基于老年人就醫(yī)行為的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式政策支持研究

韋 兵，付 舒

（1.珠?？萍紝W(xué)院公共管理學(xué)院，廣東珠海 519041；2.廣州市社會(huì)科學(xué)院社會(huì)研究所，廣東廣州 510400）

一、研究緣起

第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲以上老年人口比例為18.70%，其中65歲及以上老年人口比例為13.50%，80歲及以上老年人口比例為2.54%，且較2010年提升了0.98個(gè)百分點(diǎn)。[1]數(shù)據(jù)表明，我國(guó)老齡化程度在加深的同時(shí)，高齡化趨勢(shì)也逐漸顯現(xiàn)。老年人群預(yù)期壽命延長(zhǎng)的趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)，但預(yù)期壽命的延長(zhǎng)并不一定意味著健康壽命延長(zhǎng)。“發(fā)病擴(kuò)張論”認(rèn)為，老年人群的病殘率會(huì)隨著高齡化趨勢(shì)的加劇而持續(xù)上升。[2]據(jù)《2020中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2019年醫(yī)院出院病人中，60歲以上老年人占比為40.01%，說(shuō)明相當(dāng)部分老年人健康狀況不理想，患病住院的比例較高。老年人患非傳染性慢性病概率高，多病共存、患病時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)將使未來(lái)老年人對(duì)醫(yī)療養(yǎng)護(hù)等服務(wù)需求激增。

面對(duì)人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)，黨的二十大報(bào)告提出“實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略”，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)。2022年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委等11部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要“著力破解難點(diǎn)堵點(diǎn)問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，不斷滿足老年人健康和養(yǎng)老服務(wù)需求”。國(guó)家的宏觀政策既明確了醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的發(fā)展主基調(diào)，同時(shí)又為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制機(jī)制、政策體系、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)能力全面改善提出了新要求。將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)有效銜接，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)普惠化，建設(shè)高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系已成為新時(shí)代踐行“健康老齡化”的重要舉措之一。

在國(guó)家政策的積極推動(dòng)下，各地方紛紛開(kāi)始探索建立“養(yǎng)+醫(yī)”“醫(yī)+養(yǎng)”“醫(yī)養(yǎng)合一”等重點(diǎn)以失能和半失能人群為主的機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。對(duì)此，有學(xué)者從資源稟賦角度將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分為內(nèi)源型、外源型、多元型模式[3]，也有從資源流動(dòng)角度劃分為醫(yī)療資源向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)流動(dòng)模式、養(yǎng)老資源向醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)模式以及醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源雙向流動(dòng)模式[4]，還有學(xué)者按照嵌入性結(jié)構(gòu)將其分為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)模式。[5]但是，以機(jī)構(gòu)型為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式始終難以與普惠式、保基本的養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)需求相協(xié)調(diào)，并由此導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的貴族化傾向以及空置率高等系列問(wèn)題。因此近兩年來(lái)，學(xué)者們開(kāi)始關(guān)注將社區(qū)維度納入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中來(lái)。[6]

但無(wú)論是社區(qū)型還是機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展至今始終面臨有效供給和有效需求不相匹配的困境，醫(yī)養(yǎng)供需服務(wù)內(nèi)容無(wú)法匹配、人力資源匱乏、社區(qū)基層服務(wù)低水平發(fā)展等方面的問(wèn)題還比較突出[7][8][9]。有學(xué)者從體制因素角度對(duì)此進(jìn)行解釋，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展至今主要靠政府推動(dòng)[10]，由于政府的強(qiáng)勢(shì)在一定程度上降低了民間參與的熱情。[11]而且，由“養(yǎng)”到“醫(yī)”和由“醫(yī)”轉(zhuǎn)“養(yǎng)”雙向互動(dòng)機(jī)制不暢[12]，由民政、衛(wèi)生、社保等部門多頭管理的問(wèn)題比較突出。還有學(xué)者將其歸因?yàn)橘Y金投入因素，在政府資金支持有限的情況下主要靠機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧[13]，老年人由于機(jī)構(gòu)收費(fèi)太高無(wú)法入住的情況還較為普遍存在。

