小龍蝦，想說愛你不容易
——有關(guān)橫紋肌溶解不得不說的二三事

■陳雅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）

下班后饑腸轆轆的某個(gè)夜晚，空氣中彌漫著食物的香氣，街邊的餐桌上堆滿了各種口味的小龍蝦，鮮紅的顏色讓人垂涎欲滴，十三香的、冰鎮(zhèn)的、麻辣的……大壯和朋友們在一張桌子前坐下，輕松愜意的氛圍下，數(shù)盆小龍蝦很快就見底了。忽然，大壯尖叫著從廁所跑出來，捂著肚子對(duì)朋友們喊道：“不好啦，我的尿液變成醬油色了！”說完開始嘔吐。朋友們見狀趕緊把大壯送到了醫(yī)院。

經(jīng)過檢查，大壯的尿液當(dāng)中出現(xiàn)了肌紅蛋白，血中肌酸激酶高達(dá)16000 個(gè)/升，逼近正常上限的近2000 倍，腎功能中的肌酐值升高到近400 微摩爾/升，同時(shí)血鉀也高達(dá)5.8 微摩爾/升。醫(yī)生告訴他們，大壯這是得了橫紋肌溶解并造成了急性腎損傷。

什么是橫紋肌溶解綜合征

橫紋肌溶解綜合征，指的是各種因素或者疾病造成的橫紋肌損傷。橫紋肌細(xì)胞膜的完整性被破壞，細(xì)胞內(nèi)的一些物質(zhì)如肌紅蛋白、肌酸激酶及大量的鉀離子等物質(zhì)就會(huì)漏出。當(dāng)這些物質(zhì)經(jīng)過腎臟，如果它們引起了腎小管堵塞，氧化物損傷，或者腎臟缺血，就容易造成腎小管壞死，形成急性腎損傷。除此之外，它們還可以給心臟和肝臟帶來很大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的會(huì)誘發(fā)心律失常、代謝紊亂甚至猝死。

橫紋肌是一種由橫紋肌纖維組成的肌肉組織，主要附著于骨骼上，因在顯微鏡下觀察呈現(xiàn)明暗相間的橫紋而得名。橫紋肌遍布全身，主要包括骨骼肌和心肌。常見的橫紋肌包括肱二頭肌、肋間肌、咀嚼肌等。除受神經(jīng)支配外，還受意識(shí)控制，完成人體的各種隨意運(yùn)動(dòng)。橫紋肌的生理特點(diǎn)是對(duì)刺激的反應(yīng)快，收縮力量大，但消耗的能量也較大，所以易于疲勞，收縮難以持久。

為什么會(huì)得橫紋肌溶解

引起橫紋肌溶解的原因，常見的有以下幾方面：

一是肌肉過度勞累（如劇烈運(yùn)動(dòng)、持續(xù)高溫、癲癇持續(xù)狀態(tài)等），這時(shí)候機(jī)體能量耗損，自由基增加，組織滲透性加強(qiáng)，從而引起炎性因子釋放，造成肌肉組織損傷。

二是肌肉擠壓傷，這種情況常發(fā)生于車禍、地震、建筑物坍塌等事故當(dāng)中。

三是由于創(chuàng)傷或者其他原因造成肌肉缺血，導(dǎo)致橫紋肌溶解。

四是代謝紊亂，如糖尿病酮癥，很容易造成體內(nèi)酸堿不平衡，出現(xiàn)酸中毒，而橫紋肌長期處于酸性環(huán)境中就容易遭到破壞，另外甲狀腺功能減退也是誘因之一。

五是藥物，包括降血脂藥，如他汀類、貝特類；鎮(zhèn)靜催眠藥物，如巴比妥鹽類、苯二氮類；抗精神病和抗抑郁藥類，如奮乃靜、氟西汀等；抗組胺藥，如苯海拉明；成癮藥，如可卡因、美沙酮等；其他藥物，如環(huán)孢素A、兩性霉素B、喹諾酮類抗生素等。

六是毒物，如有機(jī)磷農(nóng)藥，甲醇、甲苯、氯化汞、除草劑等。

七是自身免疫疾病，如炎性肌病、皮肌炎和多發(fā)性肌炎等。

八是感染，細(xì)菌或病毒感染均可以導(dǎo)致橫紋肌溶解，其中流感病毒、肺炎球菌、軍團(tuán)菌感染較其他病原體更易發(fā)生橫紋肌溶解。

九是其他情況，包括極端低溫，大量飲酒，也有一些人在進(jìn)食大量小龍蝦后出現(xiàn)橫紋肌溶解。

橫紋肌溶解表現(xiàn)

