孕婦不得不重視的甲狀腺激素

■李海林（上海楊思醫(yī)院檢驗科）

甲狀腺是人體中一種重要的內(nèi)分泌器官，有著“人體發(fā)動機”之稱，可以有效地制造蛋白質(zhì)、調(diào)控機體使用能量的速度及調(diào)節(jié)機體對其他荷爾蒙的敏感程度。甲狀腺激素的生理作用主要是促進(jìn)物質(zhì)與能量的代謝，促進(jìn)生長發(fā)育。

在妊娠過程中，由于機體對甲狀腺激素的需求變化會使得母體的甲狀腺也發(fā)生一系列變化，包括甲狀腺的增大、甲狀腺激素水平和甲狀腺自身免疫性抗體變化。因此對于孕婦來說，除了定期進(jìn)行常規(guī)檢查之外，還需要對甲狀腺功能進(jìn)行檢查，多多關(guān)注自身的甲狀腺激素變化情況。那么下面就為您科普一些孕期甲狀腺激素的常見知識，讓您可以進(jìn)一步了解甲狀腺激素對于母嬰的重要性。

導(dǎo)致孕期甲狀腺激素變化的原因

女性懷孕期間，雌激素的急劇上升會刺激血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TG）水平升高。TG 是合成甲狀腺激素的原料，有了充足的原料，就會生產(chǎn)更多的甲狀腺激素。

人絨毛膜促性腺激素（HCG）是妊娠期產(chǎn)生的一種肽類激素，HCG 與促甲狀腺激素具有（TSH）同源性，就像一對雙胞胎兄弟，長得很像。TSH 能刺激甲狀腺激素增加，HCG 也有同樣的作用。

碘和TG 是合成甲狀腺激素的原料，它們在過氧化物酶（TPO）的撮合下結(jié)合在一起就生產(chǎn)出了甲狀腺激素。由于懷孕期間的生理變化，孕婦容易缺碘，最終導(dǎo)致甲狀腺激素下降。

由于以上種種原因，懷孕后母體內(nèi)的甲狀腺激素水平會隨妊娠的不同階段而發(fā)生改變，如不進(jìn)行科學(xué)合理的監(jiān)測，則會導(dǎo)致與妊娠相關(guān)的甲狀腺疾病，如妊娠合并甲亢、甲減以及產(chǎn)后甲狀腺炎。這些疾病不僅對母體有害，還會對胎兒造成嚴(yán)重影響，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、生長遲緩、先天性畸形、腦神經(jīng)發(fā)育異常等。

甲狀腺激素包括的項目

甲狀腺激素包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）。雖然和T3 相比，T4只是多了一個碘，但這個多出來的碘卻導(dǎo)致它們的性情很不一樣。T3 性子比較急、干活賣力起效快，但耐力不行，即半衰期短，約1 個小時。T4 雖然性緩，干活慢慢悠悠，但它耐力十足，即半衰期長，約4 周左右，甲減患者吃的左甲狀腺素片就是它。FT3、FT4、T3、T4 組成了甲狀腺激素四人組。促甲狀腺激素（TSH）的職責(zé)是監(jiān)工，當(dāng)FT3、FT4、T3、T4 少了，就催促甲狀腺多生產(chǎn)些。當(dāng)FT3、FT4、T3、T4 多了，就下令讓甲狀腺減少生產(chǎn)。

甲狀腺自身抗體有哪些

甲狀腺自身抗體包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-AB）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-AB）、促甲狀腺素受體抗體（TR-AB）。TPO-AB 攻擊的是住在甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜上的TPO，TG-AB 攻擊的是住在甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞腔內(nèi)的TG。如果把甲狀腺比喻成一座豪華別墅，那么TPO-AB 主要負(fù)責(zé)拆外墻，而TG-AB 的職責(zé)則是破壞屋內(nèi)。里應(yīng)外合，完美搭配，很快就會將這座豪華別墅破壞得滿目瘡痍，使甲狀腺發(fā)炎（橋本氏甲狀腺炎最常見），最后導(dǎo)致甲減的發(fā)生。TR-AB 攻擊的是TSH 的受體，受體就好比TSH 心儀的對象，TSH 只有和它心儀的對象結(jié)合才能發(fā)揮出它的潛能。如果對象被TR-AB 搶了，TSH 就只能郁郁寡歡、萎靡不振，發(fā)揮不了它的作用了。因此，TR-AB 就會誘發(fā)甲亢（Graves 病最常見）。

