多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期治療的研究

趙 帥，常 瑞，楊 旭，李智勇，王丹丹，趙良玉，周 洋，盧 林，黃允寧，馬德強(qiáng)

疼痛是影響胃癌患者術(shù)后快速康復(fù)的一個重要因素[1]。術(shù)后的急性疼痛可限制病人活動，增加發(fā)生靜脈血栓及肺部感染等多種并發(fā)癥的機(jī)會，導(dǎo)致睡眠障礙及焦慮、恐懼、憂郁等心理疾病，如果不能在初期得到充分控制，則可能發(fā)展為慢性疼痛[2]。近年來，多模式鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是消化道癌癥患者進(jìn)行圍手術(shù)期疼痛管理及治療較為理想的方案[3-5]。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法和不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，采用不同的給藥途徑，作用于疼痛發(fā)生的不同部位、時相和靶點(diǎn)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同的目的，減少藥物的不良反應(yīng)[1]。目前多模式鎮(zhèn)痛已被應(yīng)用于多種外科手術(shù)圍手術(shù)期疼痛治療中[6-8]，但關(guān)于在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期疼痛治療中的臨床應(yīng)用研究較少，且少有研究探討多模式鎮(zhèn)痛是否可改善接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者的術(shù)后睡眠障礙情況。本研究團(tuán)隊遵循多模式鎮(zhèn)痛原則，采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，分析多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期疼痛治療及改善睡眠方面的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年7月至2021年7月于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科確診為胃癌患者60例，其中男47例，女13例，平均年齡為60.37歲，均接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。將患者分為多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛組和對照組，每組30例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ASA 分級、腫瘤分化程度、腫瘤分期及手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心血管疾病及其他系統(tǒng)疾病病史者；②對非甾體類藥物、阿片類藥物及局麻藥物過敏史，有支氣管哮喘史及潰瘍病史者；③存在閱讀能力及溝通障礙者；④有慢性疼痛病史者，術(shù)前長期服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥者；⑤既往有長期失眠病史者；⑥酗酒者。本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

1.3.1 多模式鎮(zhèn)痛組：在麻醉誘導(dǎo)前給予地塞米松10 mg和帕瑞昔布40 mg 靜脈注射，建立腹腔鏡操作孔前，均于選孔處使用 0.375%羅哌卡因進(jìn)行腹壁浸潤麻醉，靜待1 min后再進(jìn)行操作。完成腹腔鏡下操作后，進(jìn)行上腹部正中切口之前，使用 0.375%羅哌卡因進(jìn)行皮膚及皮下組織浸潤麻醉，靜待1 min后再切開皮膚及皮下組織、至腹白線處，向兩側(cè)腹橫筋膜層浸潤注射0.375%羅哌卡因，然后依次切開腹白線及腹膜，入腹。關(guān)腹前在切口全層浸潤注射0.375%羅哌卡因，然后逐層關(guān)腹。術(shù)后連續(xù)3 d 常規(guī)靜脈注射帕瑞昔布，每次40 mg，每日2 次，9點(diǎn)及21點(diǎn)各1次；術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊8 mg+地佐辛10 mg+0.9%氯化鈉100 mL)。輸注速度2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL/h，鎖定時間15 min。

1.3.2 對照組：術(shù)前不采用地塞米松及帕瑞昔布，切口不進(jìn)行羅哌卡因浸潤注射，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊8 mg+地佐10 mg+0.9%氯化鈉100 mL)。輸注速度2 mL/h，單次追加劑量0.5 mL/h，鎖定時間15 min。在術(shù)后采用數(shù)字等級量表(NRS)評估患者疼痛程度，大于3分時給予帕瑞昔布靜脈注射，進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

1.4 觀察指標(biāo)：采用數(shù)字等級量表(NRS)評估患者術(shù)后3 d 疼痛情況，每天固定評估2次，早晚各1次，1 d中患者自訴疼痛時，再次進(jìn)行評分并記錄，計算每天患者疼痛評分的平均值，連續(xù)評估3 d。采用阿森斯失眠量表[9](AIS)評估患者術(shù)后3 d 睡眠情況。觀察2組術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。藥物不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、低血壓。并發(fā)癥包括：傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓、腸梗阻。觀察2組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后3 d 每天下地活動時間，術(shù)后肛門首次排氣時間，首次排便時間、術(shù)后住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：2組年齡、性別、ASA分級、腫瘤分化等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料對比

續(xù)表

2.2 疼痛及睡眠評分：術(shù)后3 d 內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛組NRS評分較對照組低(P<0.05)，多模式鎮(zhèn)痛組AIS評分均低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后3天疼痛NRS、AIS評分比較(分，

2.3 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比：2組術(shù)后每日多模式陣痛組患者下地活動時間均較對照組長(P<0.05)，首次肛門排氣時間少(P<0.05)，首次排便時間短(P<0.05)，術(shù)后住院天數(shù)短(P<0.05)，見表3、表4。

表3 多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛組和對照組術(shù)后3 d下地活動情況比較[n(%)]

