余小萍教授治療支氣管哮喘的臨證經(jīng)驗(yàn)*

呂 俊 何曉鳳 祝春滿 指導(dǎo) 余小萍

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院，上海 201314；3.上海廣德中醫(yī)門(mén)診部，上海 201203）

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與而發(fā)生的氣道炎癥性疾病［1]，炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常表現(xiàn)為可逆性的氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加?。?]。本病反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)了較大的困擾。

本病屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《內(nèi)經(jīng)》中的“上氣”“喘鳴”即為哮喘之代稱［3]。 《金匱要略》中亦有描述，“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。多年來(lái)的臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥治療本病安全可靠，有較高的療效，且毒副作用小［4]，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［5]。

余小萍教授是上海曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科主任醫(yī)師，上海市中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，浦東新區(qū)名中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療呼吸內(nèi)科疑難雜癥，臨床收效甚好。筆者有幸跟隨余教授臨證，獲益頗多，現(xiàn)擇其治療支氣管哮喘的經(jīng)驗(yàn)精髓簡(jiǎn)介如下。

1 病因病機(jī)

1.1 痰瘀阻肺為重要病機(jī) 余師通過(guò)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)除呼吸困難、喉中痰鳴有聲外，還伴有面色晦暗、胸悶、胸脅疼痛、舌質(zhì)紫暗、口舌紫紺等瘀血癥狀，因此認(rèn)為，痰瘀阻肺是哮病的重要病機(jī)。

余師強(qiáng)調(diào)，哮喘的病機(jī)復(fù)雜，痰占有極為重要的角色，正如《丹溪心法·哮喘》所云“哮喘必用薄滋味，專主于痰”?！蹲C治匯補(bǔ)·哮病》指出“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合……發(fā)為哮病”。痰邪分為有形和無(wú)形兩類，皆因臟腑氣化功能失調(diào)、水液代謝障礙而導(dǎo)致體內(nèi)津液停聚，形成稠濁而黏滯的病理產(chǎn)物。痰濁生成后也是一種新的致病因素，它往往不是孤立存在的，而是與氣郁、血瘀相互兼夾，互為因果，共同為患。

余師指出，瘀血是血液不能在體內(nèi)正常循行而停滯的病理產(chǎn)物，它的產(chǎn)生也和臟腑功能失調(diào)息息相關(guān)。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，為水之上源，如肺失宣降，通調(diào)失職，津液不布，聚而為痰，痰凝氣滯，肺氣不利則百脈不暢成瘀；肺朝百脈，主氣司呼吸，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，助心推動(dòng)、調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血阻滯，可致氣機(jī)不暢，使津液停滯成痰，痰氣交阻加重瘀血阻滯。脾主運(yùn)化水濕，如脾運(yùn)不健，水濕停聚為痰；脾主統(tǒng)血，若脾統(tǒng)血功能受損，則溢出脈外為瘀。腎主水液代謝，若腎臟虛損，則水液代謝失常聚為痰?？梢?jiàn)，痰濁終致血瘀，而瘀滯亦可生痰濁。

因此，余師認(rèn)為痰瘀阻肺是哮證的重要夙根，痰瘀阻滯，肺失宣肅，氣逆作喘，兩者病理上相互為患，使病情頑固，反復(fù)發(fā)作?！端貑?wèn)·痹論》曰“病久入深，營(yíng)血之行澀”［6]。 《丹溪心法》曰“若無(wú)瘀血，何致氣道如此阻塞，以致咳逆依息不得臥哉”?！堆C論》指出“瘀血乘肺，咳逆喘促”“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”；葉天士亦云“久發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”［7]。 因此，余師指出，痰、瘀實(shí)為一源二歧也，二者常兼夾為患，哮病乃頑疾，鮮有單獨(dú)致病者，兩者形成惡性循環(huán)，結(jié)成巢窠，埋伏于肺，遇感引動(dòng)則相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺失宣降，而致痰鳴如吼，氣息喘促。有研究從血液流變學(xué)、甲皺微循環(huán)等微觀角度證實(shí)，多數(shù)哮喘患者，尤其是久哮或急性發(fā)作缺氧嚴(yán)重者，明顯存在血瘀現(xiàn)象，并認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，故必定存在有血液壅滯、肺絡(luò)瘀阻的病理機(jī)制［8]。