總的來(lái)看，既有文獻(xiàn)較多從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的梳理和比較中系統(tǒng)總結(jié)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展所面臨的供需矛盾問(wèn)題，但也由此導(dǎo)致研究結(jié)果呈現(xiàn)出側(cè)重外部視角而忽視主體性視角的弊端。以主體性視角出發(fā)，意在強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展要與老年人的認(rèn)知能力、使用習(xí)慣、消費(fèi)偏好相匹配。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式絕不是在“養(yǎng)”功能基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單疊加“醫(yī)”的部分，微觀主體老年人的就醫(yī)行為決定了其對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式接受程度和利用程度。將宏觀模式與微觀行為研究相結(jié)合，可以在歸納老年人就醫(yī)行為特征的基礎(chǔ)上揭示其與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實(shí)踐間存在的內(nèi)在張力，為進(jìn)一步提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式與老年人就醫(yī)行為間的適配性提供政策支持建議。

二、就醫(yī)行為與政策互動(dòng)：一個(gè)類型學(xué)的分析

一般來(lái)說(shuō)，老年人的就醫(yī)行為受多維因素影響。辜勝阻等（1993）較早地將老年人就醫(yī)行為劃分為老年人看病、住院、用藥等情況。受國(guó)外Andersen（1968）、Heckman等醫(yī)療服務(wù)利用模型的影響，國(guó)內(nèi)諸多研究發(fā)現(xiàn)，從微觀個(gè)體層面看，老年人就醫(yī)行為與個(gè)人的年齡、收入、慢性疾病、家庭等因素有關(guān)。[14]此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性、醫(yī)療水平、醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)環(huán)境等因素對(duì)就醫(yī)行為也產(chǎn)生影響。[15][16]醫(yī)療保險(xiǎn)政策的實(shí)施對(duì)老年人就醫(yī)行為也有著明顯的激勵(lì)性，醫(yī)保政策對(duì)就診率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇產(chǎn)生影響。[17][18]由此來(lái)看，老年人的就醫(yī)行為實(shí)際上是多重維度因素共同作用下做出的個(gè)體決策。

吉登斯強(qiáng)調(diào)規(guī)則的結(jié)構(gòu)不是“外在”于個(gè)體行動(dòng)的東西，而是內(nèi)在于人們的行動(dòng)中的虛擬存在物。[9]把握行動(dòng)者的動(dòng)機(jī)可以反推該社會(huì)行動(dòng)于行動(dòng)者的主觀意義。[19]結(jié)合政策因素對(duì)行為產(chǎn)生的影響，我們可以嘗試將老年人就醫(yī)行為劃分為四種類型，用于分析外部規(guī)則對(duì)老年人就醫(yī)行為的影響，以及在這種影響下形成的行為決策。[20]第一，價(jià)值理性就醫(yī)型。個(gè)體將健康價(jià)值觀放在首位，對(duì)自身的身體狀況、是否需要就醫(yī)、何時(shí)需要就醫(yī)、就醫(yī)方式選擇等能夠做到較為理性的判斷且符合外部規(guī)則要求。第二，合理引導(dǎo)就醫(yī)型。個(gè)體的健康主體性較差，無(wú)法對(duì)接受科學(xué)治療做出理性判斷，需要外部規(guī)則做出有效引導(dǎo)，在經(jīng)過(guò)個(gè)體與目標(biāo)的充分對(duì)照權(quán)衡的理性選擇后，做出達(dá)到目的的有效行為。第三，自主判斷就醫(yī)型。個(gè)體雖具有較強(qiáng)的健康自主性，但外部規(guī)則無(wú)法幫助個(gè)體有效排除就醫(yī)過(guò)程中所遭遇的困境，導(dǎo)致個(gè)體的就醫(yī)決策仍主要靠感覺(jué)、心情等不穩(wěn)定的情感狀態(tài)所決定。第四，非理性就醫(yī)型。不具備健康素養(yǎng)的老年人無(wú)法通過(guò)外部規(guī)則獲得相關(guān)行為的正向激勵(lì)，老年人的就醫(yī)行為將繼續(xù)沿著長(zhǎng)久積習(xí)下來(lái)的方式延續(xù)，從而帶來(lái)拖延治療或過(guò)度消費(fèi)的非理性就醫(yī)后果。

