護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐管理工作評價與分析

王晶晶，史 巖，劉娜娜，劉倩倩，王靜雯

為了滿足社會對高層次護理人才需求，加強研究生培養(yǎng)管理，提升研究生教育質(zhì)量，穩(wěn)步擴大專業(yè)學位研究生規(guī)模成為高等教育發(fā)展的重點方向[1]。臨床實踐環(huán)節(jié)是護理碩士專業(yè)學位研究生(master of specialist nursing,MSN)培養(yǎng)的重要組成部分，對該環(huán)節(jié)的管理直接影響MSN培養(yǎng)質(zhì)量與未來高級實踐護理人才規(guī)模的發(fā)展2?，F(xiàn)有研究[2-4]已從臨床實踐的組織與管理角度，查找MNS臨床實踐過程中存在的問題，但大多以質(zhì)性研究的方式，從學生臨床“實踐體驗”角度，關注臨床帶教存在的問題，未能覆蓋MSN臨床實踐學習管理各個方面。本研究從MSN實踐環(huán)節(jié)管理者的角度，使用調(diào)查問卷組織MNS對臨床實踐過程中研究生導師、臨床帶教指導情況，臨床實踐學習的支持性環(huán)境和總體滿意度等方面進行評價，明確MSN實踐學習需求，為提升MSN臨床實踐組織與管理提供建議，應對培養(yǎng)規(guī)模擴大趨勢下的MSN培養(yǎng)質(zhì)量可持續(xù)性發(fā)展問題。

1 臨床實踐的組織與實施

1.1 臨床實踐環(huán)節(jié)總體要求 制訂《MSN實踐環(huán)節(jié)管理規(guī)定》，明確臨床實踐目標和總體能力要求。由學院導師、臨床導師和MSN共同協(xié)商制訂實踐計劃。根據(jù)研究生護理專業(yè)教指委要求，臨床實踐由“專科相關科室”實踐(階段Ⅰ)與“?？瓶剖摇睂嵺`(階段Ⅱ)組成，共計18個月(72周)，均于第一學年第二學期(每年5月～6月)開始。階段Ⅰ于3家附屬醫(yī)院進行，階段Ⅱ于14家研究生實踐基地內(nèi)完成，包括7家綜合醫(yī)院、5家?？漆t(yī)院(其中2家為2020年新增基地)、2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.2 明確“雙導師制”中的導師職責 制訂《MSN雙導師制管理辦法》，采取“臨床導師負責制”，由臨床導師安排和指導MSN進行臨床實踐，并親自擔任或指定帶教老師，保持與實踐基地護理部、帶教老師的良好溝通。院內(nèi)導師、臨床導師必須參加MSN階段Ⅰ的出科考核、階段Ⅱ的季度考核(每12周1次)，否則不給予研究生臨床實踐成績。階段Ⅰ終末技能考核及終末案例報告考核、階段Ⅱ終末案例考核由學院統(tǒng)一組織“第三方評價”方式(MSN導師、臨床帶教老師均不參與評價)集中考核。每年度計算導師指導MSN的工作量。

1.3 臨床帶教老師管理 制訂《臨床實踐帶教老師管理實施細則》，明確帶教老師遴選標準：基本條件(①～④必須全部具備)和業(yè)務能力(⑤～⑨具備至少2項)。①有責任心、遵守教育原則；②了解MSN培養(yǎng)方案、熟悉MSN臨床實踐管理規(guī)定；③有指導≥3屆本科生臨床實踐經(jīng)歷；④在本專科領域內(nèi)5年以上工作經(jīng)歷，具有中級以上職稱或碩士及以上學位；⑤近5年內(nèi)參加專業(yè)領域權威團體(組織)進行?？浦R技能培訓，并取得合格證或結業(yè)證書；或近3年內(nèi)在國內(nèi)知名醫(yī)療機構進行6個月及以上專業(yè)進修；⑥近3年內(nèi)參與市廳級以上專業(yè)技能或教學技能競賽、獲得二等獎以上獎勵；參與團體競賽并獲獎者，須為主要參與者(前3名)；⑦近3年內(nèi)作為主要完成人(前3名)獲得市廳級以上科研成果三等獎以上1項；或已結題市廳級以上科研項目至少1項；⑧近3年內(nèi)作為第一作者在統(tǒng)計源核心期刊上發(fā)表學術論文至少1篇；⑨近3年內(nèi)獲授權發(fā)明專利至少1項或?qū)嵱眯滦蛯＠辽?項，均限第一發(fā)明人。對認定資格后的帶教老師實行動態(tài)認定聘任機制(聘期2年)。明確帶教老師職責，包括依照MSN臨床實踐計劃對學生進行指導和學業(yè)協(xié)助，以及突出業(yè)績考核獎勵項目。定期對臨床實踐基地及帶教老師進行培訓。同時，考慮到MSN培養(yǎng)可持續(xù)性發(fā)展和帶教師資隊伍的平穩(wěn)成長，每年根據(jù)MSN實踐的?？祁I域需求擴增20%帶教師資。

