自我采樣HPV檢測作為新疆衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)宮頸癌初篩替代手段的篩查效果*

王 巖，王 豆，昆阿依木·葉爾江，迪達爾·塔勒哈提，池永麗，劉麗萍，趙方輝*

(1.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院,烏魯木齊 830011;2.新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，烏魯木齊 830000;3.托里縣婦幼保健院，塔城 834500;4.塔城托里縣人民醫(yī)院，塔城 834500;5.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院流行病學研究室，北京 100021)

宮頸癌是全球重大衛(wèi)生問題，是目前唯一有望通過疫苗、篩查及早診早治實現(xiàn)消除的惡性腫瘤。根據(jù)GLOBOCAN 2020數(shù)據(jù)顯示[1]，超過90%的宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國家。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示[2]，2016年我國宮頸癌新發(fā)病例約11.93萬人，死亡病例3.72萬人。近20年來，我國宮頸癌發(fā)病率和死亡率均呈不同程度的上升趨勢，尤其在醫(yī)療資源相對匱乏的農(nóng)村地區(qū)。2009年，我國政府啟動了農(nóng)村婦女“兩癌”篩查計劃，對農(nóng)村地區(qū)35～64歲的適齡婦女進行宮頸癌和乳腺癌的篩查。截至2020年，“兩癌”篩查工作已覆蓋近2600個縣市區(qū)，合計開展免費宮頸癌篩查1.3億人次，免費乳腺癌篩查6400萬人次[3]。我國多年來的宮頸癌防治成果卓有成效，但適宜篩查女性近三億人，篩查并未覆蓋所有適宜人群。因此，尋找一種適合于中國資源匱乏地區(qū)的宮頸癌早篩查、早診斷及早治療的方法迫在眉睫。本研究通過評價自取樣陰道宮頸標本人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢測篩查宮頸病變的準確性,探討其能否作為衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)宮頸癌初篩手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年6月在新疆塔城地區(qū)托里縣開展以人群為基礎的宮頸癌篩查隨機對照研究，選擇近3年未開展過宮頸癌篩查的6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，采用整群抽樣方式選取972例25～64歲農(nóng)村婦女進行自采樣HPV檢測。排除標準：既往患有子宮癌疾病史、子宮頸癌和癌前病變史；目前處于妊娠期或終止妊娠3個月內(nèi)；接受過宮頸錐切、子宮全切術等手術；患有精神疾病和其他嚴重疾患者；不愿意配合隨訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 納入篩查的婦女均簽署知情同意書，由接受過統(tǒng)一培訓的雙語調(diào)查員對研究對象進行面對面訪談式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括基本信息(民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭年收入等)；行為因素、篩查及疾病史(初潮年齡、婚育年齡、既往疾病史、家族腫瘤史等)。

1.2.2 采樣方法 自取樣婦女在醫(yī)生指導下，持一次性宮頸采樣刷伸入陰道約4～5cm，朝一個方向旋轉(zhuǎn)3～5圈，取出交給醫(yī)生放入有細胞保存液的采樣管中保存，將獲取的陰道宮頸脫落細胞行HPV-DNA檢測(care HPV和PCR HPV)。再由醫(yī)生采集1份子宮頸脫落細胞標本行薄層液基細胞學(LBC)檢測。

1.2.3 HPV-DNA檢測 檢測方法包括care HPV檢測和PCR HPV檢測。德國凱杰(QIAGEN)公司的care HPV檢測方法可定性檢測14種HPV高危型別，但不分型。北京博輝(BOHUI)創(chuàng)新生物技術有限公司的微流控全自動核酸檢測PCR HPV方法可定性檢測24種型別，包括18種HPV中高危型別和6種HPV低危型別。兩種檢測方法任一陽性結果判定為陽性。

1.2.4 LBC檢測 LBC檢測采用美國豪洛捷(Hologic)公司的新柏氏?(ThinPrep)?液基細胞學檢測方法，診斷結果采用伯塞斯達(The Bethesda System，TBS)分類。TBS分類為未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASC-US)及以上者和肉眼可見的宮頸潰瘍、腫塊或可疑子宮頸浸潤癌者為初篩陽性[4]。

1.2.5 陰道鏡及病理活組織檢查 上述HPV-DNA檢測和LBC檢測結果任意陽性者均轉(zhuǎn)診陰道鏡。陰道鏡下活檢原則：陰道鏡下異常，在異常處取活檢；陰道鏡下宮頸鱗-柱交界不可見，則行宮頸管搔刮術(ECC);HPV-DNA檢測為HPV16/18型，則在宮頸6點和12點取活檢。