三、張力表現(xiàn)：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式與老年人就醫(yī)行為間的系統(tǒng)性矛盾

（一）“長(zhǎng)期收益”的設(shè)計(jì)理念與“短視”的認(rèn)知行為相矛盾

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面向的服務(wù)對(duì)象是全體老年人的不同生命階段，囊括“疾病預(yù)防+健康干預(yù)+長(zhǎng)期照護(hù)+臨終關(guān)懷”的全周期服務(wù)。遲福林認(rèn)為新型醫(yī)養(yǎng)關(guān)系是推進(jìn)醫(yī)療支出前端化，更多地將醫(yī)療資源配置用于“防未病、治小病、促保健”[21]，由此我們可以將“疾病預(yù)防”和“健康干預(yù)”看作醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實(shí)踐的邏輯起點(diǎn)。但在實(shí)踐中，具有“長(zhǎng)期收益”特征的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式與老年人的就醫(yī)認(rèn)知行為間呈現(xiàn)出“事前預(yù)防”與“事后治療”理念上的矛盾。

根據(jù)“健康老齡化”理念，老年人進(jìn)行定期體檢可以看作對(duì)身體進(jìn)行康養(yǎng)“投資”的一種表現(xiàn)。這是因?yàn)?，定期體檢可以讓老年人積極關(guān)注身體變化，做到疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防。但由于長(zhǎng)久忽略“治未病”的重要性，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源更多地投入疾病治療階段。與此同時(shí)，我國(guó)老年人自身的預(yù)防意識(shí)薄弱，對(duì)自身進(jìn)行積極的康養(yǎng)“投資”行為形勢(shì)不容樂(lè)觀。2017年7月，筆者在廣州11個(gè)區(qū)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，在獲得的3303份樣本中，每年能夠定期參加體檢的人數(shù)占比為45.6%，不足半數(shù)，而且存在明顯的年齡和健康選擇差異。例如，“70—80歲”老人進(jìn)行體檢的發(fā)生率是“60—70歲”老人的1.43倍，“沒(méi)有老年病”的老人進(jìn)行體檢的發(fā)生率僅是“有老年病”老人的55%。老年人對(duì)體檢理解存在誤區(qū)表現(xiàn)為，越是年輕、身體健康的老人越容易忽視對(duì)疾病的預(yù)防，從而表現(xiàn)為缺乏有規(guī)律性的健康預(yù)防行為。

“已病早治、既病防變”是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所強(qiáng)調(diào)的價(jià)值理念之一，但老年人的“拖延就醫(yī)”行為比較普遍。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委公布數(shù)據(jù)顯示，2020年全國(guó)居民健康素養(yǎng)水平僅為23.15%。老年人由于受固有觀念和長(zhǎng)期積習(xí)的影響，健康素養(yǎng)不足，大病化小、小病化了等守舊思想嚴(yán)重。筆者調(diào)查顯示，老年人就醫(yī)拖延的原因選擇較為集中的前五項(xiàng)依次為“醫(yī)療費(fèi)用太貴”（39.8%）、“自己能夠治療小毛病”（38.2%）、“就醫(yī)麻煩”（27.3%）、“交通不方便”（16.9%）、“無(wú)人陪伴護(hù)送”（15.4%）?？梢?jiàn)，老年人在短期內(nèi)對(duì)“成本-收益”的考量以及對(duì)自己能夠治愈疾病的過(guò)度自信，導(dǎo)致就醫(yī)拖延行為一再出現(xiàn)。這種“短視行為”對(duì)個(gè)人而言，會(huì)嚴(yán)重影響老年人身體健康，身體問(wèn)題又會(huì)進(jìn)一步影響心理健康，一旦老年人病情加重需要長(zhǎng)期住院就會(huì)給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、陪護(hù)和精神負(fù)擔(dān)[22]，并可能影響家庭關(guān)系。對(duì)社會(huì)而言，老年人病情加重導(dǎo)致住院長(zhǎng)期“壓床”占用大量的衛(wèi)生資源，醫(yī)療床位周轉(zhuǎn)慢加劇“看病難”，醫(yī)療費(fèi)用高漲，醫(yī)療保險(xiǎn)支付壓力增大等后果。

