類對照，確定ADRG 相關(guān)入組情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

基于 Excel 軟件，經(jīng)閱讀病例資料，分析入組異常存在的缺陷問題，對缺陷問題進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理、查詢、篩選和比對，分析無法入組或入組異常的原因。

2 結(jié)果

2.1 異常缺陷主要情況

存在入組異常的51 份病案中，主要原因是臨床醫(yī)師病歷首頁填寫不規(guī)范及編碼員編碼規(guī)則不熟悉，錯誤占比最高的是主要診斷填寫錯誤（占 43.13 %）、 CHS-DRG 分組方案缺陷（占25.49%）。見表1。

表1 住院病案首頁入組異常缺陷

2.2 問題分類

51 例入組異常病例，29 例為主要診斷及手術(shù)填寫錯誤，分組方案缺陷的原因 13 例， 9 例為主要診斷和手術(shù)編碼錯誤。見表2。

2.3 DRGs 分組反饋

根據(jù)福州市醫(yī)保局反饋結(jié)果，經(jīng)比對，臨床醫(yī)師糾正后正確入組29 例，編碼員糾正后正確入組9 例，醫(yī)保部門糾正后正確入組13 例。見表3。

表3 CHS-DRGs 糾正前后分組情況對照

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 臨床醫(yī)生病案首頁診斷名稱填寫不規(guī)范。

某院實施CHS-DRGs 時間較短，臨床醫(yī)師對新形勢下病案首頁主要診斷和主要手術(shù)填寫的規(guī)范要求還不能準(zhǔn)確把握。主要現(xiàn)象有3 類：一是臨床醫(yī)師常根據(jù)患者術(shù)后住院目的，習(xí)慣以“XX 腫瘤術(shù)后”作為主要診斷，且主要手術(shù)填寫不正確。主要診斷或主要手術(shù)的錯誤選擇造成二者不對應(yīng)無法匹配形成歧義病案（ambiguous medical records，AMR），縮寫稱為QY 病案。二是臨床醫(yī)師習(xí)慣填寫入院時的初步診斷，而忽略患者住院期間所發(fā)生的并發(fā)癥或伴隨癥，對檢查結(jié)果提示異常代表的臨床意義（包括低鈉血癥、耐多種抗生素的菌株）不重視，未體現(xiàn)在病案首頁中。三是臨床醫(yī)師把疾病大類的名稱當(dāng)作主要診斷名稱，沒有明確具體疾病部位，如乳腺癌要寫明腫瘤在的具體象限，是原發(fā)癌還是轉(zhuǎn)移癌，造成病案首頁數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，影響編碼客觀性，直接影響腫瘤上報平臺數(shù)據(jù)，甚至對患者的跟蹤、隨訪等工作，最終影響醫(yī)院的績效考核成績[2-3]。

表2 第1 病例的問題比較常見：患者在胃惡性腫瘤切除術(shù)后到某三級綜合醫(yī)院就診進(jìn)行化療，醫(yī)生習(xí)慣將胃惡性腫瘤作為主要診斷，根據(jù)CHS-DRGs 細(xì)分組方案，胃惡性腫瘤作為主要診斷時，根據(jù)主要診斷入消化系統(tǒng)惡性腫瘤的組（代碼為GR1），而操作靜脈注射化療藥物僅會出現(xiàn)在惡性增生性疾患的化學(xué)和（或）靶向、生物治療的組（代碼為RE1）中，這就會導(dǎo)致入組異常的出現(xiàn)。由于患者本次入院只進(jìn)行術(shù)后化療，使用Z51.102 手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療作為主要診斷，即可避免出現(xiàn)QY的情況。