1.4 過程管理 ①計劃制訂：依據(jù)研究方向和課題選題，MSN在導師指導下填寫“臨床實踐計劃表”，擬定每個實踐階段的科室、具體計劃和要求、出科考試內(nèi)容與形式，由導師簽字后上交研究生辦備案。②實踐記錄：如實填寫“臨床實踐記錄表”，由帶教老師簽署每次出科考核成績(技能操作、小講課、個案分析等考核標準印刷于“臨床實踐記錄表”)、意見及出科小結，科室負責人簽字。MSN根據(jù)實踐內(nèi)容和考核評價，認真填寫“個人記錄與反思”。③留存臨床實踐階段每次考核文字、圖片和影音資料。④臨床實踐全部結束后，提交《實踐考核登記表》，完成1篇實踐總結報告(≥5 000字)。

2 評價方法

根據(jù)以上組織管理規(guī)定的實施內(nèi)容要點自制調(diào)查問卷，共23個條目，內(nèi)容包括：①研究生臨床實踐計劃執(zhí)行情況(條目1～條目3)；②臨床實踐指導者履職態(tài)度及行為現(xiàn)狀(條目4～條目9，條目11～條目12)；③對臨床實踐學習指導的滿意度(條目10,條目13～條目22)；④臨床實踐學習需求(條目23)。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.915。使用問卷網(wǎng)制作在線問卷，生成問卷二維碼，每個ID限填1次，于各年級MSN臨床實踐第19～21周和第54～56周推送給學生，MSN掃描二維碼并在24 h內(nèi)完成問卷，平均作答時長為(6.56±0.74)min。

3 結果

共64名學生(2018級11人；2019級15人，2020級38人)完成在線問卷填寫。其中男1人，女63人；2018級MSN年齡25～30(中位數(shù)26.5)歲，2019級MSN年齡23～35(中位數(shù)26)歲，2020級MSN年齡24～28(中位數(shù)25)歲。

3.1 MSN臨床實踐總體情況 ①計劃執(zhí)行情況：大多數(shù)學生能夠按照原定實踐計劃實踐(3個年級兩個階段實踐均>75%)(Q2)；研究生雙導師、臨床帶教老師及科室/病區(qū)護士長對階段Ⅱ?qū)嵺`計劃知曉率高于對階段Ⅰ實踐計劃知曉率(Q4)；能夠按照規(guī)定執(zhí)行MSN出科/季度考核(Q12)。②導師指導情況：第一導師對學生臨床實踐的關注情況，2019、2020級優(yōu)于2018級(Q5)，其主要影響因素為導師個人工作角色及可付出的實踐和精力(Q6)；導師與學生溝通形式多樣，以預約面對面溝通、發(fā)送信息、撥打電話為主(Q8)。③帶教老師指導及實踐學習支持性資源：帶教老師對2018級、2019級、2020級依照MSN實踐計劃進行指導及提供臨床學習支持逐漸提升(Q9、Q11)?！癚3：臨床實踐實際情況與計劃不符的原因”有：臨床工作繁忙(2018級階段Ⅰ、階段Ⅱ；2019級階段Ⅰ；2020級階段Ⅰ)，實踐計劃與科室?guī)Ы逃媱潧_突、計劃制定未結合臨床實際情況(2019級階段Ⅰ、2020級階段Ⅰ)，受疫情與突發(fā)洪水影響(2019級階段Ⅱ、2020級階段Ⅰ)，醫(yī)院不能提供學習平臺；(原帶教老師支援抗疫后)新帶教老師的態(tài)度和支持欠缺、醫(yī)院分配的新帶教老師不符合要求(2020級階段Ⅰ)?！癚7(Q6問題的其他補充)”有：臨床工作繁忙(2018級階段Ⅰ、階段Ⅱ)，溝通不及時(2020級階段Ⅰ)。見表1。