（二）“資源下沉”的分配機(jī)制與“人心上浮”的使用行為相矛盾

無(wú)論是“養(yǎng)+醫(yī)”“醫(yī)+養(yǎng)”還是“醫(yī)養(yǎng)合一”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，對(duì)“醫(yī)”部分的資源整合主要是通過(guò)對(duì)一級(jí)或二級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整來(lái)滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。在此邏輯下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療資源分配機(jī)制呈現(xiàn)“資源下沉”的特點(diǎn)，其意義一方面可以盤活基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高基層醫(yī)療資源利用效率；另一方面可以紓解大醫(yī)院看病扎堆、住院壓床等問(wèn)題。但是在面向帶病周期長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)需求大的老年人時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源下沉的分配機(jī)制與老年人向上尋優(yōu)質(zhì)資源的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)相矛盾。

在筆者的調(diào)查中，老年人就診首選為街鎮(zhèn)一級(jí)的衛(wèi)生服務(wù)中心的占比達(dá)到41.5%，其次為市區(qū)兩級(jí)醫(yī)院，占比均為21%。這說(shuō)明社區(qū)首診，分級(jí)診療的政策引導(dǎo)起到了明顯的效果，“看小病”在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本得到實(shí)現(xiàn)。但調(diào)查顯示，70—80歲年齡段的老年人患病概率增大，門診就診率也隨之提高。特別是80歲以上老人身體狀況差，住院年次數(shù)明顯升高，“看大病”需求更為突出，對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求也比80歲以下老人更為迫切。一般來(lái)說(shuō)，人類要擁有更加長(zhǎng)的壽命和更好的健康狀況，就要求在預(yù)防、診斷和治療各種疾病方面不斷增加醫(yī)療和藥品的數(shù)量和質(zhì)量。[23]33-40醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的醫(yī)療資源利用雖然強(qiáng)調(diào)基層可及，但基層醫(yī)療資源在老年健康管理和護(hù)理服務(wù)供給在實(shí)踐中卻嚴(yán)重不足，尤其是失能護(hù)理服務(wù)短缺，造成老年人長(zhǎng)期在醫(yī)院擠占床位等現(xiàn)象。[24]在醫(yī)療需求得不到有效滿足的情況下，老年人為獲得更好的治療效果仍有向上尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)。

