基于激勵(lì)-保健理論對(duì)腫瘤科護(hù)士職業(yè)穩(wěn)定及促進(jìn)因素的質(zhì)性研究

黃 瑋，王浩云，宋曄瑩，高 云

近年來(lái)，惡性腫瘤的發(fā)病率不斷上升，腫瘤科護(hù)理在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生工作中的重要作用日益凸顯[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的提高，對(duì)護(hù)理工作提出了更高更嚴(yán)格的要求。腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)期護(hù)理惡性腫瘤病人，面臨高強(qiáng)度的軀體、心理壓力。既往研究顯示腫瘤科護(hù)士的職業(yè)倦怠發(fā)生率高達(dá)65%，有較高的離職傾向，腫瘤護(hù)士離職率超過49%[2-5]。促進(jìn)腫瘤科護(hù)士的職業(yè)穩(wěn)定已成為護(hù)理管理者不得不關(guān)注的問題。赫茨伯格的雙因素理論“激勵(lì)-保健理論”是分析員工職業(yè)穩(wěn)定的重要理論，激勵(lì)與保健因素應(yīng)并存。保健因素中政策、工作條件、薪酬、與同事的關(guān)系等如得不到滿足，易激發(fā)員工不滿，無(wú)法保障醫(yī)療安全；而激勵(lì)因素中的成就感、對(duì)未來(lái)發(fā)展的期望、責(zé)任感、表現(xiàn)機(jī)會(huì)等，能激發(fā)員工的積極性，也可提升安全的等級(jí)[6-8]。本研究基于“激勵(lì)-保健理論”采用質(zhì)性研究的方法，深入探析腫瘤科護(hù)士軀體、情感、認(rèn)知方面的真實(shí)工作體驗(yàn)，挖掘腫瘤科護(hù)士職業(yè)穩(wěn)定的促進(jìn)因素，以期為減少護(hù)士流失，為護(hù)理管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用目的抽樣的方法，2022年2月—2022年4月選取廣東省廣州市2所三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院從事腫瘤護(hù)理工作的護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖屡R床腫瘤護(hù)理工作的護(hù)士；②取得護(hù)士職業(yè)資格證并完成注冊(cè)，腫瘤?？乒ぷ髂晗蕖?年；③精神和記憶能力正常；④有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力；⑤自愿參加訪談。樣本量根據(jù)“飽和”原則決定，即資料分析不再有新的主題出現(xiàn)為準(zhǔn)。最終訪談10人，其中護(hù)師5人，主管護(hù)師4人，副主任護(hù)師1人，訪談對(duì)象的一般資料見表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用質(zhì)性研究中描述性現(xiàn)象學(xué)為指導(dǎo)方法，完成一對(duì)一半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。正式訪談前，根據(jù)研究目的與文獻(xiàn)回顧，初步確立訪談提綱；對(duì)2名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，修訂訪談提綱后交由1名護(hù)理學(xué)、1名心理咨詢師、1名心理學(xué)醫(yī)生進(jìn)行小組審議。最終形成訪談提綱如下：①請(qǐng)您談?wù)勥@么多年在腫瘤科工作的感受(要點(diǎn)：工作特點(diǎn)、軀體、情感、心理的感受)？②是什么原因讓您一步步堅(jiān)持從事這個(gè)?？疲竣勰谧o(hù)理腫瘤病人的工作中遇到過哪些困難？④您覺得醫(yī)院可以采取哪些措施更好地穩(wěn)定護(hù)士資源？訪談開始時(shí)介紹本次研究的目的和訪談的必要性。征得受訪者同意后，在舒適、安靜且便于保護(hù)隱私環(huán)境進(jìn)行訪談(研究者獨(dú)立辦公室)。訪談時(shí)間控制在30～60 min，經(jīng)受訪者同意后全程錄音，告知在訪談過程中隨時(shí)可退出，承諾全部資料僅做研究之用，在研究結(jié)束后會(huì)銷毀；為保護(hù)隱私，訪談對(duì)象的姓名均以編碼代替。觀察記錄訪談?wù)叩谋砬椤⑹謩?shì)、動(dòng)作等非語(yǔ)言信息的變化，適時(shí)對(duì)其觀點(diǎn)澄清確認(rèn)，訪談結(jié)束時(shí)向受訪者反饋，讓其確認(rèn)或補(bǔ)充。每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄為文字，整理和完善研究筆記、研究對(duì)象的一般資料及非語(yǔ)言信息資料。

