成人骨性Ⅱ類錯牙合拔牙矯治頜骨不調(diào)與牙頜變化的關(guān)系

王 玲，黃敏方，饒明聰，譚盛歡，張 佐

骨性Ⅱ類錯牙合是一種常見的錯牙合畸形，影響患者的發(fā)音、咀嚼功能，誘發(fā)牙體、牙周及顳下頜關(guān)節(jié)疾病，嚴重影響患者顏面美觀及身心健康[1]。成人骨性Ⅱ類錯牙合患者的正畸治療最常使用固定矯治器的掩飾性矯治，大部分病例是通過拔牙間隙的獲得來掩蓋頜骨不調(diào)所引起的較差的面容美觀，常選用拔除四顆前磨牙的拔牙模式。雖然拔牙掩飾性矯治能矯治深覆牙合、深覆蓋，解除擁擠，改善軟組織側(cè)貌，但由于治療方式選擇不當，治療中及治療后可能會出現(xiàn)牙根吸收、骨開裂、骨開窗、面部容貌老年化的骨性Ⅱ類錯牙合拔牙面容等并發(fā)癥[2]。上下頜骨不協(xié)調(diào)越嚴重，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性就越大。本研究對成功使用拔牙掩飾性矯正治療的成人骨性Ⅱ類錯牙合患者治療前頜骨不調(diào)進行探討，以便臨床選擇最佳的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2002年1月至2019年12月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔正畸科使用固定矯治器的掩飾性矯治完成治療的成人骨性Ⅱ類錯牙合患者24例。

1.1.1 納入標準：①治療前患者年齡≥18歲；②患者治療前頭影測量參數(shù)ANB角>5°，磨牙Ⅰ類或Ⅱ類關(guān)系；③治療前患者無牙體缺失、無阻生牙(第三磨牙除外)，僅采用拔除上下左右各一顆前磨牙，必要時拔除第三磨牙進行掩飾性矯治；④矯治成功者，即矯治后前牙正常覆牙合、覆蓋，前牙水平開牙合小于1mm、中線對齊，磨牙Ⅰ類關(guān)系、后牙咬合緊密；⑤治療后X線、CBCT等影像學檢查未見牙根吸收超過1/4、牙槽骨吸收、根尖周低密度影，上下牙根未突破骨皮質(zhì)；⑥治療前中后頭顱定位側(cè)位X片、雙頜曲面斷層X片、模型保存完整，軟硬組織影像清晰。

1.1.2 排除標準：①因外傷、腫瘤等其他疾病造成顱面部嚴重畸形或偏頜患者；②使用過功能矯治器患者；③治療前牙周疾病患者。本研究得到了廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會的批準(20190628)。

1.2 頭影測量參數(shù)：頭顱定位側(cè)位片上選取15項測量參數(shù)作為研究項目[3-4]。。

1.3 頭影測量方法：首先進行誤差分析，隨機選取10張頭顱定位側(cè)位片，運用普特頭影測量軟件(浙江普特醫(yī)療器械有限公司)，對10張圖像的15項頭影測量項目進行定點、測量、分析，測量值為經(jīng)過了誤差矯正的實際值。所有測量由同一人連續(xù)時間段內(nèi)測量2次，取2次測量數(shù)據(jù)的平均值，2周后再次使用相同方法測量。對2周前后測量的平均值于SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件上進行比較，選用獨立樣本t檢驗，當2組測量值無顯著性差異后，才開始對24例患者治療前后頭顱定位側(cè)位片進行定點參數(shù)、測量，連續(xù)時間段同一人定點、測量2次，取2次測量平均值作為實驗數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，對治療前的頜骨不調(diào)參數(shù)ANB角與其他矯治前后的測量參數(shù)進行Pearson相關(guān)分析或 Spearman 秩相關(guān)分析，了解ANB角與其他參數(shù)的相關(guān)程度，對存在明顯線性相關(guān)關(guān)系的、有臨床應(yīng)用意義的參數(shù)組繼續(xù)進行回歸分析，建立直線回歸方程。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 將治療前ANB角與治療前后的其他測量參數(shù)進行Spearman 秩相關(guān)分析：治療前ANB角與治療前、后L1-NB距、Ls-E線、Li-E線、FMA、SN-MP呈正相關(guān)關(guān)系，與治療前、后Z角呈負相關(guān)關(guān)系，其中治療前ANB角與治療前后L1-NB距為強度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.68、0.62，與治療前后FMA角、SN-MP角中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.48、0.46、0.52、0.52，見表1。

