基層醫(yī)療衛(wèi)生院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制現(xiàn)狀與對策

盧斐斐

（永泰縣同安鎮(zhèn)衛(wèi)生院，福州 350709）

引 言

作為國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生院在地區(qū)醫(yī)療水平提升中發(fā)揮著重要的作用。近年來，國家積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在政策、經(jīng)費(fèi)方面給予了衛(wèi)生院大力的支持，在給衛(wèi)生院安全可持續(xù)發(fā)展帶來全新機(jī)遇的同時(shí)，也對衛(wèi)生院的內(nèi)部控制水平提出了更大的挑戰(zhàn)。當(dāng)前，大多數(shù)衛(wèi)生院都開始積極完善內(nèi)控體系，并取得了一系列的成果，但是依然有一些衛(wèi)生院在內(nèi)控環(huán)境、管理制度、審計(jì)監(jiān)督等方面存在著各種問題，影響了內(nèi)控優(yōu)勢的發(fā)揮?；诖耍槍鶎有l(wèi)生院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀和對策進(jìn)行研究，具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制意義

（一）提高衛(wèi)生院服務(wù)水平

隨著人們健康意識的覺醒和生活質(zhì)量的提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生院的重要作用更加凸顯，各地都加強(qiáng)了資金、人力、物力的投入，使衛(wèi)生院獲得了長足的發(fā)展，也對內(nèi)部管理水平提出了更高的要求。不同地區(qū)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和內(nèi)部資源管理方面對基層醫(yī)療衛(wèi)生院都提出了明確的要求。比如：山西省將規(guī)范化服務(wù)建設(shè)作為工作重點(diǎn)；甘肅省靈臺縣將基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)作為主要的工作目標(biāo)[1]。從實(shí)際情況來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生院相較于市級單位來說，在工作方式和管理機(jī)制方面存在著更多的問題。所以，通過財(cái)務(wù)內(nèi)控體系的構(gòu)建，基層醫(yī)療衛(wèi)生院可以更好地對內(nèi)部基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行獲取和應(yīng)用，對內(nèi)部管理流程進(jìn)行優(yōu)化，有效提高衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)水平，更好地為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

（二）提高衛(wèi)生院財(cái)務(wù)效益

從國家衛(wèi)健委發(fā)布的有關(guān)資料可以發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的數(shù)量達(dá)到了百萬，其中基層衛(wèi)生院的數(shù)量占到了六成，數(shù)量相對較多，對于全國衛(wèi)生院的收入具有決定性影響?；鶎有l(wèi)生院所處區(qū)域較為特殊，要想獲得健康穩(wěn)定的發(fā)展，就要加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控，提高經(jīng)營管理效率，完善職工福利機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資本和人力的健康循環(huán)[2]。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生院屬于公立醫(yī)院，資金來源主要來自財(cái)政撥款和自身收入，但是財(cái)政撥款取決于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，因此衛(wèi)生院要通過財(cái)務(wù)內(nèi)控，防范風(fēng)險(xiǎn)問題，控制成本支出，提高盈利水平，從而獲得健康、穩(wěn)定的發(fā)展。

（三）提高衛(wèi)生院管理質(zhì)量

基層醫(yī)療衛(wèi)生院的管理水平對于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量具有直接的影響。通過財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，衛(wèi)生院可以建立責(zé)任制體系，對內(nèi)部各個(gè)部門和崗位的責(zé)權(quán)進(jìn)行合理的設(shè)置，利用風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制對運(yùn)營管理各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行識別和防范，對業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，對衛(wèi)生院職工進(jìn)行定期培養(yǎng)，從而提高衛(wèi)生院的風(fēng)險(xiǎn)管理水平和運(yùn)營管理能力，降低風(fēng)險(xiǎn)問題出現(xiàn)的概率，防范私開賬戶、資金挪用等問題，避免給衛(wèi)生院帶來財(cái)務(wù)損失。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀

（一）財(cái)務(wù)內(nèi)部控制意識薄弱

許多基層醫(yī)療衛(wèi)生院對于財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的重要性缺乏正確的認(rèn)識，未能結(jié)合財(cái)務(wù)內(nèi)控有關(guān)要求對管理制度進(jìn)行完善，未能組織有關(guān)人員進(jìn)行財(cái)務(wù)內(nèi)控知識的培訓(xùn)，使得內(nèi)部職工缺乏內(nèi)控意識，參與財(cái)務(wù)內(nèi)控積極性較差，影響了各項(xiàng)工作的落實(shí)力度。同時(shí)，一些衛(wèi)生院未能對各個(gè)部門在財(cái)務(wù)內(nèi)控中的職責(zé)權(quán)限進(jìn)行明確，未能根據(jù)財(cái)務(wù)內(nèi)控要求對內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，影響了財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的執(zhí)行效果。

