宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道折疊縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的臨床效果*

吳秀秀，祝 茹，魏兆蓮

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022；2.安慶市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，安慶 246000)

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum,CSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處形成的與子宮相通的腔隙樣結(jié)構(gòu)，建議定義為剖宮產(chǎn)瘢痕處深度至少為2mm的凹痕，可伴有一個或多個憩室分支[1-2]。據(jù)報道，CSD的形成可能與分娩年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮位置、縫合方式及圍手術(shù)期感染等因素有關(guān)[3]。CSD最常見的臨床表現(xiàn)為異常子宮出血，特別是月經(jīng)后的點滴出血，其次表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕、腹痛及相關(guān)孕產(chǎn)期并發(fā)癥[4-7]。CSD不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也影響體外受精/胚胎移植的臨床妊娠率及活產(chǎn)率[8-10]，更是可能威脅孕產(chǎn)婦生命安全的常見疾病。目前CSD的治療包括保守觀察、藥物治療及手術(shù)治療，藥物治療不能改變子宮缺損部位的解剖結(jié)構(gòu)，停藥后復(fù)發(fā)率高。手術(shù)治療的方法多樣，療效報道不一，目前缺乏公認有效的方案。本研究旨在評價宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道折疊縫合術(shù)治療CSD的臨床效果，擬為CSD的治療提供一種新的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2016年6月至2022年3月在安慶市立醫(yī)院確診為CSD的37例患者的資料，術(shù)前均經(jīng)陰道超聲測量子宮瘢痕處殘余肌層厚度(the residual myometrial thickness,RMT)，其中20例行宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道折疊縫合術(shù)(研究組)，17例行宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道切開縫合術(shù)(對照組)。納入標準：(1)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，均為子宮下段橫切口；(2)經(jīng)陰道超聲診斷CSD；(3)月經(jīng)淋漓不盡，超過既往月經(jīng)期時間，月經(jīng)周期正常；(4)既往無CSD手術(shù)治療史。排除標準：(1)合并子宮腔內(nèi)器質(zhì)性或功能性病變導(dǎo)致的異常子宮出血；(2)術(shù)前評估不適合經(jīng)陰道手術(shù)；(3)存在手術(shù)禁忌證或凝血功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準[(2021)第41號]。

1.2 手術(shù)過程

1.2.1 宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道折疊縫合術(shù) 采用全身靜脈麻醉，取膀胱截石位，手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管。宮腔鏡探查宮頸管及宮腔，充分評估宮腔，觀察瘢痕憩室的位置、范圍及憩室內(nèi)情況。電凝異常增生的血管或電切憩室內(nèi)增生的內(nèi)膜息肉，同時切平憩室上下緣拱形纖維組織。憩室在宮腔鏡下的影像，見圖1。經(jīng)陰道切開陰道前穹窿，充分游離膀胱宮頸間隙，顯露反折腹膜后剪開，進腹(圖1D)。用自制的光學(xué)探針，自宮腔底部向?qū)m頸外口下拉滑動，找到明顯薄弱的位置(透光增強區(qū)域，見圖1E)，即憩室的底部。在憩室上緣向上約1cm，子宮前壁下段中間位置，用4號絲線縫合子宮前壁下段的漿肌層，向下向外牽拉，進一步暴露憩室，用2-0可吸收線，離憩室的上下緣約0.5cm水平8字間斷縫合3針(圖1F)。憩室底部被折疊縫合的肌層反向填充，憩室凹陷消失，再用2-0可吸收線水平褥式縫合憩室上下緣，進一步加固折疊縫合的創(chuàng)面，用探針再次評估縫合處厚度，必要時局部縫合加固。2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道前穹窿，術(shù)畢陰道內(nèi)填塞絡(luò)合碘紗布一塊，24h內(nèi)取出陰道內(nèi)紗布，拔除尿管，術(shù)后24h靜滴抗生素預(yù)防感染。

圖1 宮腔鏡下憩室及術(shù)中圖片

1.2.2 宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道切開縫合術(shù) 術(shù)前準備同研究組。宮腔鏡探查宮頸管及宮腔，充分評估宮腔，觀察瘢痕憩室的位置、范圍及憩室內(nèi)情況，退出宮腔鏡器械。經(jīng)陰道暴露憩室位置同研究組，于憩室底部薄弱處切開憩室進入宮腔，修剪周圍薄弱組織及瘢痕，2-0可吸收線橫向間斷縫合切口全層組織，再用2-0可吸收線水平褥式縫合漿肌層進一步加固縫合的創(chuàng)面，用探針再次評估縫合處厚度，必要時局部縫合加固。2-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道前穹窿。術(shù)后處理同研究組。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后6個月療效評價：(1)治愈：經(jīng)期恢復(fù)正常，超聲檢查子宮下段瘢痕憩室消失；(2)好轉(zhuǎn)：經(jīng)期較術(shù)前縮短，但仍>7d，超聲檢查子宮下段瘢痕憩室較術(shù)前縮小或消失；(3)無效：經(jīng)期較前無縮短，超聲檢查子宮下段瘢痕液性暗區(qū)無變化[11]。有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/每組總例數(shù)×100%。術(shù)后6個月經(jīng)陰道超聲測量兩組患者子宮下段肌層厚度。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。研究組術(shù)前合并痛經(jīng)4例，慢性下腹痛1例，繼發(fā)性不孕1例；對照組術(shù)前合并痛經(jīng)3例，慢性下腹痛1例，繼發(fā)性不孕1例。

