影響冠心病病人情緒障礙的因素及評估工具研究進展

陳癸淳，馮舒爽，魏睿宏

冠心病(coronary heart disease，CHD)是嚴重的心血管疾病類型，我國冠心病現(xiàn)患人數(shù)約有1 139萬例，對病人家庭及社會造成沉重的疾病負擔[1]。冠心病病人普遍存在情緒障礙，以焦慮和抑郁最常見。情緒障礙可導致病人治療態(tài)度消極，遵醫(yī)行為差，極大降低疾病治療效果，甚至增加心血管不良事件發(fā)生風險[2-3]。因此，在治療心血管疾病的同時也需要關注病人的心理健康。及早評估冠心病病人焦慮、抑郁癥狀，篩查識別高風險人群，采取個性化干預策略是改善冠心病病人焦慮、抑郁情緒的關鍵。目前，影響冠心病病人情緒的具體因素尚未完全明確，而采用量表篩查焦慮、抑郁情緒是經(jīng)濟有效的方法。本文通過對國內(nèi)外冠心病病人焦慮、抑郁情緒的影響因素和評估工具進行綜述，以期為醫(yī)務人員快速、合理選擇相關評估工具和構(gòu)建干預方案提供參考。

1 影響因素

1.1 人口社會學因素 影響冠心病病人焦慮、抑郁情緒的人口學因素主要有年齡、性別、居住地、受教育程度等。歐洲一項研究顯示，年輕病人焦慮癥患病率更高，而抑郁癥患病率則與年齡呈正相關[4]。青年病人承擔著社會和家庭的重要角色，患病后原本的工作受到影響，容易產(chǎn)生焦慮癥狀；而老年人身體素質(zhì)下降，常合并多種基礎疾病，生理痛苦較大，可能加重抑郁程度。女性冠心病病人是患有焦慮和抑郁的高風險人群[5]，可能是因為女性在生理及心理社會等因素上與男性存在差異。Allabadi等[6]研究發(fā)現(xiàn)，城市病人比農(nóng)村病人更容易產(chǎn)生焦慮情緒，這可能與城市病人的生活壓力較大有關。邱孝豐等[7]對88例心肌梗死病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人受教育程度越高，獲取疾病知識的能力越高，這有助于增強其疾病應對能力；也有學者表明，受教育程度高的病人更容易出現(xiàn)抑郁癥狀且更嚴重[8]。因此，還需要更多研究數(shù)據(jù)來證實受教育程度與焦慮、抑郁情緒的關系。

1.2 疾病相關因素 一項縱向研究發(fā)現(xiàn)，治療方式和合并疾病對心血管疾病病人的焦慮、抑郁狀態(tài)有影響[9]。接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的病人術后存在傷口疼痛，對自身情況高度緊張，處于應激狀態(tài)，增加了焦慮癥的患病風險。而合并疾病的數(shù)量與焦慮、抑郁的嚴重程度呈累積效應，在多種疾病和藥物的復合影響下，病人身體靈活性變差，降低了疾病康復的信心。另外，Allabadi等[6]指出，冠心病確診超過10年的病人相比小于1年的病人更容易出現(xiàn)抑郁癥狀，長時間帶病生存影響病人正常生活，加上病情反復，加重病人心理壓力。目前尚未證實胸痛癥狀是否對病人焦慮、抑郁水平產(chǎn)生影響，Rao等[10]對5 158例接受冠狀動脈造影的病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受血液循環(huán)重建后病人抑郁癥狀顯著減輕；但也有研究認為不能證明兩者間因果關系[11]，因此關于胸痛和抑郁癥狀的關系仍需進一步關注。

1.3 生活方式 研究顯示，不健康的生活方式與冠心病病人焦慮、抑郁情緒存在顯著關聯(lián)[9]。主動吸煙病人的自我情緒調(diào)節(jié)能力弱于不吸煙病人[12]，且煙草煙霧中含有的尼古丁可導致人體多巴胺系統(tǒng)不穩(wěn)定，心理壓力增大[13]。身體活動水平低既是心血管疾病的獨立危險因素，也與抑郁癥狀程度呈正相關[14]。此外，久坐行為與較高水平的抑郁癥狀也有顯著相關性[15]，長時間使用多媒體設備會限制病人社會支持網(wǎng)絡的發(fā)展，使其認知能力下降。因此，冠心病病人的生活方式狀況不容忽視，在對病人進行心臟康復時需要督促其改變不良生活習慣。