（二）財(cái)務(wù)內(nèi)控制度不完善

當(dāng)前，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生院都按照國家出臺的政策文件和規(guī)章制度進(jìn)行了財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的制定，但是受到職工水平、領(lǐng)導(dǎo)意識等因素的影響，許多衛(wèi)生院建立的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度不夠完善，缺少完善的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)收支管理制度、固定資產(chǎn)管理制度等，使得財(cái)務(wù)內(nèi)控工作流程不夠規(guī)范，職工行為缺乏指引，影響了財(cái)務(wù)內(nèi)控制度約束管理效用的發(fā)揮。

（三）風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)有待優(yōu)化

許多基層醫(yī)療衛(wèi)生院沒有設(shè)置專門的審計(jì)部門，無法對財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)內(nèi)控體系中存在的問題，無法為財(cái)務(wù)內(nèi)控的優(yōu)化提供依據(jù)。許多衛(wèi)生院在開展審計(jì)監(jiān)督時(shí)，缺乏對外部力量的應(yīng)用，未能按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行信息的公示，影響了審計(jì)監(jiān)督的實(shí)際效果。同時(shí)，一些衛(wèi)生院未能建立完善的風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，無法對運(yùn)營管理各個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行評估，無法根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度制定出有效的整改措施，容易出現(xiàn)資產(chǎn)流失、違規(guī)腐敗、操作失誤等問題。

（四）監(jiān)督評價(jià)機(jī)制缺乏合理性

許多基層醫(yī)療衛(wèi)生院規(guī)模較小，資金不夠充足，在監(jiān)督評價(jià)部門建設(shè)方面缺乏資源投入，雖然設(shè)置了監(jiān)督評價(jià)崗位，但是由于職工專業(yè)能力有待提高，無法對衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)內(nèi)控運(yùn)行流程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，不利于衛(wèi)生院內(nèi)控水平的提高。同時(shí)，許多衛(wèi)生院未能建立完善的考核機(jī)制，考核標(biāo)準(zhǔn)過于主觀，考核指標(biāo)不夠全面，影響了考核結(jié)果的公正性和客觀性。此外，衛(wèi)生院未能將考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)行對接，無法激發(fā)職工參與財(cái)務(wù)內(nèi)控的積極性，不利于各項(xiàng)工作的有效落實(shí)。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理對策

（一）加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生院要加強(qiáng)基礎(chǔ)文化建設(shè)，統(tǒng)一內(nèi)部職工的思想意識，定期組織職工進(jìn)行內(nèi)控知識的宣傳教育，提高他們的責(zé)任觀念和內(nèi)控思維，為財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)。其次，基層衛(wèi)生院要對財(cái)務(wù)內(nèi)控有關(guān)的管理制度進(jìn)行全面梳理，以國家出臺的法律法規(guī)和政策文件為基礎(chǔ)，結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，為財(cái)務(wù)內(nèi)控工作提供指引[3]。最后，基層衛(wèi)生院要成立財(cái)務(wù)內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組，成員從醫(yī)療、醫(yī)技、財(cái)務(wù)等科室選拔，主要職能包括制定內(nèi)控管理規(guī)范、編制體系建設(shè)細(xì)化方案、組織職工進(jìn)行內(nèi)控培訓(xùn)、對內(nèi)控方案的執(zhí)行過程進(jìn)行監(jiān)督管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組要對各個(gè)部門的工作職責(zé)進(jìn)行合理劃分，結(jié)合整體戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，合理設(shè)置財(cái)務(wù)內(nèi)控工作目標(biāo)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的協(xié)作，明確行政、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)人員的工作任務(wù)，通過獎(jiǎng)懲制度、問責(zé)制度、輪崗制度等的應(yīng)用，對職工行為進(jìn)行約束，對工作流程進(jìn)行監(jiān)督，激發(fā)所有職工參與財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的積極性，為內(nèi)控體系的完善奠定環(huán)境基礎(chǔ)。