1.2.2 質(zhì)量控制和倫理 研究者在從事腫瘤護(hù)理工作近20年，具備心理咨詢師的資格，與訪談對(duì)象之間有較良好與穩(wěn)定的關(guān)系。研究前的質(zhì)量控制及倫理問題把控：①選擇有代表性的參與者樣本，充分考慮到年齡、性別、所屬科室、職稱、學(xué)歷情況和工作年限等基本信息，并盡量將樣本在不同特征中平均分配；②預(yù)訪談2名受訪者后對(duì)其訪談內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)回顧修訂訪談提綱，并提交專家小組審議；③訪談錄音由研究者及研究團(tuán)隊(duì)中一名碩士研究生負(fù)責(zé)完成轉(zhuǎn)錄，研究團(tuán)隊(duì)其他人員負(fù)責(zé)核對(duì)轉(zhuǎn)錄信息；④全過程由1名具有高級(jí)職稱的腫瘤護(hù)理專家全程督導(dǎo)；研究者之間的不同意見由課題組進(jìn)行討論和分析，形成最終的主題，使分析和解釋更加合理，努力提高數(shù)據(jù)的可信度；⑤在數(shù)據(jù)分析后，研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行回聽，以確保分析的準(zhǔn)確性。

1.2.3 資料分析方法 訪談結(jié)束后，所有訪談資料借助Nvivo 11軟件進(jìn)行管理，將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄成文字，按照Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗洸⒎治觯孩僮屑?xì)反復(fù)閱讀訪談資料；②凝練出有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④匯集、甄別相似的觀點(diǎn)；⑤記錄出完整的描述；⑥總結(jié)共性觀點(diǎn)、升華主題概念；⑦最后返回受訪者處求證，并按照一定的順序和主題進(jìn)行整理[9]。

2 結(jié)果

2.1 主題1 ：腫瘤?？乒ぷ鞯能|體體驗(yàn)

2.1.1 職業(yè)環(huán)境安全 腫瘤科常用的化療藥物與放射性治療對(duì)護(hù)士健康產(chǎn)生的危害是影響護(hù)士職業(yè)穩(wěn)定的重要因素。①化療藥物接觸：N5：“偶爾有化療藥外溢，擔(dān)心會(huì)不會(huì)對(duì)我的健康帶來(lái)影響。”N7：“遇到過運(yùn)輸過程配制中心化療藥漏液，我沒有戴手套，手就直接接觸了?！雹谔厥鈾z查的輻射危害： N6：“有同事非常介意給剛做PET-CT、ECT的病人做治療，覺得對(duì)自身健康影響大?！盢7：“雖然現(xiàn)在沒有明確的研究表明ECT、PET-CT檢查后的病人有多大危害，但是多少會(huì)有一些擔(dān)心，尤其是備孕時(shí)?！?/p>

2.1.2 工作強(qiáng)度與照護(hù)能力 較多受訪者均不同程度地表示腫瘤科護(hù)理工作強(qiáng)度較大，外科尤為突出；而掌握更多的腫瘤護(hù)理知識(shí)來(lái)提升對(duì)病人的照護(hù)能力是促進(jìn)職業(yè)穩(wěn)定的重要因素。N1：“之前在外科上班時(shí)神經(jīng)緊繃，下班回到家也一樣，比較焦慮。”N4、N8：“工作強(qiáng)度大，周轉(zhuǎn)很快，護(hù)士工作要扎實(shí)、要護(hù)理經(jīng)驗(yàn)足，新入職都很慌，有想過離職?！盢9：“腫瘤治療發(fā)展飛速，靶向、免疫藥物的問世……護(hù)士要不斷學(xué)習(xí)、更新知識(shí)，提升能力?！?/p>