1.3 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均采用ACCESS雙人雙錄入，采用SPSS 25.0軟件。定性資料采用率或百分比進行描述，定量資料且符合正態(tài)分布采用均數(shù)和標準差描述。針對CIN2+病變，計算PCR HPV檢測技術的靈敏度、特異度、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)、陰道鏡轉(zhuǎn)診率、篩查效率(每例CIN2+所用陰道鏡個數(shù))和受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)時采用與care HPV相一致的14種高危型別。ROC曲線下面積比較采用MedCalc19.0.7軟件，以病理診斷結果為金標準，采用篩檢試驗的串聯(lián)和并聯(lián)方法組合各種篩查技術，比較所得方案識別宮頸高度以上病變(≥CIN2)的靈敏度、特異度和陰道鏡轉(zhuǎn)診率等指標，以AUC綜合分析各篩查方案。所有假設檢驗均為雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線人口學資料 自取樣972例，其中35～44歲年齡段人最多，占42.39%(412/972)，55～64歲年齡段人最少，占5.25%(51/972)，平均年齡為(39.79±8.27)歲；年收入≤30000元人群最多，占78.09%(759/972)，年收入在60000～10000元人群最少，占0.31%(3/972)；多數(shù)人群月經(jīng)初潮年齡小于15歲，占74.69%(726/972)，平均為(14.56±1.63)歲；分娩次數(shù)≥2次人群最多，占83.13%(808/972)；初孕年齡20～25歲最多，占49.79%(484/972)，≥30歲最少，占3.50%(34/972)，初孕年齡平均(23.90±3.74)歲；初次性交年齡>20歲人群有65.84%(640/972)，平均(22.39±3.31)歲。

2.2 自我取樣HPV檢測技術的篩查效果評價

2.2.1 自我取樣HPV檢測技術宮頸癌篩查結果 基于care HPV與PCR HPV檢測的陽性率、陰道鏡轉(zhuǎn)診率、陰道鏡異常率以及CIN2+的檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 自我取樣HPV檢測技術行宮頸癌篩查基線結果[n(%)]

2.2.2 自我取樣宮頸癌初篩方法對CIN2+篩查的臨床效果 針對CIN2+病變，care HPV檢測技術與PCR HPV檢測技術的靈敏度、特異度、PPV、NPV、陰道鏡轉(zhuǎn)診率和篩查效率見表2。care HPV與PCR HPV的AUC比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.96)(圖1)。

表2 自我取樣宮頸癌初篩方法對CIN2+篩查的臨床效果

圖1 基于自我取樣HPV檢測技術用于宮頸癌篩查ROC曲線(CIN2+)

2.2.3 自我取樣care HPV與PCR HPV檢測技術對CIN2+篩查效果比較 針對CIN2+人群，自我取樣care HPV和PCR HPV檢測的靈敏度(P=1.00)、特異度(P=0.82)和陰道鏡轉(zhuǎn)診率(P=0.65)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 自我取樣care HPV與PCR HPV檢測技術對CIN2+篩查效果比較

2.3 自我取樣HPV不同檢測技術陽性婦女的管理策略 針對CIN2+病變，串聯(lián)PCR HPV和細胞學≥ASCUS獲得最大的AUC為0.94，其靈敏度為90.91%(73.92%～100.00%)，特異度為97.56%(96.57%～98.54%)，PPV為30.30%(14.62%～45.98%)，NPV為99.89%(99.68%～100.00%)，陰道鏡轉(zhuǎn)診率為3.47%(2.48%～4.83%)，篩查效率為3.00%。單獨使用HPV16/18/31/33分流的AUC最小為0.75，其靈敏度為54.55%(25.12%～83.97%)，特異度為96.17%(94.95%～97.40%)，PPV為14.29%(3.70%～24.87%)，NPV為99.45%(98.97%～99.93%)，陰道鏡轉(zhuǎn)診率為4.41%(3.28%～5.91%)，篩查效率為3.82%。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，與僅采用自我取樣PCR HPV檢測作為初篩相比，除并聯(lián)PCR HPV或細胞學≥ASCUS外和并聯(lián)HPV16/18/31/33和細胞學≥ASCUS外，所有分流策略均可提高特異度，PPV和篩查效率，降低陰道鏡轉(zhuǎn)診率，其中以串聯(lián)PCR HPV和細胞學≥ASCUS分流提高幅度最為明顯，特異度提高近10%，PPV約為不進行任何分流的3倍，陰道鏡轉(zhuǎn)診率降低了69.72%，篩查效率由11.80%提高至3.00%。見表4、圖2。

表4 自我取樣HPV陽性婦女不同分流方法對CIN2+篩查檢出的臨床效果

圖2 自我取樣不同分流方法用于宮頸癌篩查ROC曲線(CIN2+)