除此之外，老年人利用基層醫(yī)療服務(wù)能力不足更進(jìn)一步降低服務(wù)使用率。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式為提高醫(yī)療服務(wù)便利性，以社區(qū)為單位為簽約的居家老人提供包括上門巡診、家庭病床、康復(fù)訓(xùn)練、健康管理等服務(wù)，這也是滿足失能、高齡老年人剛性需求的有效方式。但從實(shí)踐來(lái)看，社區(qū)層面所提供的醫(yī)療服務(wù)常因“有名無(wú)實(shí)”“有養(yǎng)無(wú)醫(yī)”而受到詬病。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為例，該政策在國(guó)務(wù)院、國(guó)家衛(wèi)健委等部門的聯(lián)合推動(dòng)下，于2017年在全國(guó)范圍內(nèi)得到全面實(shí)施。但民眾對(duì)該政策的知曉率以及認(rèn)可度不高，簽而不約現(xiàn)象普遍存在。[25]為何產(chǎn)生這一現(xiàn)象？從主觀角度看，老年人與社區(qū)未能建立起緊密聯(lián)系。居民或家庭采取自愿原則與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，兩者關(guān)系的維系并不強(qiáng)調(diào)強(qiáng)制性。特別是在部分老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力和水平存疑的情況下，降低了其參加服務(wù)的積極性和主動(dòng)性。從客觀角度看，老年人獲取和利用信息的能力較弱。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多老年人對(duì)什么是家庭醫(yī)生、什么是家庭醫(yī)生基礎(chǔ)服務(wù)包并不知曉。老年人或表示從未接受過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)，或不知道自己的家庭醫(yī)生是誰(shuí)，或簽約之后不知道應(yīng)該跟誰(shuí)聯(lián)系。可見(jiàn)，老年人在信息獲取和信息利用中處于弱勢(shì)地位，“不知道約”“不會(huì)約”等情況普遍存在并極大地制約了老年人主動(dòng)利用醫(yī)療服務(wù)的需求。

（三）“市場(chǎng)化”的發(fā)展方向與老年人“傳統(tǒng)保守”的消費(fèi)偏好相矛盾

自2013年國(guó)家提出“推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”的發(fā)展方向后，各地在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過(guò)程中普遍重視在機(jī)構(gòu)層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。[26]隨著該模式的大力鋪開(kāi)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)床位數(shù)“供過(guò)于求”，老年人租住率低、床位空置率高等問(wèn)題突出。[27]從就醫(yī)行為角度分析，機(jī)構(gòu)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式因側(cè)重“市場(chǎng)化”的發(fā)展方向與大多數(shù)老年人的傳統(tǒng)保守的消費(fèi)偏好間存在矛盾。

一方面，機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合易產(chǎn)生“區(qū)隔感”，但老年人對(duì)家庭照料有強(qiáng)烈依賴。隨著年齡增長(zhǎng)，生理功能、日常行為能力的不斷退化和下降導(dǎo)致老年人行走不便、日常生活活動(dòng)能力較差，半失能/失能風(fēng)險(xiǎn)不斷上升。筆者調(diào)查顯示，越是高齡、失能的老人對(duì)家庭照料的依賴越強(qiáng)，按照料者的重要程度排序分別為配偶（45.6%）、兒子（28.8%）與女兒（10.5%），家庭成員仍然是家庭照料的主要來(lái)源；家庭支持越多的老年人尋求社會(huì)化、市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)的需求越低，尋求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員（3.9%）、家政服務(wù)人員（2.9%）、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)人員（1.2%）幫助的占比都非常低。通常我們會(huì)認(rèn)為身體狀況是影響老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的重要因素，但是在被訪的60名不能自理老人中，考慮入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條件的排列次序則為無(wú)子女照料（30%）、完全不能自理（28.3%）、無(wú)老伴陪伴（15%）。這一結(jié)果又再次表明，當(dāng)老年人不能自理時(shí)，往往還是首先希望通過(guò)子女或配偶來(lái)提供照料支持。由于入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)往往會(huì)使老年人脫離家庭氛圍，在很大程度上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往成為老年人不想給家人增添負(fù)擔(dān)的無(wú)奈選擇。