3.2 MSN臨床實踐總體滿意度 臨床帶教老師及所在病區(qū)護士長以及實踐基地臨床環(huán)境對MSN實踐活動的支持度呈逐年上升趨勢，護理部、醫(yī)生對MSN臨床實踐學習支持度最低。臨床實踐學習總體滿意度呈逐年上升趨勢，但仍有待進一步提升。見表2。

表2 2018級—2020級MSN臨床實踐環(huán)節(jié)的滿意度 單位：分

3.3 MSN臨床實踐對自身?？茖嵺`角色成長與發(fā)展的感受 3個年級MSN通過臨床實踐，主要收獲為了解更多關于?？谱o士角色、職責與工作特點，提升?？谱o理技術水平；2019級、2020級MSN感受到專科護士角色發(fā)展前景、了解了專科前沿技術，但對進行?？茖嵺`領域研究方面收獲不大(Q13)。從帶教老師處最大的學習收獲：2018級MSN認為是業(yè)務能力，2019級和2020級MSN認為是職業(yè)素養(yǎng)、教學態(tài)度與能力、業(yè)務能力以及不斷學習提升自我的綜合能力(Q10)。臨床實踐后最大需求：2018級MSN為畢業(yè)后去向、個人學位課題研究的實施，2019級和2020級MSN則為臨床技能水平的提升和對臨床實踐環(huán)境及護士角色的適應(Q23)。見表3。

表3 2018級—2020級MSN臨床實踐感受 單位：人(%)

4 討論

4.1 明確導師與帶教老師在MSN臨床實踐指導中的職責利于實踐計劃的執(zhí)行 明確臨床實踐學習目標及任務，是提升臨床實踐環(huán)節(jié)培養(yǎng)質(zhì)量的首要任務[5]。雖然存在疫情和突發(fā)災害等外在因素影響，管理細則明確了院內(nèi)導師與臨床導師在MSN臨床實踐中的主要責任人角色，通過要求MSN將臨床實踐計劃在科室報到時呈遞給帶教老師和護士長，幫助其明確指導MSN實踐的目標與任務，最高效率地執(zhí)行MSN臨床實踐計劃。MSN導師主要來自臨床實踐基地(與之匹配的學院導師為“第二導師”)，僅7名來自學院(均具有臨床工作經(jīng)歷、與之匹配的臨床導師為“第二導師”)，確保了MSN臨床實踐學習過程具有特定的學業(yè)指導人。與以往研究中導師與帶教老師共同制訂MSN臨床實踐計劃的做法不同[6-7]，雙導師與MSN 3人共同商討擬定實踐計劃共3份，交由學院研究生管理部門和實踐基地存檔各1份，學生自留1份，每到一個科室向帶教老師及護士長出示計劃，使得參與MSN臨床實踐指導工作的所有角色知曉計劃。影響導師指導MSN臨床實踐的因素主要是導師自身業(yè)務工作繁忙，但在現(xiàn)今電子信息化技術發(fā)展背景下，仍有多種途徑可實現(xiàn)導師對MSN實踐進展進行指導。雖然階段Ⅱ?qū)嵺`機構眾多，但《實踐記錄手冊》信息內(nèi)容能夠反映MSN的實踐執(zhí)行情況，具有一定的監(jiān)督作用；MSN出科考核評價標準相對統(tǒng)一，可滿足“同質(zhì)化”培養(yǎng)要求。此外，2018年、2019年對臨床帶教師資進行了增補與培訓，保證了2020級MSN能夠獲得充足的臨床帶教師資力量，保障了實踐計劃的順利執(zhí)行。

