1例異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)治療自毀容貌綜合征患兒的護(hù)理

郭書芳，林 佳，王建麗，李彩霞

自毀容貌綜合征又稱為L(zhǎng)esch-Nyhan綜合征，疾病極其罕見，其基因遺傳方式為X連鎖隱性遺傳，由于次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏，典型表現(xiàn)為智力低下，生長(zhǎng)遲緩，運(yùn)動(dòng)障礙、強(qiáng)迫自殘及尿酸增高等。目前緩解癥狀的主要手段有口服氯硝西泮、苯海索[1]，預(yù)防自殘行為的方法有肌肉注射肉毒桿菌毒素[2]、牙科干預(yù)等，但神經(jīng)系統(tǒng)的損害是無(wú)法改善的[3]。目前造血干細(xì)胞移植可能為治療本病唯一的手段，國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)告僅個(gè)例可通過異基因造血干細(xì)胞移植獲益，國(guó)內(nèi)未見相關(guān)報(bào)告，本院2022年1月收治1例自毀容貌綜合征患兒行異基因造血干細(xì)胞移植?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，男,7個(gè)月27 d,主訴“發(fā)現(xiàn)肌張力減低2個(gè)月，確診自毀容貌綜合征20余天”，2個(gè)月前因四肢肌張力減低就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，同時(shí)發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥、高血壓考慮自毀容貌綜合征，后因肺部感染就診于本院，基因結(jié)果回示：HPRT1基因突變，經(jīng)遠(yuǎn)程多學(xué)科會(huì)診建議異基因造血干細(xì)胞移植?，F(xiàn)收入我科繼續(xù)治療，臍血庫(kù)中有HLA配型10/10相合臍血，完善移植前相關(guān)檢查及檢驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)智力發(fā)育落后，中央型房間隔缺損,合并肺部感染(恢復(fù)期)，口腔念珠菌感染。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒于1月23日經(jīng)無(wú)菌藥浴后轉(zhuǎn)入造血干細(xì)胞移植病房，偶咳，1月24日—2月3日予“ATG+FLU+BU+CTX”預(yù)處理方案治療，2月3日臍血干細(xì)胞輸注。移植術(shù)后3 d，患兒拒乳，排尿后哭鬧，腹圍增高，予持續(xù)水化堿化，利尿，監(jiān)測(cè)體重腹圍等相關(guān)指標(biāo)。移植后5 d患兒出現(xiàn)高熱，口腔黏膜潰瘍，予營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、鼻飼注藥及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。6 d后出現(xiàn)肝靜脈閉塞綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，積極利尿，監(jiān)測(cè)出入量及電解質(zhì)情況。7 d患兒咳嗽加重，出現(xiàn)痰憋，做好氣道管理，控制輸液速度及液體量。9 d痰培養(yǎng)見鮑曼不動(dòng)桿菌，加強(qiáng)多重耐藥菌的環(huán)境物表清潔消毒工作。10 d細(xì)胞嵌合率為99.88%，粒細(xì)胞植入。19 d順利出艙。

2 護(hù)理

2.1 原發(fā)疾病的癥狀控制 自毀容貌綜合征由于HGprt缺乏導(dǎo)致尿酸堆積過剩，高尿酸是慢性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4],尿酸過高會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病變，移植前患兒通過口服別嘌呤使尿酸水平維持在正常范圍，移植后7 d患兒尿酸升高，11 d尿酸升至839 μmol/L，予以堿化尿液、積極利尿、維持出入量平衡，每日監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)及尿酸值，14 d后尿酸值257 μmol/L恢復(fù)正常，腎功能無(wú)異常。

控制高血壓，選擇口服氫氯噻嗪片，7 d血壓升至112/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)泵入尼卡地平，尼卡地平通過抑制Ca2+流入血管平滑肌細(xì)胞而發(fā)揮血管擴(kuò)張作用，血壓控制良好，5 d改為苯磺酸氨氯地平片口服，13 d血壓再次升高，加用卡托普利片，嚴(yán)格限制液體量，積極利尿，補(bǔ)鉀治療，維持電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)及觀察患兒有無(wú)嗜睡、惡心嘔吐等低鉀表現(xiàn)。17 d血壓平穩(wěn)波動(dòng)于(80～100)mmHg/(60～70)mmHg，繼續(xù)予以原藥物治療。