表1 患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期各項指標 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而住院時間、術(shù)后陰道流血時間、術(shù)后最高體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期各項指標比較

2.3 兩組術(shù)后療效比較 兩組患者術(shù)后6個月復(fù)診，術(shù)后月經(jīng)期天數(shù)均較術(shù)前縮短，其中研究組術(shù)后月經(jīng)期減少更顯著，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.37)，見表3。研究組術(shù)后月經(jīng)期改善有效率(100%)高于對照組(94.1%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.46)，見表4。研究組及對照組術(shù)后測量子宮下段肌層厚度[(9.14±1.09)mm、(8.38±1.79)mm]均較術(shù)前[(2.14±0.65)mm、(2.15±0.54)mm]顯著增加，且研究組術(shù)后子宮下段肌層厚度增加更明顯，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.12)。術(shù)后隨訪，兩組患者術(shù)后痛經(jīng)癥狀無明顯改善；術(shù)前研究組1例慢性下腹痛術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，對照組1例慢性下腹痛術(shù)后癥狀無改善。其中研究組1例術(shù)中出現(xiàn)膀胱損傷，術(shù)中行膀胱修補術(shù)，尿管保留2周后拔出，恢復(fù)良好，對照組術(shù)后2例出現(xiàn)低熱，無特殊處理后體溫恢復(fù)正常。

表3 兩組患者手術(shù)前后月經(jīng)期天數(shù)比較

表4 兩組患者術(shù)后月經(jīng)改善情況[n(%)]

2.4 術(shù)后妊娠情況比較 術(shù)后對有生育要求的患者進行隨訪。研究組3例試孕，1例目前孕23周，產(chǎn)檢未見明顯異常；1例孕12周因稽留流產(chǎn)行藥物流產(chǎn)加清宮術(shù)，現(xiàn)避孕中；1例處于備孕狀態(tài)。對照組2例試孕，1例目前處于早期妊娠，隨訪中；1例處于備孕狀態(tài)。

3 討 論

近年來隨著我國三孩政策的開放，剖宮產(chǎn)率一直居高不下。隨著CSD診斷技術(shù)的提高，CSD作為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥越來越受到重視。據(jù)報道，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲及宮腔超聲造影檢查CSD的發(fā)生率高達70%和84%[12]。CSD已嚴重影響育齡期女性的生活質(zhì)量，危及孕產(chǎn)婦的生命安全[7]。臨床迫切需要有效的治療措施?？诜兴帯⒍绦П茉兴幓?qū)m腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)[13-14]等保守治療因未能有效恢復(fù)患者子宮瘢痕處正常解剖結(jié)構(gòu)，停藥后易復(fù)發(fā)。

CSD手術(shù)治療方式多樣，包括經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)陰道、宮腹腔鏡聯(lián)合或?qū)m腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道手術(shù)，不同手術(shù)方式各有利弊。宋曉珊等[15]、龐秋實等[16]報道，在CSD所致異常子宮出血中，部分患者于憩室內(nèi)或憩室口表面存在異常增生血管或憩室內(nèi)膜息肉，宮腔鏡下電凝異常增生的血管或電切憩室內(nèi)增生的內(nèi)膜息肉，同時切平憩室上下緣拱形纖維組織，有助于經(jīng)血流出，可有效改善臨床癥狀。Al Mutairi等[17]認為，宮腔鏡治療CSD的綜合改善率為78.83%，但宮腔鏡手術(shù)不能增加殘余子宮肌層厚度，甚至使RMT較術(shù)前更薄，對于有生育要求，RMT<3mm的CSD患者建議行腹腔鏡或經(jīng)陰道手術(shù)修復(fù)[18]。