（二）完善財(cái)務(wù)內(nèi)控管理制度

首先，優(yōu)化預(yù)決算制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生院要堅(jiān)持真實(shí)性、完整性、透明性、科學(xué)性和重點(diǎn)性原則，根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行預(yù)算的編制，建立完善的監(jiān)督和分析機(jī)制，對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督和科學(xué)修正。預(yù)算下達(dá)以后，原則上不可更改，如果遇到不可控因素使得預(yù)算無法執(zhí)行，要按照規(guī)范化的流程進(jìn)行審批和調(diào)整。其次，單位財(cái)務(wù)部門要對內(nèi)部資金進(jìn)行統(tǒng)籌管理。收入要及時(shí)上繳指定賬戶，嚴(yán)格控制公款外借，避免出現(xiàn)賬外賬、公款私存等問題；衛(wèi)生院要嚴(yán)格按照局黨組核定的正式工、臨時(shí)工進(jìn)行工資發(fā)放，按照核算方案發(fā)放工資，人員支出要實(shí)行銀行化管理，不可采用現(xiàn)金支付；零星開支必須開具發(fā)票，批量采購結(jié)合實(shí)際需求進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)，需要按照規(guī)范化流程進(jìn)行審批和付款；招待費(fèi)要執(zhí)行報(bào)批制度，嚴(yán)格控制總額標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)進(jìn)行賬目的清理[4]。再次，完善資產(chǎn)管理制度。衛(wèi)生院要定期對內(nèi)部資產(chǎn)進(jìn)行清查盤點(diǎn)，建立資產(chǎn)卡片，對資產(chǎn)的名稱、類型、數(shù)量、購入時(shí)間等信息進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，建立規(guī)范化的固定資產(chǎn)采購、調(diào)配、報(bào)廢、處置流程，避免出現(xiàn)閑置或者流失問題。最后，規(guī)范工作流程。預(yù)算編制的具體流程包括預(yù)算方案的起草、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人簽字、衛(wèi)健委審核、支付中心審核、衛(wèi)健委討論審定；預(yù)算外支出審批流程包括審批卡的填報(bào)、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人簽字、局分管領(lǐng)導(dǎo)審批、局財(cái)務(wù)科室審批、局長簽批、局長辦公室簽署意見、填報(bào)辦理結(jié)果；報(bào)賬流程包括票據(jù)審核、經(jīng)辦人簽字、主管院長簽字、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人簽批、衛(wèi)健委分管會計(jì)審核、支付中心主任復(fù)核、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字、報(bào)賬撥付。

（三）科學(xué)構(gòu)建責(zé)任制體系

首先，基層衛(wèi)生院要組織所有職工進(jìn)行財(cái)務(wù)內(nèi)控知識的培訓(xùn)，使各個(gè)部門職工都能夠認(rèn)識到財(cái)務(wù)內(nèi)控在衛(wèi)生院發(fā)展中的重要作用，激發(fā)他們參與財(cái)務(wù)內(nèi)控的積極性。其次，基層衛(wèi)生院要結(jié)合各個(gè)部門的工作任務(wù)和實(shí)際情況建立責(zé)任制度，編制形成責(zé)任手冊，明確財(cái)務(wù)內(nèi)控的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，將財(cái)務(wù)內(nèi)控覆蓋到運(yùn)營管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，對內(nèi)部職工在財(cái)務(wù)內(nèi)控中的職責(zé)進(jìn)行明確。再次，基層衛(wèi)生院要加強(qiáng)各個(gè)部門的溝通交流，有效對接業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)口徑進(jìn)行統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的互聯(lián)互通，在內(nèi)部建立高效、協(xié)同的工作機(jī)制[5]。最后，基層醫(yī)療衛(wèi)生院要對部門自檢流程、標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容進(jìn)行合理設(shè)置，通過定期自檢和不定期檢查相結(jié)合的方式，對各個(gè)部門的財(cái)務(wù)內(nèi)控措施執(zhí)行效果進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)內(nèi)控中存在的問題，制定有針對性的整改措施，及時(shí)解決影響內(nèi)控效果的不利因素，并對有關(guān)人員的責(zé)任進(jìn)行追究，從而達(dá)到約束職工行為的效果，提高內(nèi)控工作的整體質(zhì)量。

（四）構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評估審計(jì)機(jī)制

基層醫(yī)療衛(wèi)生院要將內(nèi)部審計(jì)和外部審計(jì)進(jìn)行結(jié)合，建立科學(xué)、完善的風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，對財(cái)務(wù)內(nèi)控的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行識別和防范，從而提高財(cái)務(wù)內(nèi)控的整體質(zhì)量。風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)包括多元化監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督、決策審批三方面的內(nèi)容，衛(wèi)生院要建立專門的審計(jì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對財(cái)務(wù)內(nèi)控執(zhí)行效果進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，對財(cái)務(wù)管理機(jī)制的運(yùn)行情況進(jìn)行科學(xué)監(jiān)督，結(jié)合內(nèi)外部環(huán)境變化提出有針對性的內(nèi)控優(yōu)化措施。同時(shí)，衛(wèi)生院要加強(qiáng)對外部監(jiān)督力量的應(yīng)用，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行信息公示，接受社會公眾和人民群眾的監(jiān)督，及時(shí)根據(jù)有關(guān)部門提出的審計(jì)整改意見對財(cái)務(wù)內(nèi)控體系進(jìn)行優(yōu)化。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生院要對內(nèi)部運(yùn)營管理各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行評估，判斷風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)概率和危害程度，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)等級制定有針對性的防范和處理措施，為衛(wèi)生院的健康、穩(wěn)定發(fā)展提供保障。