表2 入組異常病例具體錯誤

3.1.2 編碼員未按照編碼規(guī)則對診斷進(jìn)行處理

在DRGs 付費(fèi)中，編碼員必須擔(dān)任好翻譯官角色。主要表現(xiàn)在以下幾方面。

（1）編碼員不熟悉編碼規(guī)則。編碼員直接在電子字典庫中找編碼，沒有進(jìn)一步查閱ICD-10 及ICD-9-CM-3 工具書核對[4]，也沒有認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄和病理報告。常見錯誤類型：①乳暈皮膚癌，病理報告提示：鱗狀上皮癌。編碼員只查到乳暈部位，錯誤編碼C50.0 乳暈惡性腫瘤。正確應(yīng)按主導(dǎo)詞：腫瘤—乳房—皮膚—惡性腫瘤—原發(fā)查找，正確編碼為C44.501 乳房皮膚惡性腫瘤。②乳腺浸潤性癌，沒有完全對應(yīng)的病理診斷名稱，編碼員錯誤編碼為M8010/3 癌。根據(jù)第5 版 WHO 乳腺腫瘤分類，將浸潤性癌，非特指類型修訂為浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊類型（no special type，NST），編碼M8500/3[5]。

（2）編碼員專業(yè)培訓(xùn)不足。部分編碼員較少參加專業(yè)編碼類培訓(xùn)甚至沒有參加過，對基礎(chǔ)性的臨床醫(yī)學(xué)知識不了解，也沒有認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄和病理報告。例如：①臨床醫(yī)師已填寫診斷結(jié)果為乳房惡性腫瘤，編碼員未查閱相關(guān)病案記錄，即錯誤編碼為C50.9 未特指乳房部位。②按ICD10 編碼規(guī)則，對涉及2 個或以上相鄰部位的惡性腫瘤，應(yīng)歸為相同類別．8，正確編碼應(yīng)為C50.800 乳房交搭跨越惡性腫瘤的損害[6]。③病理結(jié)果顯示，甲狀腺乳頭狀癌，編碼員錯誤編碼到乳頭狀癌M80500/3，正確編碼為甲狀腺乳頭狀腺癌M82600/3。

3.1.3 編碼員與醫(yī)師缺乏工作交流

臨床醫(yī)師和編碼員由于崗位不同，專業(yè)知識積累存在差異，加之部分編碼員缺乏臨床知識的學(xué)習(xí)，造成疾病編碼過程界定模糊。部分編碼員簡單認(rèn)為臨床醫(yī)師就具備相應(yīng)的醫(yī)療權(quán)威，可以對病案首頁的填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)，有疑問時會避免主動和醫(yī)師溝通，直接依據(jù)臨床醫(yī)師診斷名稱編碼[7]。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 持續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)

（1）首先是臨床醫(yī)師層面。主要包括：①DRGs 分組工作的認(rèn)識性培訓(xùn)：DRGs 是以疾病診斷為主要分類軸，根據(jù)住院患者的疾病類型、治療方法以及患者個體特征等因素，將住院患者分成不同的“疾病診斷相關(guān)組”，并以組為單位確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等的體系[8]。DRGs 精確付費(fèi)的重要前提是對主要診斷和手術(shù)的準(zhǔn)確填寫，加上正確合理使用編碼規(guī)則，才能減少分組異常的概率，提升病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量。通過各類培訓(xùn)切實提高醫(yī)師對DRGs 的認(rèn)識程度是工作開展的基礎(chǔ)。②病案首頁填寫的規(guī)范化培訓(xùn)：組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)最新規(guī)范的疾病和手術(shù)名稱，明確診斷和手術(shù)內(nèi)容的規(guī)范性，提高病案首頁填寫的把握度。從源頭上最大程度控制診斷信息等重要內(nèi)容缺陷的發(fā)生，避免常見的低級錯誤及乙丙級病歷出現(xiàn)[9]。③針對科室特點實施精準(zhǔn)性培訓(xùn)：通過下沉的精準(zhǔn)培訓(xùn)，針對性解決科室存在的特性問題，既可避免培訓(xùn)工作的程式化，也可讓醫(yī)師煥發(fā)學(xué)習(xí)動力，結(jié)合現(xiàn)場討論互動等方式答疑解惑，推進(jìn)整體工作進(jìn)展。