目前臨床應(yīng)用較多的是宮腹腔鏡聯(lián)合行剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的切除縫合術(shù)[19]，但因切除縫合術(shù)破壞了子宮下段的完整性，切緣暴露，切口張力大，有切口愈合不良，再次形成子宮瘢痕憩室可能。為了不破壞宮腔的完整性，有術(shù)者采用宮腹腔鏡“瘢痕憩室折疊縫合術(shù)”[11,20]及“瘢痕憩室肌瓣填充縫合術(shù)”[21]，亦取得了較好的臨床效果。腹腔鏡手術(shù)能充分暴露手術(shù)區(qū)域，同時了解盆腔內(nèi)子宮及雙附件的情況，但宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)費用相對較高，需特殊器械，手術(shù)醫(yī)師需要嫻熟的腔鏡下縫合技巧，對于子宮瘢痕憩室范圍大、位置低的患者手術(shù)難度大。

據(jù)報道，經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕憩室切除縫合術(shù)治療CSD亦取得良好的臨床效果[22-23]。其利用自然腔道，在直視下進行組織分離及縫合，手術(shù)創(chuàng)傷小，腹部無瘢痕，不受RMT影響，術(shù)后可顯著增加子宮下段肌層厚度，改善患者月經(jīng)天數(shù)。但經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕憩室切除縫合術(shù)同樣破壞了子宮下段的完整性，有切口暴露感染，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、再次形成子宮瘢痕憩室可能。

本研究對相關(guān)術(shù)式進行改良，行宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道折疊縫合術(shù)治療CSD。一方面,利用宮腔鏡的優(yōu)勢,提前處理憩室內(nèi)異常增生的血管及內(nèi)膜，重塑憩室周圍結(jié)構(gòu)，充分評估患者宮腔情況；另一方面,利用經(jīng)陰道手術(shù)的自然優(yōu)勢行子宮下段的折疊縫合，折疊縫合術(shù)不破壞子宮壁完整性，縫線不穿透內(nèi)膜，加固了瘢痕處肌層厚度，減少了感染及再次形成憩室的風險，縮短了術(shù)后需避孕的時間，降低患者妊娠后發(fā)生子宮破裂等風險。該術(shù)式的難點在于如何充分暴露切口瘢痕及如何有效折疊縫合。本研究改良了相關(guān)操作，利用宮腔鏡的優(yōu)勢，通過輔助器械，降低手術(shù)難度：(1)自制的光學(xué)陰道拉鉤上的光源可解決陰道及盆腔內(nèi)照明的問題，視野清晰，方便探查和縫合；(2)通過自制帶光源的探針頂端亮度判斷肌層的厚度，可評估缺損的程度、范圍以及縫合后的效果；(3)充分分離膀胱宮頸間隙，打開腹膜，完全暴露憩室的底面，可充分折疊縫合，4號絲線的牽拉可減小縫合張力。研究組術(shù)后月經(jīng)期改善有效率為100%，術(shù)后子宮下段折疊縫合處的肌層厚度與正常肌層厚度基本一致。與腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)陰道手術(shù)有潛在膀胱損傷及術(shù)后感染的風險。術(shù)前需充分評估，排除生殖道炎癥，予以陰道上藥，加強圍手術(shù)期管理，由有陰道手術(shù)經(jīng)驗醫(yī)師進行手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥。對于有生育要求且同時需評估盆腔環(huán)境及輸卵管通暢的患者，術(shù)前檢查考慮子宮前壁下段與膀胱致密粘連者，選擇腹腔鏡下折疊縫合。

本研究顯示，兩組患者手術(shù)均順利完成，研究組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于對照組，表明宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道折疊縫合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小。術(shù)后隨訪療效比較，研究組術(shù)后子宮下段肌層厚度大于對照組，術(shù)后月經(jīng)期天數(shù)減少更顯著，且研究組的治愈率及有效率均高于對照組，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組1例慢性下腹痛術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，兩組患者術(shù)后痛經(jīng)癥狀及對照組1例慢性下腹痛術(shù)后癥狀無明顯改善，考慮與觀察例數(shù)較少及影響痛經(jīng)和慢性下腹痛的因素較多有關(guān)，需進一步增加樣本量進行分析。研究組1例患者有兩次剖宮產(chǎn)史，術(shù)中分離膀胱宮頸間隙困難，膀胱損傷，即時修補后恢復(fù)良好。對照組術(shù)后2例出現(xiàn)低熱，無特殊處理后體溫恢復(fù)正常。本研究為回顧性研究，該術(shù)式?jīng)]有切除憩室，子宮腔完整，常規(guī)術(shù)后避孕半年，對有生育要求的患者進行妊娠隨訪。大部分患者主要是解決月經(jīng)淋漓不凈的癥狀，暫無生育要求；小部分有生育要求愿望，但樣本量少，后期需進一步增加樣本量進行比較并隨訪妊娠結(jié)局。

宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道折疊縫合術(shù)治療CSD是安全、有效的，能顯著增加瘢痕處肌層厚度，后期可能改善妊娠結(jié)局，且手術(shù)難度降低，值得臨床推廣。