1.4 心理社會因素

1.4.1 人格特質(zhì) 人格不僅是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，還與焦慮、抑郁情緒有相關性。兩種主要影響冠心病病人心理的人格，一種是A型人格，研究顯示，此類病人的心理健康狀況較差[16]，原因可能是該人群常處于持續(xù)的精神壓力下，容易產(chǎn)生敵對情緒，加重因自身疾病產(chǎn)生的應激反應。另一種是D型人格，該人格的病人在面對疾病等刺激時會導致心理壓力水平提高。研究表明，接受PCI治療1個月后D型人格病人發(fā)生抑郁的概率較非D型人格病人高。原因可能是其習慣采用回避的應對策略，在社會互動時抑制情緒表達，難以應對各種應激源[17]。因此，有必要對有焦慮、抑郁傾向的冠心病病人進行人格類型識別及心理健康評估，從而制定策略以幫助其積極應對心理應激源。

1.4.2 社會支持 社會支持惡化威懾模型指出，社會支持作為外部保護因素，在緩沖應激反應中起到重要作用[18]。然而心血管疾病使病人工作和社會活動減少，進而造成社交孤立。Bucholz等[19]調(diào)查3 432例急性心肌梗死病人發(fā)現(xiàn)，社會支持水平低的急性心肌梗死病人抑郁發(fā)病率更高，且社會支持缺陷會降低抗抑郁藥物治療的有效性[20]。

1.4.3 心理彈性與自我效能 心理彈性是指當個體遇到消極事件或處于劣勢時能夠積極面對并采取適當行為的能力，Liu等[21]對88例急性心肌梗死PCI術后病人進行橫斷面調(diào)查探究心理彈性與負性情緒的關系，結(jié)果顯示心理彈性與焦慮、抑郁癥狀呈負相關。自我效能感是指個體對克服困難或完成目標的信心，自我效能感高的病人對治療效果信心更強，心理彈性水平更高，從而減輕焦慮或抑郁障礙。

本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，女性、居住在城市、接受PCI治療、合并多個疾病、患病時間長、不健康生活方式、A型或D型人格、社會支持低和心理彈性差是影響冠心病病人焦慮抑郁情緒的因素，而受教育程度和胸痛與焦慮、抑郁情緒的關聯(lián)性還有待深入研究。未來在開展冠心病病人情緒障礙干預研究時，研究者可從上述因素考慮，制訂有針對性的干預方案，以改善冠心病病人情緒障礙現(xiàn)狀。此外，也可納入尚未證實的影響因素進一步驗證其與焦慮抑郁的關聯(lián)性。

2 評估量表

2.1 漢密爾頓焦慮/抑郁量表

2.1.1 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAM-A) HAM-A是Hamilton[22]于1959年編制，目的是評定精神障礙的治療效果以及比較治療前后癥狀變化。量表共14個項目，包括軀體性和精神性兩大類因子結(jié)構(gòu)，分別由7個項目組成。該量表除第14項需結(jié)合觀察，所有項目根據(jù)病人口述進行評分，強調(diào)受檢者的主觀體驗。HAM-A既可以反映病人的精神病理學特點，又能夠反映靶癥狀群的治療結(jié)果。HAM-A是臨床上廣泛用于評定焦慮癥狀嚴重程度和藥物療效的他評量表，適用于有焦慮癥狀的成年人，但不適用于評估各種精神病時的焦慮狀態(tài)。

2.1.2 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAM-D) HAM-D由Hamilton[23]于1960年編制，用于評估病人最近2周抑郁情緒的嚴重程度。以24項版本為例，量表可歸納為7類因子結(jié)構(gòu)：焦慮/軀體化、體重、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙和絕望感，大部分項目采用5級評分法，少數(shù)采用3級評分法，總分越高，則抑郁程度越嚴重。HAM-D不僅能通過總分顯示出病人的抑郁程度，也能通過各項因子清晰反映出抑郁癥病人的實際特點。