硒酵母片是一種可以降低TPO-AB 水平的藥，但并不能根治，停藥后常又升高，長期服用硒制劑會有脫發(fā)、胃腸功能紊亂等副作用，不宜久用。但備孕的婦女可服用硒制劑，先把TPO-AB 降下來再懷孕。

維生素D 可使TPO-AB、TG-AB 明顯降低。具體的用藥方法需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

妊娠合并甲功異常會影響胎兒的生長發(fā)育

胎兒的大腦發(fā)育需要甲狀腺激素，妊娠早期即妊娠的前12 周，為胎兒腦發(fā)育的第一快速發(fā)育期。但此時胎兒自身的甲狀腺功能尚未建立，胎兒腦發(fā)育所需要的甲狀腺激素完全依賴母體供應(yīng)，若母體體內(nèi)的甲狀腺激素出現(xiàn)紊亂，則會導(dǎo)致胎兒的大腦無法正常發(fā)育。因此，建議國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期女性開展甲狀腺疾病篩查，通過早查早避免來達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4 和TPOAB，篩查時機選擇在妊娠8 周以前。

妊娠期甲狀腺功能異常的高發(fā)人群

1.妊娠前已有甲功異常者。

2.有甲狀腺腫大和甲狀腺手術(shù)切除史者。

3.正在服用甲狀腺素片者。

4.有自身免疫疾病病史和家族史者，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、1 型糖尿病等。

5.既往或在妊娠中發(fā)現(xiàn)血清TSH 增高者，血清甲狀腺自身抗體陽性者。

妊娠期間甲狀腺激素應(yīng)控制在什么水平呢？

整個妊娠過程中應(yīng)盡早使血清TSH 達(dá)到0.3—2.5 mIU/L；血清FT4 保持在非妊娠成人正常范圍的上1/3 水平。例如：如果某醫(yī)院FT4 的參考范圍為（9.0—17.5）pg/ml，則它的上1/3 水平計算公式為（17.5—9.0）÷3×2+9.0=14.67，即要控制在（14.67—17.5）pg/ml。血清TT4 維持在非妊娠成人正常值的1.5 倍水平，例如：如果某醫(yī)院TT4 的參考范圍為（50.0—130.0）ng/ml，則它的1.5 倍水平計算公式為（50.0×1.5—130.0×1.5），即要控制在（75.0—195.0）ng/ml。孕婦和非孕婦甲狀腺激素的參考范圍是不一樣的，但大部分檢驗科的檢驗報告單不會區(qū)分孕婦與非孕婦的參考區(qū)間。所以不要拿到報告單一看正常就以為沒事，一定要拿給?？漆t(yī)生看，讓醫(yī)生根據(jù)孕周時間來判斷。

妊娠期甲狀腺功能異常的治療

妊娠期臨床甲減的治療

妊娠期臨床甲減首選左甲狀腺素片（L-T4）治療，不建議使用T3 和干甲狀腺片治療。治療啟動的時間越早越好，最好妊娠開始即達(dá)到血清TSH＜2.5 mIU/L 的標(biāo)準(zhǔn)。 L-T4 應(yīng)當(dāng)避免與鐵劑、含鐵離子多種維生素劑、鈣劑、豆制食品等同時攝入。最好相隔1 小時以上。

妊娠期亞臨床甲減的治療

妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb 陽性者應(yīng)當(dāng)接受L-T4 治療。但是對亞臨床甲減TPOAb 陰性者，可以不予治療。

妊娠期甲亢的治療

妊娠期甲亢治療的目標(biāo)是使用最小量的抗甲狀腺藥物（ATD），在盡可能短的時間內(nèi)使甲狀腺功能恢復(fù)正常，保證母體和胎兒健康。監(jiān)測指標(biāo)是維持血清FT4 在正常值的上1/3 范圍。甲亢的母親應(yīng)該在給孩子喂完奶后再服用ATD，間隔3—4 小時后再進(jìn)行下一次的哺乳。

甲狀腺激素水平及其抗體水平的異常會導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先天性畸形、低體重兒、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后（影響智力）、學(xué)齡前兒童抑郁等一系列危害產(chǎn)生，因此應(yīng)該及早檢出孕婦及其子代的甲狀腺功能異常，根據(jù)甲狀腺功能的結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。并保持其功能正常，讓孕婦可以避免甲狀腺激素水平異常帶來的困擾，同時也可提高孕育出一個健康聰明寶寶的概率，讓孕婦們盡量懷得舒心，生得放心。當(dāng)然了，在采用藥物治療時，需要根據(jù)甲狀腺功能指標(biāo)的變化不斷進(jìn)行調(diào)整。這需要豐富的臨床經(jīng)驗，所以具體如何用藥，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。