維持性血液透析如何護(hù)理

■唐智慧 劉香陵（深圳市第三人民醫(yī)院）

維持性血液透析是尿毒癥患者延續(xù)生命的常見治療手段，隨著維持性血液透析治療的普及，老年癡呆也加入了血液透析患者合并癥的行列。老年癡呆，即一組慢性中樞神經(jīng)退行性病變，其主要特點(diǎn)為進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害，記憶力、日常生活能力下降，可伴有精神癥狀等[1]。由于其病情的特殊性，患者治療前后的安全隱患要明顯高于其他普通患者，個(gè)性化的護(hù)理方案顯得尤為重要?，F(xiàn)將我院收治的病例整理分享如下：

患者男性，79 歲，維持性血液透析1 年3 個(gè)月，高血壓病史10 余年，糖尿病20 余年，老年癡呆確診5 年，梅毒病史（已完成規(guī)范治療）。透析采用1.4—1.8 平方厘米聚砜膜透析器，透析液為標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽，其流量為500 毫升/ 分鐘，透析時(shí)間為3—3.5 小時(shí)，每周3 次，速碧林抗凝，血管通路為左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，采用繩梯式穿刺。

存在護(hù)理問題

透析中后期低血壓；患者認(rèn)知意識(shí)障礙，存在拔管風(fēng)險(xiǎn)；出血；潛在問題：跌倒；內(nèi)瘺失功；院內(nèi)感染等問題。

護(hù)理干預(yù)

1.透析前評(píng)估

（1）超濾量。了解患者透析間期飲食、尿量、排便、體重增長(zhǎng)及生命體征等變化情況，天氣變化明顯時(shí)，提醒患者及時(shí)增減衣服；指導(dǎo)正確稱量體重，準(zhǔn)確評(píng)估患者體重和超濾量；嚴(yán)格控制單次超濾量不得超過干體重的5%，避免因超濾量設(shè)置不合適而誘發(fā)透析中后期低血壓、肌肉痙攣及跌倒等安全事件的發(fā)生。

（2）抗凝劑。仔細(xì)詢問患者家屬在護(hù)理患者過程中，是否發(fā)現(xiàn)患者有皮膚完整性受損、皮膚有瘀點(diǎn)瘀斑、黏膜出血、尿血、便血等出血傾向，并與醫(yī)生動(dòng)態(tài)溝通，必要時(shí)調(diào)整患者抗凝劑使用方法及劑量。

（3）用藥情況。關(guān)注患者透前生命體征和服用血管活性藥物情況，包括服藥時(shí)間及劑量，預(yù)防因不合理使用藥物引起IDH（透析相關(guān)性低血壓）。

（4）內(nèi)瘺穿刺位置的選擇。穿刺位置的選擇，既要滿足治療所需的血流量，又要預(yù)防患者因頻繁活動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)肢體，甚至起身所帶來的穿刺針滑脫和移位的風(fēng)險(xiǎn)，避開關(guān)節(jié)位有計(jì)劃的繩梯式穿刺。

（5）床位安排。因患者病情的特殊性，患者相對(duì)固定于距離護(hù)士工作站最近的床位，便于及時(shí)觀察患者透析過程中病情變化。

2.透析過程中護(hù)理

（1）準(zhǔn)確設(shè)定超濾量。在正確評(píng)估患者超濾量的前提下，準(zhǔn)確設(shè)定治療參數(shù)也至關(guān)重要，需嚴(yán)格落實(shí)三查七對(duì)，以保證治療安全。

（2）IDH 的監(jiān)測(cè)及病情觀察。IDH 是血液透析的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率20—40%[2]。該患者自2020 年11 月—2022 年2 月，共發(fā)生12 例次低血壓，常發(fā)生在透析中后期，且患者存在認(rèn)知障礙，護(hù)士無法根據(jù)患者主訴及時(shí)作出預(yù)判?；颊咴谥委熯^程中需增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，增加巡視頻次，密切觀察患者是否有IDH 早期癥狀，即面色蒼白、心率加快、出汗、煩躁不安、頻繁打哈欠、抽筋、有便意等，如有上述癥狀應(yīng)立即對(duì)癥處理，必要時(shí)終止治療。