4.2 注重建設臨床實踐學習的支持性環(huán)境利于提升MSN臨床實踐滿意度 MSN臨床實踐主要指導者為臨床導師、帶教老師和學院導師，但MSN臨床實踐學習效果受到其所在科室醫(yī)療護理團隊、進修與實習人員和病人等多重因素影響。MSN在臨床實踐初期將個性化實踐計劃報知實踐基地護理部、再由護理部下達到實踐科室或病區(qū)護士長，護士長需要協(xié)同帶教老師制訂MSN在本科室/病區(qū)完成實踐學習的具體實施計劃，為MSN臨床實踐創(chuàng)設良好學習環(huán)境[8]。本研究中，實踐基地護士長及科室醫(yī)護團隊作為MSN學習支持性資源有待進一步提升，建議從臨床實踐基地管理部門到科室等不同管理層面，設置除帶教老師以外的人員擔任教學協(xié)調(diào)員，依據(jù)科室接收的所有實踐學習人員制訂分類帶教目標，融入科室醫(yī)療護理工作計劃，合理安排各類學習人員的具體實踐任務[9]，以保障MSN實踐的個性化實施。同時，學院與實踐基地在MSN臨床實踐每個階段末召開座談會，及時反饋本調(diào)查收集到的信息，有針對性地解決MSN臨床實踐中存在的特定問題。

4.3 臨床帶教老師選拔及培養(yǎng)影響MSN對自身?？茖嵺`角色成長的認知 MSN臨床實踐感受是對培養(yǎng)基地建設、臨床實踐環(huán)境、臨床帶教情況最直觀的評價[9]。本研究中，MSN對臨床帶教有助于了解了更多專科護士角色、職責與工作特點，提升?？谱o理技術水平給予了充分肯定，對帶教老師的指導、臨床實踐學習支持性環(huán)境能夠促進“感受到?？谱o士角色發(fā)展前景”和“了解?？魄把丶夹g”給予肯定(見表3)，對臨床實踐的滿意度高于既往研究[10]報告。此外，不同于劉萍等[11]的研究結果，帶教老師在對2019級和2020級MSN的臨床帶教過程中，呈現(xiàn)的良好職業(yè)素養(yǎng)、教學態(tài)度與教學能力、業(yè)務能力，以及不斷自我學習的能力，獲得了MSN一致認可(見表3),也進一步證實了帶教老師選拔、培訓及考核的動態(tài)聘任機制尤為重要[12]。隨著MSN培養(yǎng)逐漸受到關注，研究者不斷探索MSN未來角色定位及培養(yǎng)重點，本調(diào)查結果提示，越來越多的MSN開始深入思考未來角色發(fā)展及角色適應問題，這是MSN培養(yǎng)的良好發(fā)展趨勢。值得注意的是，雖然選拔制度也考慮了帶教老師的科研能力及素養(yǎng)，MSN對進行專科實踐領域研究方面收獲不大，這也說明臨床帶教師資仍需提升自我實踐領域中發(fā)現(xiàn)研究問題、使用科學方法解決問題的能力，注重研究經(jīng)驗積累，以利于更好地指導MSN在臨床實踐學習中發(fā)現(xiàn)科學問題和應用科研實施技能。

本研究以MSN臨床實踐管理落實情況為切入點，通過調(diào)查了解MSN實踐計劃執(zhí)行情況、實踐指導情況、實踐支持性資源和學生滿意度及需求4個方面內(nèi)容，更為清晰地呈現(xiàn)臨床實踐執(zhí)行過程及質(zhì)量控制措施的具體落實情況，明確了實踐指導中的薄弱環(huán)節(jié)、實踐支持性資源的不足和MSN實踐學習需求。在MSN能夠感知?？谱o士角色與發(fā)展前景的利好條件下，臨床實踐基地應設協(xié)調(diào)員，根據(jù)MSN實踐計劃，結合科室運轉(zhuǎn)特點，制定突出MSN個性化培養(yǎng)的跨學科團隊融合、班次靈活的實踐實施方案。培養(yǎng)師資儲備力量，有計劃地擴增帶教師資隊伍，提升帶教師資開展專科領域縱深研究能力，才能更好地滿足MSN培養(yǎng)的可持續(xù)性發(fā)展需求。