表4 多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛組和對照組術(shù)后恢復(fù)情況及住院天數(shù)對比

2.4 藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況及并發(fā)癥發(fā)生情況：檢測術(shù)后藥物不良反應(yīng)，多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛組術(shù)后有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，有3例出現(xiàn)尿潴留，對照組有4例出現(xiàn)惡心、嘔吐，有5例出現(xiàn)尿潴留，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制和低血壓。術(shù)后并發(fā)癥對比，多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛組有1例出現(xiàn)肺部感染，對照組中有4例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛組有2例發(fā)生DVT，對照組有4例發(fā)生DVT，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染及腸梗阻。

3 討論

本研究對比探討多模式鎮(zhèn)痛與目前常規(guī)使用的鎮(zhèn)痛方式在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛治療效果及改善睡眠障礙方面應(yīng)用效果的差異。結(jié)果顯示，多模式鎮(zhèn)痛治療方式可減輕患者圍手術(shù)期疼痛程度，降低ARS評分，改善睡眠情況，增加有效睡眠時間，降低AIS評分。在術(shù)后康復(fù)方面，多模式鎮(zhèn)痛治療可使患者術(shù)后3 d 內(nèi)下地活動時間明顯增加，促進(jìn)早期排氣、排便，縮短住院時間，加速康復(fù)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，多模式鎮(zhèn)痛未增加傷口感染率，在惡心、嘔吐、尿潴留、肺部感染、呼吸抑制、腸梗阻及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥方面與目前常規(guī)使用的鎮(zhèn)痛方式無明顯差異。

睡眠是機(jī)體休息及自我修復(fù)的過程，對維持機(jī)體各系統(tǒng)功能正常運(yùn)行至關(guān)重要[10]。研究顯示，外科手術(shù)患者術(shù)后常常因為炎性痛而引起嚴(yán)重的睡眠問題，包括睡眠障礙、睡眠結(jié)構(gòu)改變、睡眠破壞等[11-12]。胃部手術(shù)等上腹部手術(shù)術(shù)后疼痛對患者術(shù)后睡眠、呼吸、早期下地活動均有較大影響[13]。睡眠剝奪會使大腦發(fā)生精神性功能紊亂，影響患者的認(rèn)知、記憶、情緒及新陳代謝[14]。而對接受胃癌根治術(shù)的患者來說，睡眠障礙可加重術(shù)后疼痛高敏狀態(tài)，延緩術(shù)后恢復(fù)，減弱記憶力，抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)功能[15]。由此可見，術(shù)后疼痛控制不佳會產(chǎn)生睡眠障礙，而睡眠障礙可降低痛閾，增加負(fù)性情緒，引起軀體不適，疼痛和睡眠障礙相互作用，相互影響，產(chǎn)生惡性循環(huán)。因此，良好的疼痛管理措施是改善胃癌患者術(shù)后睡眠的主要方法。多模式鎮(zhèn)痛可以獲得有效的運(yùn)動痛控制，同時有較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，并且可以加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動[16]，目前已在普通外科手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理中得到應(yīng)用，且取得了良好的疼痛管理效果[5]。有研究表明[17]，切口處使用局麻藥物，可阻斷疼痛傳入神經(jīng)，降低脊髓背角神經(jīng)元敏化，從而削減或消除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺敏化現(xiàn)象，以限制疼痛引起的神經(jīng)生理反應(yīng)。對于行開放術(shù)式的胃手術(shù)病人，切口局部浸潤或胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可有效緩解術(shù)后疼痛，同時具有促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后惡心和嘔吐等優(yōu)勢[13]。本研究采用麻醉誘導(dǎo)前使用地塞米松加帕瑞昔布進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中羅哌卡因切口阻滯，結(jié)合傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛措施的多模式鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行胃癌術(shù)后疼痛管理，發(fā)現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后疼痛得到良好控制，睡眠障礙得到明顯改善，下地活動時間明顯增加，腸功能恢復(fù)明顯加快，住院時間明顯縮短，且未增加傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究采用的是術(shù)中切口局麻藥物注射，受制于局麻藥物的半衰期，鎮(zhèn)痛時間較短，且術(shù)后未持續(xù)給藥，鎮(zhèn)痛效果仍未達(dá)到更加理想的狀態(tài)。已有研究表明，術(shù)后持續(xù)切口內(nèi)給藥，可替代靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，取得更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究未檢測羅哌卡因的血藥濃度是否超出藥物使用的臨界值。但因有研究表明，即使大量使用羅哌卡因被用于切口浸潤阻滯，患者的總血漿濃度仍遠(yuǎn)低于已知的毒性閾值，因此本研究未檢測操作時羅哌卡因的血藥濃度?；颊咚呤艿蕉喾矫嬉蛩氐挠绊懀绮^(qū)環(huán)境、睡眠習(xí)慣、心理因素等，因此本研究僅討論了采用多模式鎮(zhèn)痛治療方式給予接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果，從而改善患者的睡眠障礙情況，不涉及改善患者因其他問題引起睡眠障礙的情況。