（3）體外循環(huán)管路安全。該患者行為及認(rèn)知異常，治療過程中會(huì)反復(fù)詢問是否可以坐起，經(jīng)常自行起身，加之患者曾有拔管史，為保證治療安全，治療開始前需加強(qiáng)穿刺針及管路的固定，治療過程中拉起兩側(cè)床欄，留家屬陪護(hù)，及時(shí)安撫患者情緒，注意患者肢體活動(dòng)及管路固定情況，保證管路安全。

（4）治療時(shí)間。由于患者治療過程中肢體長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、舒適度改變、認(rèn)知功能障礙隨著透析治療的進(jìn)行而加重等原因，可能誘發(fā)患者激越行為，即沒辦法用患者意識(shí)混亂或患者的某種需要來解釋的一些不恰當(dāng)聲音、語言及運(yùn)動(dòng)性行為，其發(fā)生率約50%—90%[3]。由于，患者無法完成4 小時(shí)常規(guī)透析治療，經(jīng)醫(yī)生與患者家屬協(xié)商，治療時(shí)間調(diào)整為3.5 小時(shí)，實(shí)際治療時(shí)間根據(jù)患者臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整；

（5）與患者的溝通。護(hù)理這樣特殊的患者時(shí)，需反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)治療時(shí)間、治療過程中不能起身、內(nèi)瘺側(cè)肢體不能動(dòng)等各種注意事項(xiàng)。當(dāng)患者躁動(dòng)不安時(shí)，可以先嘗試分散患者注意力，當(dāng)患者執(zhí)意不肯依從時(shí)，首先應(yīng)設(shè)法安撫患者，而不是采取強(qiáng)制措施，必要時(shí)提前結(jié)束治療，對(duì)此，國(guó)內(nèi)也有類似的報(bào)道[3]。

3.透析后護(hù)理

（1）預(yù)防體位性低血壓。有研究表明，人體的血流分布情況會(huì)隨著體位的改變而改變，血壓也會(huì)隨之變化。為有效降低患者體位性低血壓的發(fā)生率，我們采取了一系列措施，初見成效，現(xiàn)總結(jié)方法如下：指導(dǎo)患者透析結(jié)束后平臥30 秒，床邊坐位30 秒，站立30 秒，體位改變均無不適后方可離開診室，期間家屬陪同攙扶其左右；彈力襪和加壓腹帶也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但加壓腹帶的加壓范圍還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

（2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的護(hù)理?；颊咴蛑委熯^程中煩躁不安、嘗試坐立、屈肘等原因?qū)е聝?nèi)瘺血腫6次，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)并未造成嚴(yán)重血腫，但為了更好地維護(hù)患者的“生命線”，除預(yù)防發(fā)生外，腫脹后的護(hù)理亦同樣重要。指導(dǎo)家屬正確使用馬鈴薯片、喜遼妥軟膏及熱毛巾，改善局部血液循環(huán)，抑制機(jī)體炎癥作用等方式。

這里以生馬鈴薯外敷為例具體說明方法：透析24 小時(shí)后，用溫?zé)崴拖阍韺?nèi)瘺側(cè)手臂清潔干凈，新鮮馬鈴薯切片1—2 毫米厚，避開穿刺點(diǎn)敷在內(nèi)瘺瘀青腫脹處，保鮮膜包裹，使馬鈴薯切片完全貼合手臂皮膚，馬鈴薯每片可以敷15—30 分鐘，每天2—3 次，熱水袋加溫馬鈴薯效果更佳。

據(jù)研究，馬鈴薯含有的淀粉、茄堿、胡蘿卜素、維生素及塊莖葛素等成分，具有消腫、活血、止痛及抗感染的功效；馬鈴薯所含纖維素細(xì)嫩，能有效阻止血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化，使血管緊張素Ⅱ所具有的血管活性作用下降，從而舒張周圍血管，達(dá)到促進(jìn)水腫吸收的目的；馬鈴薯內(nèi)含有的大量淀粉具有高滲作用，可以加速水腫的進(jìn)一步消退。

