兒科急診危重患兒家屬對復蘇陪伴的態(tài)度及相關因素研究

胡 菲，張玉俠

兒科危重癥起病急、病情進展迅速，家長焦慮情緒非常嚴重[1-2]，一旦危及患兒生命家屬極易產(chǎn)生緊張、焦慮、情緒失控或過激反應，經(jīng)歷著強烈的生理心理危機[3]。復蘇陪伴(family presence，F(xiàn)P)指當醫(yī)務人員對病人進行介入性操作或心肺復蘇時，家屬陪伴在其身邊，并有視覺支持及身體接觸[4]。隨著醫(yī)療人文的進步，家庭參與醫(yī)療照護行為成為一種趨勢，美國Foote醫(yī)院在20世紀80年代開展復蘇陪伴[5]，之后美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)、美國急救護士協(xié)會(Emergency Nurses Association，ENA)等機構和組織支持并實施FP[6-7]。目前國內(nèi)尚未開展復蘇陪伴，相關研究較少，為了解急診患兒家屬對FP的認可度，本研究采用中文(家屬版)復蘇時家屬在場利弊衡量表(Family Presence During Resuscitation Benefits-Risks Scale,FPDR-BRS)對患兒家屬進行調(diào)查，了解他們在實施復蘇陪伴中所持有的態(tài)度、看法以及存在的擔憂及困難，以期為相關管理機構針對現(xiàn)狀制定和完善相應的政策、法規(guī)，并提供現(xiàn)實依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究場所 某兒童三級甲等?？漆t(yī)院急診，2016年急診搶救室大中小搶救共7 044例。

1.2 研究對象 2017年1月—2017年9月某兒童三級甲等醫(yī)院急診搶救室復蘇的危重癥患兒家屬。納入標準：①經(jīng)急診預檢分診后Ⅰ級、Ⅱ級患兒的家屬(參照急診5級預檢分診[8])：Ⅰ級為危急患兒需立即搶救，Ⅱ級為重癥患兒需在15 min內(nèi)處理。Ⅰ級、Ⅱ級的患兒由預檢護士直接帶入搶救室進行復蘇處理；②急診重癥留觀室醫(yī)囑為病?；純旱募覍伲虎刍純杭覍僦橥?。排除標準：排除不能書寫(不識字)、有心理及認知障礙無法填寫問卷的患兒家屬。樣本量： 根據(jù)中文版量表信效度檢驗研究[9]，計算出標準差S與容許誤差δ。S=8，δ=2，按照公式N=4Ua2S2/δ2(α=0.05，Uα=1.96)計算，考慮失訪擴大20%樣本量。最終樣本量n=295。

1.3 研究工具 一般資料調(diào)查表包括：患兒家屬的性別、年齡、學歷、職業(yè)、家庭月收入、是否與患兒住在一起、是否有患兒復蘇的經(jīng)歷及患兒的性別、診斷、分診級別、病程、家屬是否贊成復蘇陪伴。

家屬版復蘇陪伴利弊評估量表(FPDR-BRS)：由菲律賓Parial等于2015年研制，為病人家屬自評量表，共23個條目，量表內(nèi)容效度指數(shù)(Content Valid Index，CVI)為1.0，Cronbach′s α系數(shù)為0.90[10]。2016年胡菲等[9]由原作者授權，對FPDR-BRS翻譯、回譯、專家咨詢、跨文化調(diào)適后形成中文版量表，漢化后量表內(nèi)容效度指數(shù)為1.0，Cronbach′s α系數(shù)為0.789。量表采用5級評分法，強烈同意(5分)、同意(4分)、不確定(3分)、不同意(2分)、強烈不同意(1分)。利益項得分越高，表示越認可復蘇陪伴帶來的益處；風險項得分越高，表示越認可復蘇陪伴帶來的風險。將風險項反向計分后獲得量表總分(115分)，總分越高家屬越認同復蘇陪伴帶來的益處、不認同復蘇陪伴的風險。