另一方面，機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)“高端化”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)療、護(hù)理水平高，居住環(huán)境好，大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)都定位為高檔、享受型服務(wù)機(jī)構(gòu)，價(jià)格偏高，對(duì)普通老年人及其家庭而言費(fèi)用負(fù)擔(dān)較大。[8]比如廣州的民辦公助型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)針對(duì)自理半自理、介助、介護(hù)等不同健康狀況的老人收費(fèi)在4000元/月至10000元/月價(jià)位不等。根據(jù)筆者調(diào)查，廣州2017年老年人的養(yǎng)老金平均值為2641.68元，養(yǎng)老金中位值為3000元。其中，農(nóng)村老年人養(yǎng)老金均值僅為956元，遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)老年人養(yǎng)老金均值3206元。一般來(lái)說(shuō)，老年人的消費(fèi)能力受制于個(gè)人收入和家庭財(cái)產(chǎn)的約束，目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定價(jià)在一定程度上超出了老年人的月收入水平，而且對(duì)于農(nóng)村老年人來(lái)說(shuō)更是望塵莫及，加之受長(zhǎng)期勤儉節(jié)約的消費(fèi)觀念影響，老年人的消費(fèi)結(jié)構(gòu)較為固化。在調(diào)查的全部家庭支出中，老年人“食”的支出可以占到總支出的46.2%，“醫(yī)”的支出占比22.7%，而其他享受型的消費(fèi)支出結(jié)構(gòu)占比非常小。至少?gòu)哪壳皝?lái)看，具有中高收入水平且具有追求高品質(zhì)生活的老年人群體規(guī)模還比較小，僅僅依靠個(gè)體收入、儲(chǔ)蓄或子女資助等形式提升老年人的有效消費(fèi)能力以適應(yīng)機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)化發(fā)展仍需時(shí)日。

四、張力來(lái)源：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式與老年人就醫(yī)行為中的政策懸浮

所謂政策懸浮，是指政策脫嵌于社會(huì)結(jié)構(gòu)、政策對(duì)象、政策執(zhí)行以及文化環(huán)境等現(xiàn)象。[28]上述分析表明，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在設(shè)計(jì)理念、運(yùn)行機(jī)制以及發(fā)展方向上與老年人的就醫(yī)行為特征存在一定程度的悖離。而近年來(lái)國(guó)家出臺(tái)的大量支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展的政策主要側(cè)重財(cái)稅、貸款、土地、人才等宏觀層面配套政策，在一定程度上缺乏對(duì)老年人就醫(yī)行為因素的考量，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策懸浮于老年人就醫(yī)行為之外，具體表現(xiàn)為以下方面：

（一）宣導(dǎo)不足：老年人的健康自主性未能充分激發(fā)

老年人的就醫(yī)行為并非完全理性。調(diào)查中，大多數(shù)老年人不了解“治未病”的好處，也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到“拖延就醫(yī)”的壞處，還缺乏對(duì)居家上門醫(yī)療服務(wù)如何利用的了解。這些不合理的就醫(yī)行為主要是由于認(rèn)知局限或完全無(wú)知造成的。針對(duì)上述不合理的就醫(yī)行為，外部環(huán)境有必要及時(shí)提供幫助老年人糾正行為的政策安排，以減少上述情況的發(fā)生。在地方實(shí)踐中，多地均有為老年人制定了專項(xiàng)政策。在廣州2018年出臺(tái)的《廣州市深入組織實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目工作方案》中，規(guī)定為本市65歲及以上常住老年居民（包括本市戶籍及居住半年以上的非戶籍老年人）建立健康檔案，每年免費(fèi)提供一次包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)等內(nèi)容的公共衛(wèi)生服務(wù)。政策能否轉(zhuǎn)化落地，老年人對(duì)相關(guān)政策的有效獲得及充分利用就顯得十分重要。

從老年人自身角度看，受學(xué)歷程度不高、獲取信息渠道狹窄、信息獲取能力低等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題影響，老年人從既有政策中獲取康養(yǎng)信息資源的效果不甚理想。與此同時(shí)，面對(duì)老年人健康素養(yǎng)不足、健康理念落后的情況，目前的政策也未能在“治未病”“治小病”與“治疾病”的價(jià)值判斷中對(duì)老年人進(jìn)行常識(shí)性的政策宣傳及健康教育。因此，有必要擴(kuò)大政策宣傳等途徑，通過(guò)熟人宣傳、傳統(tǒng)媒體、新媒體、信息服務(wù)機(jī)構(gòu)介入等多種方式使老年人對(duì)相關(guān)優(yōu)惠政策有所了解，幫助他們獲得預(yù)防疾病發(fā)生、延緩衰老、解決身體不適等問(wèn)題的基本信息。