（五）優(yōu)化監(jiān)督評價(jià)機(jī)制

為了保證財(cái)務(wù)內(nèi)控工作的質(zhì)量，基層醫(yī)療衛(wèi)生院要根據(jù)自身的實(shí)際情況，建立完善的監(jiān)督評價(jià)機(jī)制，對財(cái)務(wù)內(nèi)控活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)內(nèi)控中存在的問題，通過記錄和歸檔，組織有關(guān)人員制定有針對性的解決方案，為財(cái)務(wù)內(nèi)控體系的優(yōu)化提供依據(jù)。同時(shí)，衛(wèi)生院要對內(nèi)部評價(jià)機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和崗位分配的實(shí)際情況，建立分級考核制度，全面梳理各個(gè)部門的工作職責(zé)和角色定位，組織財(cái)務(wù)、公共衛(wèi)生、臨床等科室人員制定科學(xué)、完善的考核方案，合理設(shè)置考核指標(biāo)，科學(xué)設(shè)計(jì)考核周期，積極創(chuàng)新考核模式，對各個(gè)部門的財(cái)務(wù)內(nèi)控執(zhí)行效果進(jìn)行考評，并將結(jié)果與獎(jiǎng)懲機(jī)制進(jìn)行對接，對表現(xiàn)優(yōu)異、工作積極的部門或職工進(jìn)行激勵(lì)，對存在問題的人員進(jìn)行責(zé)任追究，從而激發(fā)所有職工參與財(cái)務(wù)內(nèi)控的積極性，為各項(xiàng)工作的有效落實(shí)提供助力。

（六）培養(yǎng)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理人才

基層醫(yī)療衛(wèi)生院在開展財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的過程中，要堅(jiān)持傳遞、引領(lǐng)、幫助的理念，積極對人才引入和培養(yǎng)機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化，打造一支高水平的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理人才隊(duì)伍，為各項(xiàng)工作的實(shí)施奠定人才基礎(chǔ)。首先，在信息化時(shí)代背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生院要適當(dāng)提高招聘門檻，優(yōu)化招聘流程，創(chuàng)新招聘機(jī)制，不但要對應(yīng)聘者的財(cái)務(wù)內(nèi)控理論知識掌握程度和實(shí)踐操作水平進(jìn)行考查，還要對他們的信息系統(tǒng)操作能力進(jìn)行評估，從而積極對財(cái)務(wù)內(nèi)控人才結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，提高內(nèi)控團(tuán)隊(duì)的整體水平。其次，衛(wèi)生院要對各個(gè)崗位的職責(zé)范圍進(jìn)行合理劃分，對操作要求進(jìn)行明確，嚴(yán)格按照不相容崗位分離制度對內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，在各個(gè)部門和崗位之間建立高效協(xié)同和互相監(jiān)督的工作機(jī)制，為內(nèi)控措施的高效執(zhí)行奠定基礎(chǔ)。最后，在日常工作中，基層醫(yī)療衛(wèi)生院要對經(jīng)營管理活動和個(gè)人行為的規(guī)范性進(jìn)行監(jiān)督，通過分級授權(quán)機(jī)制、項(xiàng)目審批授權(quán)、定期輪崗制度等的應(yīng)用，對財(cái)務(wù)內(nèi)控人員的會計(jì)行為進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，及時(shí)將衛(wèi)生院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息錄入信息系統(tǒng)當(dāng)中，安排專業(yè)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決財(cái)務(wù)工作中存在的工作失誤或者造假問題，對有關(guān)人員的責(zé)任進(jìn)行追究，不但可以保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息能夠真實(shí)反映基層醫(yī)療衛(wèi)生院的實(shí)際運(yùn)營狀況，而且能夠增強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控人員的責(zé)任意識，強(qiáng)化財(cái)務(wù)內(nèi)控措施執(zhí)行力度，降低風(fēng)險(xiǎn)問題出現(xiàn)的概率。

結(jié) 語

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理在資金利用效率提高、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題防范等方面發(fā)揮著重要的作用，是基層衛(wèi)生院發(fā)揮公共衛(wèi)生服務(wù)職能的基礎(chǔ)保障。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生院不但要努力提高自身服務(wù)水平，還要加強(qiáng)對內(nèi)控工作的重視程度，積極優(yōu)化內(nèi)控環(huán)境，完善財(cái)務(wù)內(nèi)控制度，強(qiáng)化責(zé)任體系，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，從而建立科學(xué)、完善的財(cái)務(wù)內(nèi)控體系，為衛(wèi)生院健康可持續(xù)發(fā)展提供保障。