1.4 資料收集方法 2017年1月—2017年9月，研究團隊為4名急診高年資護士，有良好的溝通能力，研究前經(jīng)過統(tǒng)一培訓，對量表各條目內(nèi)容熟悉。研究者在Ⅰ級、Ⅱ級患兒完成初步緊急救治后病情平穩(wěn)期間，重癥留觀室病?；純涸跊]有診療操作時向患兒家屬說明本次研究的目的及意義，家屬簽署知情同意后發(fā)放紙質(zhì)問卷，介紹問卷具體填寫要求，及時回答家屬的疑問，完成填寫后收回?；純杭膊∠嚓P資料(診斷、分級、病程)從病歷記錄中獲取，由研究者填寫。

2 結果

2.1 患兒及家庭基本情況及利弊評估量表總體結果 知情同意后共發(fā)放問卷300份，回收問卷300份，有效問卷297份，回收率100%，有效率99%。297名患兒家屬中，10名(3.4%)家屬在完成家屬版復蘇陪伴利弊評估量表后表示不愿參與復蘇陪伴，287名(96.6%)家屬表示支持復蘇陪伴。

患兒基本資料：男176例(59.3%)，女121例(40.7%)；分級為Ⅰ級、Ⅱ級108例(36.4%)、告病危189例(63.6%)；診斷排名前3位為呼吸系統(tǒng)疾病73例(28.9%)，血液系統(tǒng)60例(23.7%)，神經(jīng)系統(tǒng)49例(19.4%)；病程小于3個月238例(80.1%)，3個月及以上的59例(19.9%)。

家屬人口學資料：女159人(53.5%)，男138人(46.5%)；非醫(yī)療人員295人(99.3%)，醫(yī)療人員2人(0.7%)；患兒母親149人(50.2%)，父親134人(45.1%)，其他14人(4.8%)；專科及以上122人(41.0%)，專科以下175人(59%)；有患兒復蘇經(jīng)歷58人(19.5%)，無復蘇經(jīng)歷239人(80.5%)。

患兒家屬FPDR-BRS總分(80.11±10.31)分。量表在充分理解、積極應對、個人風險、人員風險4個維度得分分別為(20.41±2.41)分、(29.96±4.87)分、(8.79±2.37)分、(21.47±5.28)分。

2.2 家屬對利益項與風險項各條目的認同度情況 列舉患兒家屬對量表中各條目(利益項和風險項)得分、持同意或強烈同意的頻數(shù)以及構成比，以反映家屬對各項利益風險所持的態(tài)度，見表1。

表1 家屬對利益項與風險項各條目的認同度情況(n=297)

2.3 家屬復蘇陪護態(tài)度的單因素分析 結果顯示有復蘇經(jīng)歷家屬較無復蘇經(jīng)歷的家屬的FPDR-BRS總分更高，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 家屬對復蘇陪伴態(tài)度的單因素分析 單位：分

(續(xù)表)

3 討論

3.1 家屬對復蘇陪伴所持態(tài)度的意義 急診科是危重病人搶救的一線陣地，整個急診讓人產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒[2,11]。當病人心跳呼吸停止時心肺復蘇是最常見的搶救手段，國內(nèi)現(xiàn)況為病人搶救復蘇的過程中家屬在搶救室外等候，在此過程中可能沒有機會見到病人。隨著醫(yī)療水平及人們維權意識的提高，允許復蘇過程家屬在場陪伴成為一種趨勢。研究顯示，當患兒接受介入性操作或復蘇時，越來越多的家屬希望在此過程中能夠陪在病人身邊[12-13]，1991年家屬陪伴意愿不到50%，2005年幾乎所有的家屬都希望陪伴在患兒身邊[14-16]。

“以家庭為中心的護理” (Family-Centered Care,FCC)模式的關鍵是重視家庭的和諧與健康，認同家長在患兒治療過程中的重要作用，為家長及患兒提供適當和需要的護理[17-18]。諸多研究表明FCC可改善臨床醫(yī)療結局，促進患兒早日康復[19-21]。在搶救或復蘇的過程中，家屬陪伴能讓患兒感覺更安全、更溫暖，家屬認為陪伴患兒是自己的權利。我們率先關注危重患兒家屬的需求，了解家屬對于復蘇陪伴的期望與擔憂，首次探討將“以家庭為中心的護理”的理念引入到我國兒科醫(yī)院急診室的可行性。

3.2 家屬對復蘇陪伴的利弊權衡

3.2.1 家屬就復蘇陪伴利益項條目的態(tài)度 在參與研究的297名急診患兒家屬中，96.6%的家屬贊同復蘇陪伴，肯定復蘇陪伴給患兒及家庭帶來的益處，該結果與前人的研究結果相似[22-24]。