2.2 主題2 ：腫瘤專科工作的情緒體驗(yàn)

2.2.1 互通的情緒影響 本研究中許多護(hù)士表示，在護(hù)理癌癥病人，常常會(huì)生出同情、惋惜等情緒，病人的負(fù)性情緒會(huì)給護(hù)士帶來(lái)影響。N6：“綜合醫(yī)院的病人，治愈了護(hù)士會(huì)覺得有成就感，但我們就不會(huì)，腫瘤病人后期都不太好?！盢3：“許多病人年輕，家庭、經(jīng)濟(jì)壓力都大，罹患腫瘤對(duì)有些經(jīng)濟(jì)條件不好的家庭無(wú)疑雪上加霜?！盢3：“很多癌癥病人在病房也不怎么說話，有些會(huì)哭泣，上班會(huì)覺得壓抑?！盢9：“有些老病人，一直反復(fù)入院治療，都像朋友一樣，他們情緒也會(huì)左右我們。”

2.2.2 穩(wěn)定的關(guān)系 腫瘤疾病的特殊性使病人在治療過程中反復(fù)入院，護(hù)士與病人之間易建立穩(wěn)定的護(hù)患關(guān)系。N1：“許多病人都是老病人了，跟我們護(hù)士都認(rèn)識(shí)，有時(shí)也會(huì)互相關(guān)心一下，也挺好的?！盢6：“在科室和護(hù)士長(zhǎng)的關(guān)系、同事的關(guān)系都挺好的，像個(gè)大家庭。”

2.3 主題3 ：腫瘤?？乒ぷ鞯恼J(rèn)知體驗(yàn)

2.3.1 人生觀的轉(zhuǎn)變 長(zhǎng)期面對(duì)和護(hù)理癌癥病人，癌癥病人在逆境中的堅(jiān)持、努力，多數(shù)護(hù)士表示會(huì)重新審視生命、關(guān)注自身健康、調(diào)適應(yīng)對(duì)。N3：“得癌癥的人有些很年輕，人生才剛開始，但很多腫瘤病人都堅(jiān)持努力與病魔做斗爭(zhēng)，也引起我們思考人生的意義。”N9：“干久了會(huì)更重視自己的健康問題，也勸自己別去想太多，別過于糾結(jié)，活在當(dāng)下。”

2.3.2 自身職業(yè)角色的增益 隨著社會(huì)物質(zhì)水平的提高，人們對(duì)于身心健康的訴求也不斷提升，護(hù)士角色不僅是局限職責(zé)范圍內(nèi)的，會(huì)督促自己不斷地提升自我。N8：“護(hù)士不僅僅是打針發(fā)藥，太多需要我們?nèi)プ龅?，需要不斷學(xué)習(xí)?！盢9：“大家都是“談癌色變”，自己在這個(gè)(醫(yī)療)行業(yè)里工作，會(huì)給親戚朋友一些信息的支持?！盢5：“很多病人其實(shí)挺信任護(hù)士，愿意跟我們傾訴?！?/p>

2.3.3 未來(lái)職業(yè)發(fā)展前景 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使得腫瘤護(hù)理具有較好的發(fā)展前景，大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為收入與付出基本匹配。N3：“現(xiàn)在腫瘤病人多，大家對(duì)腫瘤護(hù)理關(guān)注也在提高，我覺得堅(jiān)持下去也會(huì)有不錯(cuò)的發(fā)展?！盢10：“比較關(guān)注護(hù)理科研，腫瘤是一個(gè)比較新的研究領(lǐng)域，有很多值得探索的內(nèi)容。”N1：“現(xiàn)在護(hù)理行業(yè)越來(lái)越被重視，領(lǐng)導(dǎo)也重視對(duì)我們的培養(yǎng)，對(duì)未來(lái)的發(fā)展也是期待的。”N4：“科室雖然忙，但收入還是相對(duì)滿意?！?/p>

