普外科治療
——腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)

■李光耀（北京市海淀醫(yī)院）

在我國，胃穿孔的發(fā)病率為4%—10%，僅次于闌尾炎。胃穿孔的發(fā)生部位不一定在胃部，也可以發(fā)生在十二指腸。胃、十二指腸穿孔的早期癥狀通常是上腹部疼痛和惡心，如不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致穿孔范圍擴(kuò)大，引發(fā)腹膜炎甚至更嚴(yán)重的后果。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療胃、十二指腸穿孔的主要方法。腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)是指將一根可彎曲的纖維織網(wǎng)經(jīng)腹膜外穿刺孔插入腹腔內(nèi)，利用該織網(wǎng)在直視下切除穿孔部位并縫合修補(bǔ)穿孔部位的技術(shù)。在手術(shù)過程中，醫(yī)生通過腹腔鏡對腹腔內(nèi)的臟器進(jìn)行探查。

腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)癥

腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)是目前治療胃、十二指腸潰瘍的主要手術(shù)方法，可通過以下幾個(gè)方面確定其適應(yīng)癥：既往有胃病史，包括胃潰瘍史、胃手術(shù)史、胰腺史等；腹部體征明確，包括上腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等；腹腔沖洗液和腹盆腔滲出液的檢查結(jié)果顯示腹腔內(nèi)有積液，有大量膽汁或胰液；腹腔鏡下檢查發(fā)現(xiàn)穿孔部位在腹腔內(nèi)，并已穿孔超過10 厘米。

腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)常見并發(fā)癥及處理

腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)是一種創(chuàng)傷較小、但風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)方法。若術(shù)中未將纖維織網(wǎng)完全切除或縫合，則易發(fā)生出血、腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命。因此，應(yīng)高度重視該手術(shù)方法的安全性。

出血

在腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)中，最常見的并發(fā)癥是出血，主要與腹腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)大出血有關(guān)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者出血量較大，應(yīng)立即停止手術(shù)，并使用腎上腺素和雙氯芬酸鈉等止血藥物進(jìn)行治療；如患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，可通過腹膜透析或持續(xù)腹腔沖洗等方法進(jìn)行治療，以控制病情；如患者出現(xiàn)貧血癥狀，則應(yīng)補(bǔ)充血容量并增加血紅蛋白含量。如果出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，應(yīng)立即停止手術(shù)并及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療。

腸梗阻

腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后如果發(fā)生腸梗阻并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胃腸減壓，防止胃的擴(kuò)張，一般需要持續(xù)減壓2—3 天，直到腸功能恢復(fù)。在術(shù)后禁食期間每日輸液，維持營養(yǎng)及水與電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸血。

手術(shù)注意事項(xiàng)

穿孔附近組織一般都有炎性水腫，較硬而脆，故縫合時(shí)應(yīng)在穿孔周圍較正常的胃壁組織上進(jìn)針。進(jìn)針要寬而深，結(jié)扎時(shí)要注意避免大幅度牽拉胃壁組織，但又不能扎得過緊，以免縫線割裂組織。

對穿孔較大、穿孔部組織脆弱、單純縫合有困難或單純縫合會(huì)發(fā)生梗阻者，可先穿縫線，暫不結(jié)扎，將一塊帶蒂或游離的大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，然后結(jié)扎閉合。

若胃潰瘍穿孔大、瘢痕硬，應(yīng)先將潰瘍處胃壁作菱形切除，然后橫行縫合，并覆蓋大網(wǎng)膜，不能用單純縫合法修補(bǔ)。

若十二指腸潰瘍穿孔大、瘢痕硬、潰瘍又靠近幽門者，作菱形切除后宜自兩側(cè)角縱行延長切口，再橫行縫合作幽門成形術(shù)，以免引起幽門梗阻。

若懷疑有潰瘍并發(fā)惡性病變時(shí)，應(yīng)在穿孔處取活組織做冰凍切片檢查。如病理證實(shí)為惡性，在患者情況允許時(shí)，應(yīng)按胃癌進(jìn)行切除。

術(shù)后護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)后，應(yīng)給予患者充足的營養(yǎng)支持，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。同時(shí)，要注意患者的營養(yǎng)攝入，以保證其術(shù)后快速恢復(fù)。

在手術(shù)中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，一旦出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行合理判斷，采取正確的做法，保障患者生命安全。

建議胃穿孔患者保持半臥位，以利于漏出的消化液積聚于盆腔最低位，減少毒素的吸收，同時(shí)減輕腹壁張力和疼痛。手術(shù)后，除年老體弱或病情較重者，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。

術(shù)后患者應(yīng)注意保暖，避免腹部受涼。飲食方面，可多吃易消化食物，以清淡、流質(zhì)為主，避免食用生冷、堅(jiān)硬、辛辣刺激的食物，避免飲用濃茶、咖啡等。術(shù)后第二天可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如米粥、面條等。術(shù)后第三天可進(jìn)食軟食或普通飲食。

患者應(yīng)遵醫(yī)囑服用考來烯胺等藥物進(jìn)行抗膽汁淤積治療。由于個(gè)體差異大，胃穿孔發(fā)生后，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇最合適的藥物進(jìn)行治療。可給予抑制胃酸分泌的藥物，并搭配抗感染藥物。

術(shù)后應(yīng)注意觀察患者的生命體征變化，若患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。若出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷等休克表現(xiàn)，需要立即予以大量補(bǔ)液抗休克。若治療6—8 小時(shí)后病情無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)立即手術(shù)治療。

術(shù)后應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢。術(shù)后應(yīng)觀察患者的引流液情況，如引流液為血性液體或黃色膽汁，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

保護(hù)胃黏膜的藥物

在胃穿孔術(shù)后，患者的胃黏膜狀態(tài)也影響著病情恢復(fù)?？筛鶕?jù)患者恢復(fù)與用藥情況，適當(dāng)?shù)亟o予保護(hù)胃黏膜的藥物，減輕胃酸對胃黏膜的刺激與損傷。

抗酸藥

如碳酸氫鈉、碳酸鈣等，可以中和胃酸，減輕胃酸對胃黏膜的刺激和損傷。

鉍劑

分子量較大，在酸性溶液中呈膠體狀，與潰瘍基底面的蛋白形成蛋白-鉍復(fù)合物，覆于潰瘍表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶對黏膜的侵襲損害。急性穿孔患者不建議使用。常用藥物有枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍等。

弱堿性抗酸劑

可中和胃酸，起效快，可短暫緩解疼痛。急性穿孔時(shí)，不建議口服給藥。常用藥物有鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。

胃黏膜保護(hù)劑

如硫糖鋁、膠體果膠鉍等，可以在胃黏膜表面形成保護(hù)層，減少胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的損害。

止血藥

如卡巴克洛爾（卡洛柳鈉）、血管升壓素等，可以促進(jìn)胃黏膜止血，輔助治療胃穿孔引起的出血。

抗生素

抗生素具有抗菌作用，可以預(yù)防感染。如阿莫西林、克拉霉素等，可以用于預(yù)防和治療胃穿孔后的感染。如果穿孔位置不明，啟用廣譜抗生素方案；根據(jù)患者出現(xiàn)耐藥菌和不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確選擇方案。

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）

可以減少胃酸分泌，減輕胃黏膜損傷，輔助治療胃穿孔。常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑。

受體拮抗劑

主要通過選擇性競爭結(jié)合H 受體，使壁細(xì)胞分泌胃酸減少，長期使用不良反應(yīng)少。急性穿孔時(shí)，只建議靜脈給藥。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。