綜上所述，馬鈴薯外敷，不僅可以促進(jìn)血腫的吸收，還可以改善血腫造成的疼痛、腫脹和功能障礙，價(jià)格低廉且操作簡(jiǎn)單，值得廣泛推廣。

（3）防跌倒?；颊咦?020 年11 月—2022 年2月透析以來，曾發(fā)生過兩次跌倒，均在透析后返家途中。分析原因如下：患者認(rèn)知障礙，不能及時(shí)、正確地表達(dá)自身的生理、病理不適；患者存在體位性低血壓、低血糖、貧血、低鈣血癥、四肢肌力下降等生理病理改變；與超濾量設(shè)置有關(guān)。為避免類似情況的發(fā)生，每次拔針前要再次測(cè)量患者生命體征，關(guān)注患者是否有面色蒼白、大量出汗、反應(yīng)遲緩、肌肉痙攣等不適癥狀，有異常及時(shí)對(duì)癥處理；向患者及家屬強(qiáng)調(diào)透后臥床休息及改變體位的注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者穿合適的鞋子。

4.嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度。

（1）床上用品。床單、枕套、被套做到一人一用一更換；換下的紡織品若有明顯污漬，需用紅色感染性標(biāo)識(shí)的袋子單獨(dú)包裝送洗消毒。

（2）透析相關(guān)用物消毒?；颊咧委熅褂靡淮涡院牟模委熯^程中所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，均需使用雙層黃色垃圾袋密封并采用鵝頸法捆扎，穿刺針、注射器均使用安全型，使用后置于利器盒中，由專人回收交予有關(guān)部門集中處理；物品表面如治療車、透析機(jī)、血壓計(jì)、床尾桌、床欄等，每班次結(jié)束治療后，使用含有效氯1000 毫克/升的消毒液擦拭表面消毒；如有明顯血漬，先用吸血紙或一次性消毒濕巾擦拭，再用含有效氯2000 毫克/升的消毒液擦拭表面消毒；地面每天用含有效氯50 毫克/升的消毒液浸泡的拖把拖地三次，有明顯污染隨時(shí)清理；拖把明確分區(qū)并配有明顯標(biāo)識(shí)，固定位置擺放。

維持性血液透析患者是一個(gè)特殊的群體，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、維持性血液透析患者壽命的延長(zhǎng)，并發(fā)癥的種類也愈加豐富起來，老年癡呆便是其中的一種。

所謂癡呆，其實(shí)是一種綜合征，它以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，可能導(dǎo)致患者的日常學(xué)習(xí)、工作、生活和社交能力出現(xiàn)不同程度的減退，且病程遷延不愈，這不僅影響患者的生活質(zhì)量，也給臨床護(hù)理工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)。對(duì)于這樣的特殊群體，我們不僅要關(guān)注患者各項(xiàng)治療參數(shù)，還要關(guān)注可能誘發(fā)患者安全事件的因素，并及時(shí)采取相應(yīng)措施予以干預(yù)。

除此之外，還要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，適時(shí)給予引導(dǎo)，使患者獲得有效的家庭社會(huì)支持，從而綜合提升患者的生活質(zhì)量。

1.齊玉梅,et al.,蒙臺(tái)梭利教育對(duì)老年癡呆病人進(jìn)食及情緒影響的Meta 分析.循證護(hù)理,2021.7(16):p.2157-2163.

2.黃萍,低溫可調(diào)鈉透析對(duì)頻發(fā)透析中低血壓患者的影響.當(dāng)代護(hù)士(上旬刊),2019.26(07):p.149-150.

3.王新娜and 陸烈紅,老年癡呆癥尿毒癥患者應(yīng)用股靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管行血液透析的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2014.29(05):p.475-477.