（二）激勵(lì)不夠：老年人的就醫(yī)成本無(wú)法社會(huì)化分擔(dān)

行為改變是否會(huì)發(fā)生完全取決于交換付出的代價(jià)大小或得利的多少。如果想扭正老年人不合理的就醫(yī)行為就必須讓他們認(rèn)識(shí)到其行為改變將獲得更大收益。在面對(duì)老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求無(wú)法轉(zhuǎn)化為有效需求問(wèn)題時(shí)，作為減輕老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度就必須在面對(duì)家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等不同層次醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用時(shí)發(fā)揮積極作用，而不是成為眾多醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)發(fā)展的“攔路虎”。[29]但目前醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的銜接還不夠充分，兩者銜接雖有宏觀政策指導(dǎo)，但微觀操作落地困難[30]，導(dǎo)致降低老年人醫(yī)療成本的政策激勵(lì)不顯著。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)闹贫劝才?。從使用范圍?lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)只能報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的費(fèi)用，不能報(bào)銷養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的花銷。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種健康保險(xiǎn)，其制度設(shè)計(jì)理念是針對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)需要依賴他人幫助才能完成日常生活的人所發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用以及非正規(guī)護(hù)理者的不足進(jìn)行分擔(dān)給付的一種制度安排。從長(zhǎng)期來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以減少醫(yī)療資源的過(guò)度使用，降低醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。但受制于醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍規(guī)定以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受惠群體有限等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題約束，兩種制度尚不能緩解有護(hù)理需求老人的經(jīng)濟(jì)壓力。一方面在老年人現(xiàn)有醫(yī)療政策引導(dǎo)下會(huì)產(chǎn)生逆向選擇以及不合理的就醫(yī)行為，比如失能人員因非疾病住院而使發(fā)生的醫(yī)療支出增加。另一方面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障水平較低，無(wú)法滿足不同失能程度老年人的多樣化需求。受消費(fèi)能力約束，即使健康狀況已經(jīng)迫切需要醫(yī)養(yǎng)服務(wù)介入，也仍可能不愿意購(gòu)買相應(yīng)的服務(wù)。[31]

（三）執(zhí)行扭曲：由上至下的資源分配邏輯無(wú)法改變

在由上至下的醫(yī)療資源分配中，基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因能夠?yàn)槔夏耆颂峁┍憷?、精?xì)化的就近服務(wù)而成為整個(gè)分級(jí)診療系統(tǒng)的守門人。但是長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療資源分布在城鄉(xiāng)間、地域間呈較大差異。特別是一些超大型城市受經(jīng)濟(jì)與制度等因素影響，醫(yī)療服務(wù)資源聚集性與公平性呈現(xiàn)以中心城區(qū)為核心，在向外輻射過(guò)程中呈現(xiàn)出空間集聚水平遞減趨勢(shì)[32]，進(jìn)而造成不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面存在壁壘和障礙，人財(cái)物等資源下沉受阻。不同層級(jí)醫(yī)院關(guān)系“理不順”“接不住”造成老年人雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療難以實(shí)現(xiàn)。特別是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才缺乏，專業(yè)技能、服務(wù)水平以及信息化程度均不能滿足日漸提高的老年人需求。