3 討 論

現(xiàn)有宮頸癌篩查方法包括[5]：醋酸盧氏碘液染色肉眼觀察法(VIA/VILI)、細胞學篩查，HPV-DNA檢測、陰道鏡檢查等。各種篩查方法都存在明顯的優(yōu)點和缺點。自Zur Harald發(fā)現(xiàn)高危型人乳頭瘤病毒持續(xù)感染是導致子宮頸癌的病因[6]，各種HPV-DNA檢測技術迅速發(fā)展。目前HPV-DNA檢測方法包括：careHPV、PCR HPV檢測、第二代雜交捕獲技術(HC-2)和cobas?4800等[7]。HPV-DNA檢測作為一種宮頸癌篩查方法，與傳統(tǒng)的細胞學檢測方法相比有更高的靈敏度，而且其檢測結果較客觀，可重復性較好，受人為因素的影響較小，可批量檢測[8-9]。國內(nèi)外大量研究顯示,HPV檢測篩查CIN2+的靈敏度高達90%以上，特異度約達85%。但HPV-DNA檢測需專業(yè)的實驗室，根據(jù)檢測方法所需檢測試劑和設備不同，培訓的難易程度也不相同[10-12]。

目前的篩查中，HPV-DNA檢測一般由臨床醫(yī)生進行采樣。自采樣的方法簡單，地點可選擇家中或其他私密場所，能更好地保護隱私。一項在北京順義區(qū)自取樣HPV檢測技術在人群中接受狀況的調(diào)查顯示[13]，86.55%(1190/1375)的篩查婦女認為操作方便，83.27%(1145/1375)的篩查婦女愿意再次接受自采樣。國外多項研究也顯示，低資源地區(qū)篩查婦女對于自采樣HPV檢測具有良好的接受度[14-15]。本研究嘗試評估自我取樣HPV檢測技術用于衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)篩查計劃中的可行性。新疆托里縣是國家級貧困縣，四周環(huán)山，以牧業(yè)為生，放牧季節(jié)及秋冬封山時期，百姓很少很難下山，如能在家中完成自我取樣，可提高其參與度。本研究結果顯示,自我取樣care HPV檢測技術用于初篩的靈敏度為90.91%，高于其他研究。一項針對中國農(nóng)村地區(qū)女性的研究顯示,自我取樣care HPV檢測技術用于檢測CIN2+的靈敏度為72.1%～82.6%[16]。Jeronimo等[17]針對16951例女性的全球多中心研究結果顯示,自我取樣care HPV檢測技術在尼加拉瓜、海得拉巴和烏干達三個國家用于檢測CIN2+的靈敏度分別為67.0%、68.0%和72.0%。而針對自檢標本采用PCR HPV檢測技術的篩查研究國內(nèi)鮮有報道。本研究PCR HPV檢測技術用于檢測CIN2+的靈敏度為90.91%(73.92%～100%)。同其他研究結果一致。Arbyn等[18]對全球56項相關研究進行meta分析顯示，對自我取樣標本使用經(jīng)臨床驗證的PCR HPV檢測技術，其對CIN2+病變的靈敏度為96.0%。

本研究同時對care HPV檢測技術同PCR HPV檢測技術用于宮頸癌篩查的準確性進行評價。這兩種HPV檢測技術操作簡單、快速，對實驗室環(huán)境要求不高且經(jīng)濟，較適用于衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)的中低發(fā)展國家和地區(qū)。一項meta分析結果顯示[18]，care HPV檢測技術針對CIN2+病變，自我取樣標本的靈敏度比醫(yī)生取樣標本降低了約15%，而PCR HPV檢測技術在兩種標本中差異無統(tǒng)計學意義。本研究中采用自我取樣標本進行HPV檢測時，care HPV檢測技術同PCR HPV檢測技術識別CIN2+病變具有相近且較高的靈敏度。在HPV和LBC檢測組合方案篩查效果方面，串聯(lián)PCR HPV和細胞學≥ASCUS獲得最大的AUC為0.94，其靈敏度為90.91%，特異度為97.56%，陰道鏡轉(zhuǎn)診率為3.47%，篩查效率為3.00%。自取樣HPV檢測不管是作為獨立初篩方法，亦或與LBC聯(lián)合分流的篩查方案，都表現(xiàn)出了良好的篩查效果。自采樣解決了目前篩查上的許多障礙，提高了宮頸癌高危婦女的參與程度，特別是在家中取樣，消除了對就診時間、交通工具、語言障礙上的依賴，而且操作方便，無不適感。因此，可做為衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)子宮頸癌的初篩方法，擴大子宮頸癌篩查的覆蓋人群。

自我取樣HPV檢測技術作為主要的初篩手段，應用于大規(guī)模人群宮頸癌篩查是可行的。在衛(wèi)生資源匱乏地區(qū)，條件允許可首選批量、自動化及高通量的PCR HPV檢測技術串聯(lián)細胞學≥ASCUS初篩來獲得更高的篩查效果。