HAM-A和HAM-D屬于他評量表，客觀全面，條目數(shù)量適中，且有明確的操作評定標準，適用于焦慮抑郁障礙的篩查和治療效果的評估，但對評估者專業(yè)背景及評估的時間和環(huán)境等有一定要求，因此限制了HAM-A、HAM-D在非精神專科科室中的應用。此外，兩個量表中部分項目存在重復，不能很好地區(qū)分焦慮和抑郁癥狀。

2.2 綜合醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) HADS由Zigmond和Snaith于1983年編制[24]，專用于綜合醫(yī)院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查。該量表包括焦慮和抑郁2個分量表共14個項目，采用4級評分，焦慮和抑郁總分范圍各為0～21分，常以7分為區(qū)分值，≥8分則視為存在焦慮抑郁，但國內(nèi)研究認為以9分作為HADS篩選的臨界值較為可靠[25]。經(jīng)檢驗，中文版HADS總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.879，各分量表與總量表之間的相關系數(shù)均>0.9，且具有較好的敏感性[26]。HADS可同時評估焦慮和抑郁狀態(tài)，對快速篩查有一定優(yōu)勢，被廣泛應用于綜合醫(yī)院臨床評估各類疾病病人的焦慮抑郁程度。但該量表存在不能體現(xiàn)軀體化情況和反向提問條目設置導致評分方式不均衡等問題，使其僅適用于早期篩查懷疑有焦慮抑郁情緒的病人，對陽性病人需做進一步檢查以明確診斷。

2.3 病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9) 該量表是Kroenke等[27]基于《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》編制，用于篩查抑郁障礙的自評量表。PHQ-9由軀體癥狀和精神癥狀兩部分組成，包括9個條目，采用4級評分法。Wang等[28]對中文版PHQ-9進行驗證，其Cronbach′s α系數(shù)為0.86，并將7分定為抑郁癥狀的臨界評分。與HADS的抑郁分量表相比，PHQ-9條目少，內(nèi)容簡單易懂，費時少，且該量表在急性冠脈綜合征病人中的敏感度及陽性預測值均高于HADS抑郁量表[29]，PHQ-9的臨床抑郁識別價值可能優(yōu)于HADS-D。

2.4 廣泛性焦慮量表(7-tiem Generalized Anxiety Disorder Scale,GAD-7) GAD-7是2006年Spitzer等[30]根據(jù)廣泛性焦慮癥診斷標準設計，用于篩查廣泛性焦慮和評估其癥狀嚴重程度的量表。該量表由7個條目組成，用來評估最近2周內(nèi)7種焦慮癥狀的嚴重程度和功能影響。研究表明，中文版GAD-7能夠有效篩查出有焦慮癥狀的心血管門診病人，信效度良好，其敏感性和特異性分別為0.864和0.858，具有重要臨床價值[31]。

2.5 心臟抑郁量表(Cardiac Depression Scale，CDS) CDS是由Hare等[32]編制的疾病特異性抑郁量表，專用于測量心血管疾病病人的抑郁情緒。該量表由26個條目構(gòu)成，其中7個項目被反向評分。90～100分為輕度至中度抑郁，>100分為重度抑郁。中文版CDS Cronbach′s α系數(shù)為0.91，重測系數(shù)為0.94，信效度良好[33]，由于文化相關性，中文版本刪除原量表中與性活動有關的項目。CDS是近年來針對心血管疾病病人研發(fā)的抑郁量表，與HADS等量表具有較好的一致性[34]，但需進一步探究CDS在不同心血管疾病人群中的有效性。

2.6 抑郁-焦慮-壓力量表(Depression，Anxiety and Stress Scale，DASS) DASS是Lovibond等[35]以焦慮-抑郁三維模型為基礎，于1995年編制的用于評定抑郁、焦慮、壓力等負面情緒狀態(tài)的自評量表。原作者認為相較于同樣具有良好信效度的精簡版DASS-21，在實際工作中應盡可能采用更完整的DASS-42。DASS-42分為抑郁、焦慮、壓力3個子量表，每個子量表由14個條目組成，采用4級評分法，得分越高負性情緒癥狀越嚴重，每個子量表都有完善的臨床臨界值，對預測診斷具有高敏感性和特異性。張迪等[36]引進中文版DASS-42，并證實該量表信效度較好。目前國內(nèi)尚未出現(xiàn)DASS-42針對冠心病病人特異性或敏感性的研究。