2 臟腑虛損乃頑疾根本

余師認(rèn)為，痰瘀阻肺的根本原因在于臟腑虛損，《靈樞·百病始生》曰“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”。因此，無(wú)論從痰瘀的形成，還是從外邪的引動(dòng)方面，正氣虛損在本病的發(fā)生發(fā)展中都居于主導(dǎo)的地位，其中，尤以肺、脾、腎三臟虛損為主。

2.1 肺脾氣虛 肺主皮毛，通調(diào)水道；脾主運(yùn)化水濕，五行之中，脾土生肺金，脾氣健運(yùn)則肺氣充沛。若脾氣虛，失于健運(yùn)，一方面水谷精微不能輸于肺，母病及子則肺氣亦虛弱；一方面釀生痰濕，上干于肺，因此，脾為生痰之源。如肺氣虛，一方面，腠理疏松、衛(wèi)外不固，極易感觸外邪；另一方面水津不布，聚成痰濕，成為貯痰之器，還可子盜母氣，終致肺脾兩虛，痰瘀互阻，兩感疊加，發(fā)為哮喘，病情反復(fù)。

2.2 肺腎氣虛 肺主氣，司呼吸，為氣之主，腎主水，司開(kāi)闔，主納氣，為氣之根，使呼吸保持正常的深度。哮喘發(fā)病日久必及于腎。如肺氣虛，則氣失所主，呼吸氣促，日久傷及腎氣，腎氣不固，不能助肺納氣，氣失攝納，上逆于肺為喘；腎失開(kāi)闔，濁陰上泛，留飲化痰，氣機(jī)不降反逆于上。

3 古方化裁，分期論治

余師指出，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，痰瘀阻肺，臟腑虛損貫穿全程，治療當(dāng)分清邪正主次，已發(fā)時(shí)以邪盛為主，治當(dāng)祛邪為重，不忘顧護(hù)正氣；未發(fā)時(shí)以正虛為主，治當(dāng)扶正為重，祛邪為輔。臨床中，余師善用經(jīng)典古方化裁，分期論治。

3.1 急性發(fā)作時(shí)化痰祛瘀、平喘定哮 定哮方：本方由余師在黃吉庚教授平喘定哮方基礎(chǔ)上加減而成，由射干麻黃湯合小柴胡湯化裁而來(lái)，主要組成為射干、炙麻黃、麻黃根、炙蘇子、黃芩、柴胡、竹瀝半夏、前胡、紫菀、款冬花、丹參、郁金、地龍、僵蠶、全蝎、枳殼、桔梗、甘草。方中射干消痰利咽，炙麻黃宣肺平喘，兩藥相伍，寒溫并用，達(dá)宣肺消痰平喘之功。麻黃根與麻黃相配伍，既可制約麻黃的辛散，又可促進(jìn)肺氣的宣通、加強(qiáng)平喘之功。蘇子降氣化痰平喘。黃芩、法半夏燥濕化痰。柴胡與黃芩、半夏相配伍，可通調(diào)表里、化痰止咳。紫菀、款冬花兩者溫而不燥，二者相須，潤(rùn)肺化痰，止咳平喘；前胡降氣化痰。枳殼理氣寬胸，行滯消脹，氣順則痰消；桔梗辛散苦泄，開(kāi)宣肺氣，祛痰利咽，枳殼、桔梗一升一降調(diào)暢肺氣。痰濁久留致瘀，丹參、郁金活血化瘀。地龍、僵蠶、全蝎搜風(fēng)剔絡(luò)、解痙平喘，現(xiàn)代藥理研究表明：蟲(chóng)類藥物多有抗炎、解痙、平喘等作用［9]。地龍是有效的抗哮喘中藥，具有較強(qiáng)的藥理活性，藥理研究顯示

4 生活調(diào)攝

其平喘作用與其抗炎、抗組胺和解痙作用有關(guān)［10]；僵蠶含有的槲皮素有較好的祛痰、止咳和一定的平喘作用［11]；蟬蛻可明顯延長(zhǎng)咳嗽、引喘的潛伏期，可能通過(guò)抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放，發(fā)揮平喘鎮(zhèn)咳祛痰的作用［12]；全蝎可阻止氣道口徑縮小，從而緩解呼吸道的痙攣狀態(tài)［13]。甘草止咳利咽，顧護(hù)胃氣，亦能調(diào)和諸藥。辨證屬寒者，加澤漆、細(xì)辛溫肺化飲；屬熱者加桑白皮、葶藶子瀉肺平喘。綜觀全方，溫清并用，升降相宜，氣痰血同調(diào)，諸藥合用肺氣降、痰瘀祛，喘自平。