（2）其次是編碼員層面。主要包括：①結(jié)合部門實際，編制編碼員短、中、遠(yuǎn)期培養(yǎng)大綱。②相對明確編碼員聯(lián)系負(fù)責(zé)的臨床科室，編碼員在考取編碼合格證后才能正式上崗。③定期開展編碼專業(yè)知識培訓(xùn)，根據(jù)質(zhì)控工作存在問題，及時進(jìn)行易錯編碼討論，針對疑難編碼形成編碼共識[10]，資深編碼員在培訓(xùn)中加強(qiáng)專業(yè)性的指導(dǎo)點評。④各臨床科室在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中主動邀請編碼員參加，編碼員通過參與臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步熟悉手術(shù)過程及病理知識，提高整體素質(zhì)。

3.2.2 建立DRGs 工作獎懲制度

醫(yī)院要根據(jù)自身推進(jìn)DRGs 工作的實際情況制訂相關(guān)獎懲制度，以制度的貫徹落實，來增強(qiáng)責(zé)任和使命意識，樹立起嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實的工作態(tài)度。將DRGs 工作的數(shù)據(jù)成果納入臨床科室績效考核內(nèi)容，對DRGs 推進(jìn)成效優(yōu)秀的科室主任及醫(yī)師予以表揚(yáng)獎勵，發(fā)現(xiàn)連續(xù)出現(xiàn)問題且DRGs 缺陷率較高的，約談科室主任并督促整改，嚴(yán)重的責(zé)任追究至各治療組甚至一線醫(yī)師，后期績效考評部門應(yīng)同時給予重點指導(dǎo)及跟蹤[11]。通過制訂DRGs 工作獎懲制度提高工作重視程度，將缺陷項目在本科室內(nèi)解決，切實降低項目缺陷率。

3.2.3 落實病案首頁專項質(zhì)控

首先研究制訂病案首頁質(zhì)控規(guī)范性文件辦法，成立各臨床科室專項質(zhì)控小組，重點督查病案首頁中主要診斷和主要手術(shù)項目的填寫，定期將質(zhì)控考核情況在一定范圍內(nèi)予以公示，發(fā)揮示范帶動效應(yīng)。其次大力推廣質(zhì)控軟件，推進(jìn)病案首頁信息化，建立完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)首頁內(nèi)容邏輯判斷，提高編碼和入組的正確率。通過建立完善的質(zhì)控體系，制定有效質(zhì)控措施，有效提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[12]。

3.2.4 暢通醫(yī)師與編碼員的溝通渠道

主要方式：（1）規(guī)范疾病診斷名稱。讓編碼員和醫(yī)生共同參與到病案首頁的質(zhì)量控制過程中，發(fā)現(xiàn)缺乏規(guī)范性的疾病診斷名稱第一時間向臨床醫(yī)生反饋。（2）加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)。定期在不同科室舉辦常見病及編碼知識講座，使之能更好地了解疾病相關(guān)知識，同時保持較高工作默契，相互學(xué)習(xí)，互通有無。（3）組織編碼小組成員不定期地參與到臨床診斷過程中，增加兩者之間的交流。醫(yī)院需要不斷更新前沿的學(xué)術(shù)論文供醫(yī)生和編碼員進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。同時推薦病案首頁質(zhì)控醫(yī)師、編碼員等到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)交流，提升病案管理人員的編碼水平和數(shù)據(jù)分析能力[13]。加強(qiáng)病案編碼員和醫(yī)生之間的互動，可使兩者對疾病思考和認(rèn)識的角度更加統(tǒng)一，提升醫(yī)院后期科研的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

綜上所述，要提高實施CHS-DRGs 工作成效，需要從培訓(xùn)、質(zhì)控到獎懲的完善工作體制作為全面保障，同時又必須在提高臨床醫(yī)師和編碼員兩個主要工作群體個人素質(zhì)、能力的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)處理好兩者之間的關(guān)系，真正使CHS-DRGs 工作造福于民，成為利國利民的好事。