表1 治療前ANB角與其他參數(shù)治療前后的相關(guān)分析

2.2 治療前ANB角與治療前后L1-NB距的散點圖亦顯示二者呈線性正相關(guān)關(guān)系：以治療前ANB角為因變量(Y)，治療前、后L1-NB距為自變量X1、X2，建立的回歸方程分別為Y1=0.208X1+4.84，Y2=0.432X2+3.83，見圖1與圖2(目錄后)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，治療前頜骨不調(diào)參數(shù)ANB角與治療前后的L1-NB距呈強度正相關(guān)關(guān)系，與下頜平面角、雙唇軟組織突度成中度正相關(guān)關(guān)系，與反映上唇及下頜頦部軟組織突度的Z角呈中度負相關(guān)關(guān)系。說明上下頜骨治療前不協(xié)調(diào)越嚴重，治療前后的下前牙傾斜度也越大，下頜平面角亦增大，雙唇凸度也越突，下頜頦部相對越后縮。當ANB角過大時，上前牙亦隨之前移，下前牙要與上前牙接觸，因下頜骨發(fā)育相對不足，故下前牙較正常值唇向傾斜，才能與上前牙有牙合接觸，完成咀嚼時的切割功能。同理，下頜平面角亦需適當增大，打開嚴重深覆牙合，才有可能使前牙達正常覆牙合、覆蓋及正常牙合接觸關(guān)系，使下頜在前伸或前牙切割運動時，不需較正常更大張口來解除深覆牙合。下頜平面角增大，下頜骨向下后旋轉(zhuǎn)，頦部就后縮，Z角變小，上頜骨相對前突，下前牙過度唇向傾斜，使上下唇軟組織前突，這是成人骨性Ⅱ類錯牙合固有的硬組織支撐的面型特征。成人的掩飾性矯治僅能從牙及軟組織方面獲得改善，不能使面型美觀達到上下頜骨關(guān)系協(xié)調(diào)的正常水平[5]。

治療前成人骨性Ⅱ類錯牙合上下頜骨不協(xié)調(diào)達到一定的嚴重程度，行掩飾性治療時，為了使下前牙與上前牙有牙合接觸，將會過度唇傾下前牙。而下頜前牙牙槽骨較窄，牙槽突內(nèi)、外骨板均為密質(zhì)骨組成，下前牙在齒槽骨內(nèi)移動時牙槽骨增生有限，這些解剖生理狀況使得下前牙可移動的距離及唇舌向傾斜受到限制[6]，過度唇傾將會出現(xiàn)嚴重的骨開窗、骨開裂、牙根暴露、牙易脫落或仍然不能接觸上前牙的治療后前牙水平開牙合等后果。所以，ANB角也不能無限制地增大。能達到正常前牙覆牙合、覆蓋的最大的下前牙傾斜移位的這一上下頜骨相對位置對應(yīng)的ANB角度就是由下前牙唇傾或移位確定的頜骨不調(diào)極限。本研究已發(fā)現(xiàn)，治療前ANB角(Y)與治療后L1-NB距(X)相關(guān)關(guān)系較為明顯，相關(guān)系數(shù)為0.624，建立的回歸方程為Y=0.432X+3.83。L1-NB距正常牙合人群的標準值為(6.7±2.1 mm)[3]，以均值加兩個標準差(6.7+2×2.1=10.9 mm)作為下前牙唇傾及移位的極限，因該距離幾乎包括了所有的較大的正常值，代入回歸方程，獲得ANB角為8.6°，所以8.6°即為成人骨性Ⅱ類錯牙合掩飾性矯治中以下前牙位置為參照的頜骨不調(diào)的極限角度。在對部分拔與不拔牙成人骨性Ⅱ類錯牙合掩飾性矯正治療的頜骨不調(diào)極限研究中，以上前牙舌側(cè)傾斜U1-SN角85°為極限來推測上下頜骨不調(diào)極限，獲得的角度為9°[7]，這與本研究結(jié)果相似。

故在行成人骨性Ⅱ類拔牙掩飾性矯治時，當ANB角大于等于8.6°，應(yīng)盡量考慮外科正畸手術(shù)治療，否則掩飾性矯治后有可能不僅不能達到Andrew六項正常牙合標準，還可能出現(xiàn)下前牙過度唇傾，上前牙過度舌傾，前牙水平開牙合，軟組織側(cè)貌改善不足，齒槽骨開窗、開裂，牙合創(chuàng)傷、牙松動等并發(fā)癥，達不到令醫(yī)患滿意的矯治效果。當然，由于錯牙合畸形的復(fù)雜性，治療方法的多樣性，這個結(jié)論不一定適用于所有的骨性Ⅱ類錯牙合的病例，如嚴重擁擠病例，具體的情況還需做具體詳細的分析，才能獲得最好的治療方法和療效。