2.2 個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)不良與移植后移植物抗宿主病的發(fā)生有關(guān)[5]，白蛋白水平可能是識(shí)別早期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的指標(biāo)[6]?；純阂浦残g(shù)后3 d口腔炎Ⅳ級(jí)，出現(xiàn)拒乳，吞咽困難，白蛋白降至27.3 g/L，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專職人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，制訂喂養(yǎng)計(jì)劃，能量30～50 kcal/kg(1 cal=4.2 J),蛋白質(zhì)1.5～2 g/kg，經(jīng)鼻胃管鼻飼注食，由于患兒哭鬧在操作過程中極易出現(xiàn)嗆咳，采用重力式喂養(yǎng)方式，食溫37～38 ℃，半坐臥位，用20 mL注射器連接胃管，鼻飼液注入注射器腔內(nèi)，通過重力的作用，緩慢且均勻流入胃內(nèi)，可以通過改變注射器位置的高低控制注入的速度，在護(hù)理過程中注意觀察有無(wú)腹瀉、惡心嘔吐、反流等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，7 d開始白蛋白維持在34.5～37.4 g/L，9 d口腔炎好轉(zhuǎn)，拔除胃管，改為經(jīng)口飲食，奶量控制在每次20～30 mL,每次間隔3 h，逐步過渡到按需喂養(yǎng)，觀察大便的顏色、形狀、量。19 d飲食恢復(fù)正常。

2.3 靜脈血管裝置的集束化管理 由于兒童靜脈血管細(xì)、活動(dòng)度大、不易配合且移植預(yù)處理化療強(qiáng)度大，患兒入艙前由導(dǎo)管室和普外科分別置入1根經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)和1根靜脈輸液港。集束化管理包括以下幾點(diǎn)：①PICC置入前3 d使用紅外線燈照射，每天2次，每次30 min,預(yù)防靜脈炎的發(fā)生；②靜脈輸液港置入第3天評(píng)估傷口情況、換藥1次并涂抹透明質(zhì)酸創(chuàng)面防護(hù)凝膠敷料，第7天再評(píng)估1次，若胸壁傷口愈合良好，再插針使用；③導(dǎo)管維護(hù)過程中使用粘膠祛除劑、液體敷料、延展性及透氣性好的敷貼降低醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]；④鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床最重要的致病菌之一,其分離率、感染率、耐藥性均呈上升趨勢(shì)[8],9 d痰培養(yǎng)見鮑曼不動(dòng)桿菌，及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，患兒的細(xì)胞數(shù)處于極低值，PICC穿刺部位位于腹股溝處且患兒伴有腹瀉，敷料及導(dǎo)管接頭處極易被污染，從而造成導(dǎo)管相關(guān)血流感染，立即實(shí)施以下措施：加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)者的手衛(wèi)生知識(shí)宣教、落實(shí)多重耐藥菌的環(huán)境物表清潔消毒工作、PICC使用抗菌敷料、合理使用抗生素等。通過靜脈血管裝置的集束化管理，導(dǎo)管功能正常，未發(fā)生相關(guān)血流感染。

2.4 階梯式綜合策略干預(yù)口腔黏膜炎 在造血干細(xì)胞移植過程中，預(yù)處理藥物會(huì)導(dǎo)致全身性免疫抑制，從而發(fā)生各種并發(fā)癥，口腔黏膜炎被認(rèn)為是最常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[9]。研究表明76%～99%的病人在接受造血干細(xì)胞移植過程中發(fā)生了口腔黏膜炎[10]，患兒入艙時(shí)合并念珠菌感染，給予常規(guī)護(hù)理：①護(hù)士依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)口腔黏膜評(píng)估表每日評(píng)估口腔情況；②生理鹽水清潔口腔，每天2次；③復(fù)方氯己定含漱液和5%碳酸氫鈉漱口水交替漱口，非睡眠狀態(tài)每2 h 1次，睡眠狀態(tài)每4～6 h 1次；④血小板>30×109/L時(shí)，3餐后、睡前刷牙；血小板計(jì)數(shù)<30×109/L時(shí)，可用指套刷刷牙或者以漱口為主。口腔炎Ⅰ級(jí)，常規(guī)護(hù)理+外用凍干重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子；2 d口腔炎Ⅲ級(jí)，常規(guī)護(hù)理+生長(zhǎng)因子+采用短波紫外線燈照射潰瘍面；3 d口腔炎Ⅳ級(jí)，通過鼻胃管給予營(yíng)養(yǎng)支持，皮下鎮(zhèn)痛，同時(shí)使用康普舒漱口，康普舒是一種超飽和鈣磷口腔含漱液，研究表明鈣離子有助于減少炎癥，改善循環(huán)，磷酸鹽離子可能有助于口腔潰瘍的愈合[11-12]，每日含漱4次，每次1 min，漱口前后至少15 min不進(jìn)食水；7 d口腔黏膜糜爛稍減輕，雙側(cè)舌緣及舌下黏膜仍糜爛，每日評(píng)估，繼續(xù)按上述方法進(jìn)行護(hù)理；12 d后口腔炎Ⅱ級(jí)，口腔黏膜及舌緣糜爛明顯好轉(zhuǎn)；13 d后口腔黏膜光滑完整，恢復(fù)正常。