利益項中“充分理解”維度，家屬認同的高達78.45%～93.60%，其中對“我能更好地了解病人的情況”認同度最高，參與陪伴可以了解患兒的病情進展，緩解焦慮情緒。對“不會擔心病人受到任何傷害”的認同度最低，可能與家屬對復蘇過程中的醫(yī)療操作不熟悉有關，擔心患兒受到傷害[25]。就“積極應對”維度，家屬對“我會與醫(yī)務人員密切地合作，配合工作順利進行”認同度較高，家屬可以提供相關病史，讓醫(yī)務人員多方面地了解到病人的社會屬性。對“表達內(nèi)心的悲痛”“避免長期的精神創(chuàng)傷”的認同度最低，該結果與前人的研究結果相似[22]?？梢娊?0%家屬不認為復蘇陪伴能夠幫助緩解自身的悲傷情緒，提示我們不僅要關注患兒的疾病進程，同時要關注家屬身心遭受的創(chuàng)傷，需提供有效的渠道幫助緩解他們的心理沖擊。

3.2.2 家屬就復蘇陪伴風險項條目的態(tài)度 就量表風險項而言，本研究中家屬對復蘇陪伴帶來的風險總體認同度不高。在“個人風險”維度，以“目睹親人進行復蘇治療會感到恐慌”的風險認同度最高，這與Cristina等[26]一項家屬經(jīng)歷復蘇陪伴體會的研究結果相同，整個搶救場面對于從未有復蘇經(jīng)歷的家屬來說是一個強大的應急源，家屬覺得無法承受并留有心理創(chuàng)傷。在“人員風險”維度，以“可能會干擾醫(yī)護人員的工作”的風險認同度最高，家屬可能成為不穩(wěn)定因素影響搶救工作，這也是醫(yī)務人員反對復蘇陪伴的主要原因[27]?？梢姺€(wěn)定家屬的情緒既有利于家屬自身，更可保障搶救工作的正常進行。可借鑒國外經(jīng)驗，增加“協(xié)調(diào)者”一職，對病人家屬進行評估，作為醫(yī)患間的橋梁性角色[28-29]。

3.3 影響家屬對復蘇陪伴態(tài)度相關因素分析 Parial調(diào)查中總分為76.83分，韓曉梅等[30]對189名危重住院患兒家屬調(diào)查總分為74.75分，本研究總分80.11分，家屬更傾向贊同復蘇陪伴。兒童在陌生環(huán)境適應性差，對父母更依戀，在疾病過程中需家人陪伴的意愿強，家屬也有較高的參與復蘇陪伴意愿，本研究與國外研究結果一致[31-32]。4個維度中“個人風險”得分最低，家屬認為復蘇陪伴對自身造成的不良影響風險較低，對于復蘇的態(tài)度與家屬的個人特質(zhì)不相關，如年齡、性別、文化程度以及收入等，這與國外研究結果一致[33-34]。有復蘇經(jīng)歷的家屬較無復蘇經(jīng)歷的家屬更希望在復蘇現(xiàn)場陪伴患兒，有復蘇經(jīng)歷的家屬更加認同陪伴帶來的益處，Cristina和Paarra[26]等的研究也表明如果給家屬重新選擇的機會，他們依然會選擇陪伴在患兒身邊。

4 小結

本次研究結果表明，絕大多數(shù)家屬對復蘇陪伴持贊同的態(tài)度，但從風險利弊的結果來看，家屬對風險項中有明顯的傾向性。家屬在場可能造成心理創(chuàng)傷、情緒激動、對醫(yī)務人員不認可甚至干擾醫(yī)療秩序，建議在未來的實踐中能夠采取針對性的措施，在緩解家屬焦慮緊張情緒的同時，增進醫(yī)患溝通并確保搶救過程的有序進行。

FP要在國內(nèi)實行，需綜合評估其實施的可行性，除了順應家屬的意愿，也需評估醫(yī)務人員對此的態(tài)度，在新冠疫情下，搶救時近距離接觸病人，不可避免接觸病人分泌物，醫(yī)務人員承受更大生理及心理壓力[35]，應綜合分析相關影響因素并提出有針對性的促進措施。