腹腔鏡膽囊切除術(shù)后消化道大出血的診療體會(huì)

張多強(qiáng),虎曉軍，辛國(guó)軍,張 紅，馬 軍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為術(shù)后出血、膽漏和腹腔感染。LCH后的出血性并發(fā)癥的發(fā)生率為0.25%至20.00%[1]。LC術(shù)后消化道出血的并發(fā)癥極為罕見(jiàn)，本文回顧分析2016 年1月至2022年12月我院共治療5例LC后肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(HAP)形成并破裂導(dǎo)致消化道大出血患者的臨床表現(xiàn)及診斷治療過(guò)程，總結(jié)LC后消化道出血的治療體會(huì)，認(rèn)識(shí)LC后假性動(dòng)脈瘤的形成機(jī)制及臨床特點(diǎn)，有助于提高術(shù)后遲發(fā)性大出血救治成功率，降低圍手術(shù)期病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2016 年1月至2022年12月收治的5例LC后肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(HAP)患者資料，其中男性3例，女性2例。年齡23至76歲，平均年齡(60±16)歲，術(shù)前均診斷為膽囊炎并結(jié)石。術(shù)中均采用常規(guī)3孔法LC，電凝鉤切除膽囊,術(shù)中3例少量出血，出血量均小于100 mL，其中1例損傷右肝管分支并出血，予以縫合修補(bǔ)。 2例合并急性胰腺炎,3例合并原發(fā)性高血壓。5例患者術(shù)后均出現(xiàn)間歇性和反復(fù)性嘔血、便血，患者消化道出血量大，并迅速出現(xiàn)休克癥狀。5例患者均伴隨上腹部疼痛， 3例患者出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)。

1.2 診斷：2例患者行胃鏡檢查，見(jiàn)出血來(lái)源于十二指腸乳頭，診斷為膽道出血，后行肝動(dòng)脈造影(HAA)時(shí)均確診為肝右動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤破裂出血。另外3例患者直接行肝動(dòng)脈造影，確診為肝右動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤破裂出血，見(jiàn)圖1(目錄后)。

1.3 治療：5例患者均出現(xiàn)休克，積極擴(kuò)容，經(jīng)止血、輸血治療，出血不能停止。2例患者內(nèi)鏡下乳頭口及膽道噴灑去甲腎上腺素冰鹽水及凝血酶，出血減少，后再次嘔血、便血、失血性休克。5例患者行肝動(dòng)脈血管造影明確診斷和出血部位后用肝動(dòng)脈栓塞(TAE)治療，用凝膠海綿和彈簧圈栓塞近端動(dòng)脈，出血停止，見(jiàn)圖2(目錄后)。

1.4 結(jié)果：5例患者TAE治療后， 3例患者術(shù)后1 d出血停止、另外2例患者術(shù)后2 d、術(shù)后3 d消化道出血完全停止。5例患者術(shù)后血色素逐漸恢復(fù)正常，肝功能正常，均治愈出院，平均住院時(shí)間為12 d。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月內(nèi)隨訪，消化道未見(jiàn)出血癥狀，肝臟B超檢查，未見(jiàn)動(dòng)脈瘤形成。

2 討論

LC是治療有癥狀膽囊結(jié)石病的金標(biāo)準(zhǔn)。LC后出血常見(jiàn)原因?yàn)樾g(shù)后膽囊床止血不徹底，以膽囊動(dòng)脈或者膽囊三角區(qū)動(dòng)脈小分支出血為主?；颊叱１憩F(xiàn)為腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，或腹腔引流管出血。LC術(shù)后肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)生率為0.06%至0.6%[2]，當(dāng)解剖變異或手術(shù)視野暴露欠佳時(shí)，電器械容易損傷血管壁，損傷處血管壁周?chē)菀仔纬裳[，動(dòng)脈與被鄰近組織粘連包裹的血腫相通后形成HAP[3]。LC時(shí)主要損傷肝右動(dòng)脈及其分支，其次為膽囊動(dòng)脈殘端[4]。 Lampropoulos等檢索1994—2020年報(bào)道的134例膽囊切除術(shù)后假性動(dòng)脈瘤病例，70%的病例損傷肝右動(dòng)脈及其分支，19%的病例損傷膽囊動(dòng)脈殘端[5]。本組5例患者均為術(shù)中肝右動(dòng)脈分支損傷導(dǎo)致膽道大出血。值得關(guān)注的是本組患者有2例患者合并有胰腺炎，有學(xué)者認(rèn)為局部感染是HAP形成的誘發(fā)因素[6]。

本組患者出血時(shí)間均發(fā)生在LC術(shù)后2周內(nèi)，而Lampropoulos報(bào)道67%的患者發(fā)生在4周以內(nèi)， 81%發(fā)生在8周內(nèi)[5]。LC術(shù)后消化道出現(xiàn)的典型臨床表現(xiàn)為消化道出血、上腹部疼痛及黃疸三聯(lián)征。出血前常伴有上腹痛或者腹痛加劇的先兆臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有黃疸的出現(xiàn)，與膽道血栓形成膽道堵塞及血栓引起膽道痙攣有關(guān)。提醒外科醫(yī)師當(dāng)LC術(shù)后消化道大出血且出現(xiàn)典型的三聯(lián)征癥狀時(shí)，首先要考慮HAP破裂的可能。

本組2例患者胃鏡檢查診斷為膽道出血，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡止血后再次出血。DSA檢查是診斷出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有直接診斷并明確出血部位的雙重作用[7]。本組5例患者均通過(guò)HAA后確診為肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂，故肝血管造影檢查是LC術(shù)后HAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。當(dāng)假性動(dòng)脈瘤尚未破裂或存在微小破裂口時(shí)，經(jīng)腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影檢查可見(jiàn)動(dòng)脈主干區(qū)域或緊鄰區(qū)域造影劑圓形、類(lèi)圓形分布滲漏。當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂范圍較大時(shí)可發(fā)現(xiàn)造影劑局部快速外滲及動(dòng)脈內(nèi)膜蟲(chóng)噬樣不光滑表現(xiàn)[9]。腹部超聲檢查和增強(qiáng)CT可輔助檢查，但對(duì)較小的HAP，敏感度較低。

本組患者采用肝動(dòng)脈栓塞治療(TAE)后均成功快速、有效止血。術(shù)后隨訪，治療效果好。Lampropoulos等[5]報(bào)道病例中75%的患者采用TAE治療后成功率達(dá)到83%，而19%的患者采用外科手術(shù)止血或者切除肝臟血管瘤后成功率為64%。故TAE是HAP治療的首選方法，且安全可靠。在介入治療失敗時(shí)，應(yīng)在病人生命體征平穩(wěn)時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查止血術(shù)[10]。

總之，LC后HPA破裂導(dǎo)致消化道大出血是一種少見(jiàn)但可能致命的罕見(jiàn)并發(fā)癥。當(dāng)LC術(shù)后幾周內(nèi)患者突發(fā)上消化道大出血時(shí)，臨床醫(yī)生首先要考慮HPA破裂出血。果斷及時(shí)通過(guò)HAA明確出血部位行TAE治療，挽救患者生命。