3 討論

3.1 保健因素

3.1.1 完善安全職業(yè)防護(hù)，保障護(hù)理環(huán)境安全 “激勵(lì)-保健理論”中提出，保健因素?zé)o法滿足，易激發(fā)員工不滿情緒。統(tǒng)觀本研究在軀體、情感與認(rèn)知3個(gè)主題范疇，軀體安全、就業(yè)環(huán)境是保健因素的基礎(chǔ)核心。職業(yè)安全防護(hù)措施的不完善易導(dǎo)致腫瘤科護(hù)士萌生離職意愿。護(hù)士是職業(yè)傷害發(fā)生的高危人群，且該職業(yè)以女性居多，隨著二胎三胎的開放，面臨巨大的生育問題；職業(yè)損傷會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和皮膚產(chǎn)生毒害[10-11]。近年來(lái)隨著藥物配置中心的建立，護(hù)士遭受化療危害已極大改善，但臨床仍不可避免需要接觸，而預(yù)防物理性損傷目前尚無(wú)良好的防范措施，風(fēng)險(xiǎn)仍存。護(hù)理管理者應(yīng)高度重視職業(yè)安全防護(hù)，優(yōu)化工作流程，完善配藥、送藥的細(xì)節(jié)。在應(yīng)對(duì)物理性損傷，應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)囑的開立，減少護(hù)士為該類病人行護(hù)理操作的頻次、時(shí)間；病房可備防護(hù)鉛衣、安裝報(bào)警提醒裝置；優(yōu)化科室設(shè)計(jì)，合理規(guī)劃安置行放射性檢查的病人。

3.1.2 優(yōu)化人力資源配置，強(qiáng)化專業(yè)能力 恰當(dāng)?shù)娜肆Y源配置與安全結(jié)局密切相關(guān)[12-13]。在本研究中，受訪者表示護(hù)士人手不足、工作量大、崗位勝任力缺乏、調(diào)配機(jī)制不足，會(huì)產(chǎn)生離職意愿，與甘露等[14-15]的研究相似。因此，管理者應(yīng)高度重視人力資源配置管理，制定科學(xué)的制度和緊急狀態(tài)下調(diào)配方案；績(jī)效也應(yīng)從?？谱o(hù)理特點(diǎn)、工作量、層級(jí)、崗位風(fēng)險(xiǎn)、崗位勝任力等進(jìn)行設(shè)計(jì)；驅(qū)使護(hù)士提高自己的專業(yè)能力，并認(rèn)同自己的能力及價(jià)值，以積極的態(tài)度迎接復(fù)雜繁重的臨床護(hù)理工作。

3.1.3 引領(lǐng)團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)助，提升護(hù)士歸屬感 在情緒主題范疇，正性的團(tuán)隊(duì)人事關(guān)系是促進(jìn)人員穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。國(guó)內(nèi)研究顯示，不良事件多數(shù)是由溝通不足導(dǎo)致[16-17]。本研究中受訪者表示促進(jìn)職業(yè)的穩(wěn)定，良好的團(tuán)隊(duì)氛圍關(guān)系，護(hù)患關(guān)系是不可忽視的一環(huán)。因此，科室應(yīng)建立內(nèi)部溝通機(jī)制和流程，明確崗位職責(zé)與分工，促進(jìn)同事之間的合作；堅(jiān)持以病人安全為核心，運(yùn)用有效溝通、非暴力溝通的方式；鼓勵(lì)非懲罰性的不良事件上報(bào)及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；注重團(tuán)隊(duì)文化的凝練、推廣，提升科室凝聚力和提升護(hù)士歸屬感。