3.2 緩解期扶正固本斷夙根 本病緩解期患者常表現(xiàn)出少氣懶言，語(yǔ)音低微，氣短不足以息，甚至動(dòng)則氣短，胸悶，自汗，倦怠食少，脘痞，大便溏，舌淡，苔白膩，脈濡弱等肺脾腎虛的癥狀，余師認(rèn)為，臟腑虛損是本病的根本所在，因此在緩解期應(yīng)當(dāng)扶助正氣，這也是中醫(yī)藥治療本病的顯著優(yōu)勢(shì)所在。正如《壽世保元》云“凡久喘未發(fā)，扶正氣為要”［14]；《醫(yī)學(xué)心悟》云“定喘之法，當(dāng)于腎經(jīng)責(zé)其真水、真火之不足而主之”［15]。腎氣充足，則能溫煦脾土，充實(shí)肺衛(wèi)；脾氣健運(yùn)，則化源充足，痰濕不生；肺氣充足則腠理緊密，氣血調(diào)暢，不易受外邪侵襲，扶正固本可明顯改善哮喘患者的過(guò)敏體質(zhì)，提高機(jī)體的免疫功能和氣道的防病能力，改善氣道炎癥，從而減少或預(yù)防哮喘發(fā)作、提高患者生活質(zhì)量。1）培土生金補(bǔ)肺脾。健脾益肺湯：余師根據(jù)玉屏風(fēng)合六君子加減而成，主要組成為黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、竹瀝半夏、茯苓、陳皮、枳殼、紫菀、款冬花、丹參、郁金、桔梗、甘草。方中黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、陳皮、法半夏共奏補(bǔ)肺固衛(wèi)、健脾化痰之功；紫菀、款冬花潤(rùn)肺化痰，止咳平喘；枳殼理氣寬胸；桔梗開(kāi)宣肺氣、祛痰利咽，合枳殼調(diào)暢肺氣；丹參、郁金活血化瘀；甘草利咽護(hù)胃、調(diào)和諸藥。綜觀全方，肺脾同補(bǔ)以杜生痰之源，痰瘀兼顧使補(bǔ)而不膩。2）金水相生補(bǔ)肺腎。補(bǔ)肺益腎湯：余師根據(jù)六味地黃丸加減而成，主要組成為熟地黃、山茱萸肉、茯苓、懷山藥、淫羊藿、當(dāng)歸、黃芪、丹參、郁金、法半夏、紫菀、枳殼、甘草。方中熟地黃、山茱萸肉、山藥、淫羊藿、黃芪肺腎同補(bǔ)、納氣平喘；茯苓、法半夏健脾化痰；紫菀潤(rùn)肺化痰、止咳平喘；枳殼理氣行滯；當(dāng)歸、丹參、郁金活血化瘀；甘草護(hù)胃、調(diào)和諸藥。綜觀全方，肺腎同補(bǔ)，且以平補(bǔ)腎中陰陽(yáng)為主，腎氣得充，一則氣可歸根，二則金水相生，肺氣自充。除重視補(bǔ)益肺腎外，時(shí)刻不忘兼顧痰瘀，扶正為主，標(biāo)本兼治。有研究表明［16]采用補(bǔ)腎益肺中藥（淫羊藿、黃芪）可糾正HPA軸和免疫功能紊亂，降低 IL-4、IL-6，從而使氣道變應(yīng)性炎癥減輕，哮喘得到控制。

余師指出，本病急性發(fā)作常與接觸刺激性異味、花粉、毛皮、塵螨等過(guò)敏源有關(guān)，因此，患者應(yīng)盡可能明確、遠(yuǎn)離過(guò)敏源。平時(shí)隨身攜帶萬(wàn)托林、舒利迭等吸入型支氣管擴(kuò)張劑或激素藥物，以備急性發(fā)作時(shí)急救之需，外出或居家打掃時(shí)做好佩戴口罩等防護(hù)工作。提倡盡量不食生冷、海鮮、肥甘厚味之類，推崇飲食營(yíng)養(yǎng)均衡、清淡易消化。此外，余師還強(qiáng)調(diào)，哮喘患者要注意勞逸結(jié)合，保持良好的情緒，使病情得到良好的控制，否則易誘發(fā)或加重疾病。