2.5 氣道的精細(xì)化護(hù)理 患兒本次入院處于重癥肺炎恢復(fù)期，移植后4 d咳嗽，氧飽和度下降，予鼻導(dǎo)管吸氧，指導(dǎo)家長(zhǎng)叩背的正確手法，適量喝水。5 d后口中有黏液，考慮到當(dāng)日患兒的血小板計(jì)數(shù)為6×109/L，電動(dòng)吸痰造成氣道損傷的可能性較大，改良為手動(dòng)人工吸痰，采用壓力較小的50 mL注射器連接一次性使用吸痰管，清除患兒口咽部的氣道分泌物。9 d后咳嗽加重，痰多不易咳出，血小板計(jì)數(shù)56×109/L，為改善患兒肺通氣功能和呼吸能力，在進(jìn)行吸痰護(hù)理前后給予純氧吸入2 min，然后使用50～60 ℃的0.9%的氯化鈉溶液對(duì)吸痰管進(jìn)行軟化，再進(jìn)行吸痰，盡可能保證患兒的呼吸道黏膜完整，減少刺激與傷害。吸痰過程中密切關(guān)注患兒呼吸頻率、血氧飽和度及心率變化，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥處理，未發(fā)生痰堵窒息等相關(guān)并發(fā)癥。

2.6 醫(yī)護(hù)一體化工作模式防治移植相關(guān)并發(fā)癥 出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是異基因造血干細(xì)胞移植后常見的并發(fā)癥之一[13]，患兒移植術(shù)后3 d出現(xiàn)排尿后煩躁、哭鬧，考慮化療藥物所致出血性膀胱炎，及時(shí)完善尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿BKV監(jiān)測(cè)，并予以水化堿化，適當(dāng)補(bǔ)液，維持尿pH值7.0～8.0，保證尿量>100 mL·m-2·h-1，注意觀察尿量、尿色，每4 h總結(jié)出入量，必要時(shí)加用呋塞米,聯(lián)合麻醉科持續(xù)泵入芬太尼，使尿痛得到很快緩解，5 d后小便恢復(fù)正常。在本案例中患兒年齡小存在語(yǔ)言溝通障礙，排尿后哭鬧易被忽視，在病情觀察方面增加了很大的難度，因此除了觀察生命體征外，也要了解患兒的日常習(xí)慣，辨別特殊表現(xiàn)及異常情況，及時(shí)與醫(yī)生溝通，早期預(yù)防、早期干預(yù)。

肝靜脈閉塞癥(veno-occlusive disease,VOD)發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要與預(yù)處理方案、移植類型、病人的自身狀況、抗排異藥物的應(yīng)用等密切相關(guān)[14]，重癥病人病死率可高達(dá)80%[15]。患兒在移植后7 d凝血提示FIB明顯增高，血液呈高凝狀態(tài)，白蛋白32 g/L，且預(yù)處理方案中應(yīng)用了白消安，這些因素增加了VOD的發(fā)生率。患兒出現(xiàn)面部軀干水腫、腹圍增加，應(yīng)用去纖苷預(yù)防VOD，輸注白蛋白，停用特比澳等可能誘發(fā)血栓類的藥物，每天監(jiān)測(cè)肝功能，準(zhǔn)確記錄出入水量、體重、腹圍等相關(guān)指標(biāo)，采用頭高足低位，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，保護(hù)皮膚的完整性。至患兒出艙未發(fā)生VOD。

2.7 人文關(guān)懷 照護(hù)者在了解預(yù)處理藥物可能加快患兒原發(fā)病進(jìn)展，移植過程中隨時(shí)可能出現(xiàn)抽搐、出血、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，且國(guó)內(nèi)目前沒有移植獲益的相關(guān)報(bào)告等情況的基礎(chǔ)上仍然選擇造血干細(xì)胞移植，承受的心理壓力是相當(dāng)大的。通過講述國(guó)外的成功報(bào)告提供心理支持，用優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和專業(yè)的技術(shù)延續(xù)照護(hù)者的信任；及時(shí)疏導(dǎo)照護(hù)者的負(fù)面情緒；日常生活中及時(shí)給予幫助等。

3 小結(jié)

自毀容貌綜合征發(fā)病率極低，該病在異基因造血干細(xì)胞移植過程中可能會(huì)出現(xiàn)的護(hù)理問題，國(guó)內(nèi)尚無(wú)可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。通過口服別嘌呤和應(yīng)用降壓藥積極控制原發(fā)疾病相關(guān)癥狀；改進(jìn)鼻飼喂養(yǎng)方式提供個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；對(duì)靜脈血管裝置進(jìn)行集束化管理，保證生命的通道；階梯式綜合策略干預(yù)口腔黏膜炎，促進(jìn)口腔炎的愈合；精細(xì)化的氣道護(hù)理使患兒順利度過肺炎期；早期預(yù)防、早期干預(yù)能夠很好地防治移植相關(guān)并發(fā)癥，提高患兒生存質(zhì)量。本例患兒移植后3個(gè)月復(fù)查HGprt已恢復(fù)正常水平，無(wú)嚴(yán)重移植并發(fā)癥發(fā)生，給護(hù)理同行們提供了可靠的臨床借鑒意義。