3.2 激勵(lì)因素

3.2.1 增強(qiáng)工作成就感，體現(xiàn)職業(yè)價(jià)值 本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤?？乒ぷ鞯恼J(rèn)知體驗(yàn)這一主題中，“激勵(lì)-保健理論”的激勵(lì)因素是重要一環(huán)，可以通過不同層面的舉措，對(duì)員工工作的熱情和自身角色的增益起到提升和促進(jìn)作用[18-19]。職業(yè)成就感是激發(fā)員工積極性的重要激勵(lì)因素，與護(hù)士離職傾向呈負(fù)相關(guān)[20]。本研究表明腫瘤科護(hù)士的職業(yè)成就感低，一方面來(lái)源于腫瘤的疾病特點(diǎn)，另一方面源于職稱晉升困難。既往研究顯示，領(lǐng)導(dǎo)贊揚(yáng)頻率、職業(yè)發(fā)展目標(biāo)、科研能力有助于提升護(hù)士的職業(yè)成就感[21]。獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制可以更多元、更公平；可適當(dāng)增加精神激勵(lì)；對(duì)職業(yè)生涯規(guī)劃給予指導(dǎo)；搭建護(hù)士自我提升的平臺(tái)，給予更多更公平的培訓(xùn)機(jī)會(huì)；不同崗位的競(jìng)聘推選，如?？谱o(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)、科研護(hù)士等，激發(fā)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，增加腫瘤科護(hù)士的職業(yè)成就感，而不僅局限職稱的高低。

3.2.2 加強(qiáng)人文關(guān)懷，關(guān)注腫瘤科護(hù)士心理健康 腫瘤科護(hù)士的壓力為中等偏重，其強(qiáng)迫、焦慮、抑郁情況高于普通病房護(hù)士[22]。壓力和安全呈負(fù)相關(guān)，壓力感越大、倦怠越強(qiáng)、離職率越高，不良事件和糾紛的發(fā)生概率越大[23-24]。本研究中的護(hù)士表示病人的負(fù)性情緒易對(duì)自己產(chǎn)生影響；其自身也缺乏較好的情緒管理與心理調(diào)適手段，存在一定程度的工作壓力。因此護(hù)理管理者應(yīng)當(dāng)積極加強(qiáng)關(guān)懷管理，關(guān)注腫瘤護(hù)士的心理健康，重視情緒管理、心理減壓技術(shù)手段的培訓(xùn)；提高護(hù)士對(duì)于情緒察覺與認(rèn)知，合理表達(dá)情緒、共情能力；建立適當(dāng)?shù)闹С煮w系，如政策支持、人性化的管理與關(guān)愛、家庭支持等；積極為護(hù)理人員提供自我減壓相關(guān)知識(shí)，開展如巴林特小組[25]、團(tuán)體心理減壓活動(dòng)、輔導(dǎo)[26]等，盡可能為腫瘤科護(hù)士提供全面的心理支持。

4 結(jié)論

本研究通過應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)的方法，對(duì)10名腫瘤科護(hù)士進(jìn)行深度訪談，探索其對(duì)從事腫瘤科護(hù)理工作關(guān)于軀體、情感與認(rèn)知的真實(shí)體驗(yàn)。根據(jù)赫茨伯格的“激勵(lì)-保健理論”提煉出職業(yè)穩(wěn)定的保健因素與激勵(lì)因素。護(hù)理管理者應(yīng)深耕保健因素建設(shè)：筑牢腫瘤科護(hù)士職業(yè)安全環(huán)境；優(yōu)化資源合理配置；厚植團(tuán)隊(duì)文化提升護(hù)士歸屬感與主人翁意識(shí)。提出聚焦對(duì)標(biāo)的激勵(lì)因素：提升職業(yè)價(jià)值，彰顯工作成就感；加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的人文關(guān)懷，重視心理健康。護(hù)士是健康戰(zhàn)線的重要力量，兩方面共建共抓，促進(jìn)腫瘤護(hù)理團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定和?？坡殬I(yè)發(fā)展。本研究的訪談對(duì)象來(lái)自2所腫瘤?？漆t(yī)院，但考慮綜合醫(yī)院腫瘤科或不同地區(qū)的腫瘤醫(yī)院在就職環(huán)境、制度和人力資源等各個(gè)層面的差異，本研究結(jié)果存在一定局限性，建議后續(xù)可開展多中心、多地區(qū)研究，使結(jié)果更具代表性。