5 典型病例

患某，女性，55歲，2015年4月8日初診。反復(fù)咳嗽、咯痰伴喉中痰鳴音7個(gè)月，再發(fā)1周?；颊?014年9月受涼后出現(xiàn)咳嗽咯痰，伴喉中痰鳴音，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診為“支氣管哮喘”，予以止咳、化痰、平喘及中藥等綜合治療后緩解，但受涼后及聞刺激性氣味時(shí)癥狀時(shí)有反復(fù)，1周前因不慎受涼后咳嗽咯痰又作?？滔拢嚎人躁囎?，痰少色白質(zhì)稀，喉中時(shí)有痰鳴音，夜間明顯，胸悶，氣短，時(shí)有胸中之氣上沖感，無(wú)發(fā)熱，無(wú)口干口苦，平素畏寒喜暖，無(wú)異常出汗，納寐可，二便調(diào)，舌暗淡，有齒痕，苔中根部白膩，脈沉細(xì)小弦。幼年曾有哮喘病史，40余年未發(fā)。體格檢查：聽(tīng)診雙肺呼吸音粗。中醫(yī)診斷：哮證（痰飲伏肺，肺氣郁閉）。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。治法：溫肺化飲，平喘定哮。處方：射干15 g，炙麻黃 3 g，麻黃根 9 g，川桂枝 3 g，白芍 9 g，細(xì)辛 3 g，紫菀 15 g，款冬花 10 g，黃芩 15 g，竹瀝半夏 15 g，前胡、柴胡各 15 g，枳殼 9 g，桔梗 6 g，炙甘草 9 g，丹參 15 g，郁金 10 g，蟬蛻 6 g，僵蠶 10 g，全蝎 1 g 分吞，黃連 3 g，吳茱萸 1 g，煅瓦楞 30 g。7劑，每日 1劑，水煎，早晚溫服。二診：2015年4月15日，藥后5 d咳嗽顯減，刻下：咳嗽間作，受涼后則加重，痰少，色白質(zhì)稀，喉中痰鳴音減少，胸悶亦減，仍感氣短，胸中之氣上沖感略有減少，口不干，納寐可，二便調(diào)，舌暗淡，有齒痕，苔根部微膩，色白夾少許淡黃，脈細(xì)弦。守方減蟬蛻、僵蠶，改川桂枝6 g，加生黃芪15 g，14劑。三診：2015年5月6日，咳嗽偶作，無(wú)痰，無(wú)喉中痰鳴音，胸悶、氣短亦平，偶有胸中之氣上沖感，納寐可，二便調(diào)，舌暗淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。守上方加淫羊藿15 g，28劑。囑其注意保暖，避免受涼，忌食生冷、海鮮、肥甘厚味之品，避免接觸油煙等刺激性異味，舒暢情志等，隨訪3個(gè)月癥狀未復(fù)作。

按語(yǔ)：患者自幼曾有哮喘病史，痰飲內(nèi)伏，現(xiàn)年過(guò)半百，肺衛(wèi)不固，腎氣漸虛，受涼后寒邪襲肺，引動(dòng)內(nèi)伏之痰飲，阻礙氣道，故反復(fù)咳嗽咳痰、喉中痰鳴音，受涼后即癥狀加重，衛(wèi)陽(yáng)不足，營(yíng)衛(wèi)不和故平素畏寒，藥用射干、麻黃宣降肺氣、豁痰平喘，配麻黃根開(kāi)合并用，共奏宣肺平喘之功，且防麻黃宣散過(guò)度，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，細(xì)辛溫肺化飲，黃芩、柴胡清上焦熱，疏風(fēng)祛邪，前胡、紫菀、款冬花、半夏共奏宣降、化痰、理氣、潤(rùn)肺止咳之效，桔梗、枳殼、甘草調(diào)理肺氣，蟬衣、僵蠶祛風(fēng)解痙、清熱祛邪，丹參、郁金活血化瘀，全蝎搜風(fēng)剔絡(luò)，黃連、吳茱萸、煅瓦楞和胃降逆，全方溫清并用。患者服藥1周后咳嗽顯減，受涼后即加重，此系寒邪內(nèi)盛，守方去蟬衣、僵蠶，加大桂枝劑量溫經(jīng)散寒，加黃芪補(bǔ)氣固衛(wèi)。三診時(shí)咳嗽續(xù)減，胸悶氣短亦平，諸癥緩解，守方加淫羊藿肺腎同補(bǔ)，并囑患者平時(shí)調(diào)攝，前后服藥近2個(gè)月，癥狀緩解。隨訪3月未發(fā)。

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