2.7 Zung焦慮/抑郁自評量表(Zung Self-rating Anxiety/Depression Scale) 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)均由Zung編制[37-38]，用于評估過去1周內(nèi)受試者的主觀感受。兩個量表各包含20個條目,每個條目采用4級評分。王文菁等[39]對SAS進行因子分析，表明該量表具有較好的穩(wěn)定性，并將條目歸屬為焦慮情緒體驗、運動性不安、自主神經(jīng)功能失調(diào)和軀體癥狀4個因子，王汝展等[40]研究顯示，SDS與美國DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙定式臨床檢查有較高一致性，且SDS假陽性率和假陰性率均較低，表明該量表具有較好的診斷效能。SAS和SDS內(nèi)容簡單易懂，可用于測量焦慮及抑郁癥狀的嚴重程度以及治療過程中的變化情況，是在我國實際臨床工作中廣泛使用的自評量表，但量表中存在較多反向評分條目，容易使病人產(chǎn)生理解偏差。此外，兩個量表的測評癥狀與心血管疾病病人的相關軀體癥狀重疊，部分條目在心血管疾病病人中的區(qū)分度較低，有學者認為不適合作為該類病人的評估工具[41]。

2.8 貝克抑郁量表第2版(Beck Depression Inventory，BDI-Ⅱ) BDI-Ⅱ是Beck等[42]在第1版基礎上修訂形成，用于評估精神疾病病人或正常人群的抑郁癥狀及其嚴重程度。量表共21個條目，要求病人根據(jù)過去1周的感受，選出最適合自己情況的那句陳述，采用4級評分，得分越高代表其抑郁水平越高。中文版BDI-Ⅱ的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，重測系數(shù)為0.73，量表內(nèi)部一致性較好[43]。但其量表條目較多，部分病人需專業(yè)人員協(xié)助完成，不便用于快速篩查。另外，國外研究表明BDI-Ⅱ?qū)π难芗膊〔∪嗣舾行院吞禺愋暂^低[44]，不推薦將BDI-Ⅱ作為冠心病住院病人的抑郁篩查工具。

目前國外學者已研發(fā)多種焦慮、抑郁評估工具，選擇評估工具時應考慮評估目的、量表特性和應用場景等因素。上述量表中，HAMA/HAMD是他評量表，對評定者要求較高，不適合用于冠心病病人的廣泛篩查，但與自評量表結(jié)合運用可避免因病人隱瞞造成的遺漏；HADS、PHQ-9和GAD-7為自評量表，條目少、簡單易懂，可用于快速篩查焦慮、抑郁癥狀；另有兩種量表(CDS和DASS)具有良好信效度，但在冠心病病人人群中的敏感性和特異性仍有待深入探究；其余量表在冠心病病人中敏感性較低或與心血管疾病的軀體癥狀重合，不推薦使用。國內(nèi)學者可以結(jié)合冠心病病人疾病特點，充分考慮現(xiàn)有評估量表的適用性后進行選擇，并結(jié)合我國本土文化加以應用。此外，也可結(jié)合我國冠心病病人情況自主編制本土化的情緒障礙評估量表。

3 小結(jié)

綜上所述，焦慮、抑郁與多種人口社會學、疾病、生活方式和心理及社會因素密切相關，部分因素與焦慮抑郁的相關關系尚無定論，未來可開展大樣本研究，構(gòu)建冠心病病人情緒障礙風險預測模型，早期發(fā)現(xiàn)高風險人群及時構(gòu)建和實施精準化干預策略，以改善冠心病病人情緒障礙現(xiàn)狀。國內(nèi)外關于冠心病病人情緒障礙的研究已趨向成熟，但本研究發(fā)現(xiàn)，臨床上常用的焦慮抑郁評估工具在冠心病病人中適用性存在不足，且相關評估量表在我國冠心病病人中的效能和敏感性尚待驗證。選擇合適的量表對焦慮、抑郁情緒的診斷及治療具有重要的臨床意義，本文對國內(nèi)外冠心病病人常用的焦慮抑郁量表進行總結(jié)分析，以期為醫(yī)務工作者在臨床實踐和科研工作選擇適宜的評估工具提供參考。