橫紋肌溶解典型的臨床癥狀包括肌痛、肌無力、尿色加深（常見茶色、醬油色尿）。出現(xiàn)癥狀的肌肉多數(shù)為靠近軀干部的肌肉，如大腿、肩關(guān)節(jié)周圍、下腰部等。但在臨床上，有些患者的癥狀并不典型，這些癥狀可分為局部和全身表現(xiàn)。局部表現(xiàn)輕重不一，肌肉損傷癥狀早期可無或不明顯，主要表現(xiàn)為肢體腫脹、無力、疼痛并迅速加重，一般持續(xù)4—5 天，嚴(yán)重者可有皮膚變硬、張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)失靈等癥狀。全身癥狀可有低血壓或休克（可出現(xiàn)脈率增快、面色蒼白、冷汗等），肌紅蛋白尿（一般尿色在24 小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)紅褐色、深褐色，于12 小時(shí)達(dá)到高峰，尿液顏色的深淺常與壞死肌肉的范圍大小以及腎臟的濾過功能有關(guān)），嚴(yán)重的患者出現(xiàn)急性腎損傷（可出現(xiàn)少尿、無尿、水腫等），當(dāng)出現(xiàn)酸中毒、高血鉀時(shí)可有呼吸急促、煩躁、腱反射減弱或消失、心律不齊等癥狀，有的還會(huì)出現(xiàn)一些伴隨癥狀，如疲乏、發(fā)熱、心動(dòng)過速、惡心嘔吐甚至腹痛等。在上面的病例中，大壯就出現(xiàn)了典型的橫紋肌溶解癥狀并出現(xiàn)了急性腎損傷。

如何治療橫紋肌溶解

治療橫紋肌溶解，首先要去除誘因，如避免突然劇烈的運(yùn)動(dòng)，停止使用相關(guān)藥物（如他汀類降脂藥物等），避免接觸毒物、感染，避免食用受污染的食物。其次，液體療法和糾正電解質(zhì)紊亂是橫紋肌溶解早期最重要的治療方法，加用碳酸氫鈉堿化尿液可以加速肌紅蛋白等排出，降低血鉀，治療及時(shí)且充分時(shí)可以預(yù)防腎損傷的發(fā)生，必要時(shí)還需要進(jìn)行血液透析治療。當(dāng)有骨筋膜室綜合征時(shí)，需要手術(shù)切開進(jìn)行減壓，挽救更多的肌肉、血管和神經(jīng)組織。

如何預(yù)防橫紋肌溶解

預(yù)防橫紋肌溶解，首先應(yīng)當(dāng)科學(xué)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前先熱身，在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，減少無氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意水分的補(bǔ)充。其次，部分心血管患者需要使用調(diào)整血脂的藥物時(shí)，應(yīng)定期檢測肌酸激酶、肝腎功能等，及時(shí)調(diào)整藥物用量。再次，避免一些特異物質(zhì)的大量攝入，如受污染的小龍蝦等。最后，甲狀腺功能異常的患者要控制好病情，糖尿病患者需控制好血糖。

大壯在醫(yī)生的建議下，注意休息，大量飲水并進(jìn)行輸液治療。前三天大壯的血肌酐及肌酸激酶仍在往上攀升，小便也在減少。大壯臨時(shí)插管進(jìn)行了幾次血液透析治療。而后，大壯的小便逐漸增加。兩周后，大壯終于痊愈，血指標(biāo)也基本恢復(fù)正常。他不禁在內(nèi)心中感嘆：小龍蝦，想說愛你不容易呀。

最后，解答一下讀者關(guān)心的三個(gè)問題。

問題一：怎么判斷自己得了橫紋肌溶解？

目前，橫紋肌溶解沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查來綜合判斷。當(dāng)存在過度運(yùn)動(dòng)、服用藥物或者毒物、感染等誘發(fā)因素，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)（如上所述），實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血肌酸激酶水平明顯升高，肝功能異常如谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等的升高，尿液成分中發(fā)現(xiàn)肌紅蛋白、尿潛血，腎功能中如肌酐、尿酸升高，查電解質(zhì)出現(xiàn)血鉀升高時(shí)，可考慮橫紋肌溶解。

問題二：吃小龍蝦真的會(huì)得橫紋肌溶解嗎？

小龍蝦與橫紋肌溶解之間存在一定相關(guān)性但不是必然的因果關(guān)系。當(dāng)小龍蝦受到污染，其中包含大量寄生蟲蟲卵、細(xì)菌毒素時(shí)，可對(duì)應(yīng)感染這一病因；當(dāng)小龍蝦生長的水環(huán)境中受到重金屬、殺蟲劑、除草劑、甲烷等污染時(shí)，可對(duì)應(yīng)毒物這一病因；當(dāng)在飼養(yǎng)小龍蝦的池塘中添加了抗生素或者其他藥物時(shí)，則可與藥物這一病因?qū)?yīng)。

問題三：得了橫紋肌溶解后還能恢復(fù)嗎？

橫紋肌溶解的預(yù)后主要取決于疾病的病因以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。橫紋肌溶解多為急性過程，早期積極治療，多數(shù)的患者可以獲得較好的預(yù)后，受損的腎功能也能得到恢復(fù)。不過，如果治療的時(shí)機(jī)晚，誘因解除得不及時(shí)，急性腎損傷也有可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I臟病。