在家庭簽約醫(yī)生服務(wù)中，現(xiàn)有政策不能為社區(qū)家庭醫(yī)生提供政策保障，導(dǎo)致家庭醫(yī)生服務(wù)效能不足，對(duì)老年人的健康指導(dǎo)和服務(wù)流于形式，忽視疾病篩查、心理慰藉、健康干預(yù)和指導(dǎo)、慢病管理等“治未病”“治小病”服務(wù)。家庭醫(yī)生工作動(dòng)力不足，一方面，是由于績(jī)效激勵(lì)政策扭曲，社區(qū)醫(yī)生薪酬待遇水平大多不及同級(jí)?？漆t(yī)生以及二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生。社區(qū)醫(yī)生的主要收入仍來(lái)自于疾病診療而非家庭巡診、健康咨詢等上門服務(wù)，因而也沒(méi)有提升基本業(yè)務(wù)效能的強(qiáng)烈動(dòng)機(jī)。另一方面，針對(duì)社區(qū)醫(yī)生的人才發(fā)展政策扭曲，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅編制不足、職業(yè)晉升困難等，而且老年人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉率和認(rèn)同度低又進(jìn)一步降低了社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感，造成社區(qū)醫(yī)生的流失。

（四）配套缺位：家庭照料者的剛性需求未引起關(guān)注

家庭照料對(duì)老年人的醫(yī)療服務(wù)利用存在顯著影響。有效的家庭照料可以通過(guò)改善老年人的健康水平減少醫(yī)療服務(wù)利用，而缺乏家庭照料資源易增加老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的利用，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源浪費(fèi)。[33]由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件的巨大變遷，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的內(nèi)在支撐條件不斷受到挑戰(zhàn)。從現(xiàn)實(shí)情況看，老年人對(duì)家庭的情感依賴仍然十分強(qiáng)烈，但國(guó)內(nèi)家庭照料的支持政策發(fā)展遲滯，缺乏對(duì)不同類型家庭政策的相互支撐和組合使用。這在一定程度上也反映出養(yǎng)老服務(wù)政策在提升社會(huì)化照料水平的同時(shí)，對(duì)家庭照料產(chǎn)生一定的擠出效應(yīng)。

為提升老年人的居家照料水平，需要在老年服務(wù)體系中創(chuàng)造政策條件激發(fā)家庭照料功能的回歸。目前我國(guó)的家庭照料支持政策缺位體現(xiàn)在以政府的直接撥款、免稅或以購(gòu)買服務(wù)等形式對(duì)家庭照料者的經(jīng)濟(jì)支持政策，缺乏喘息服務(wù)、家庭助理服務(wù)、居家醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)輔助支持政策，缺乏彈性的工作時(shí)間安排、帶薪休假制度、照料者津貼等就業(yè)支持政策。此外，作為政策重心的社會(huì)化照料也未能與家庭照料形成良好互動(dòng)。社會(huì)化照料主體在介入居家照料的過(guò)程中缺乏對(duì)家庭照料者的技術(shù)支持，在引導(dǎo)社區(qū)志愿養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中未關(guān)注對(duì)專業(yè)醫(yī)護(hù)志愿者或家庭/鄰里專業(yè)照護(hù)者的培育。

五、張力彌合：優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展的政策支持建議

為使老年人的就醫(yī)行為由非理性就醫(yī)型、自主判斷就醫(yī)型向合理引導(dǎo)就醫(yī)型以及價(jià)值理性就醫(yī)型轉(zhuǎn)變，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策應(yīng)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式建構(gòu)與老年人的就醫(yī)行為間尋求平衡，從政策導(dǎo)向、政策融通、政策宣導(dǎo)等角度進(jìn)行優(yōu)化，對(duì)此建議：

（一）厘清政策導(dǎo)向：構(gòu)建以居家社區(qū)為主的普惠式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

按照國(guó)家所倡導(dǎo)的“9073”養(yǎng)老格局，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式需要在政策引導(dǎo)下改變長(zhǎng)久以來(lái)存在的“重機(jī)構(gòu)輕社區(qū)”的建設(shè)思路，重點(diǎn)將醫(yī)療服務(wù)植入居家社區(qū)養(yǎng)老模式之中，走出一條具有“保基本、兜底線”的普惠式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展之路。普惠式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式應(yīng)在政策指導(dǎo)下，對(duì)居家社區(qū)層面與機(jī)構(gòu)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、資源調(diào)配、保障程度之間做出相對(duì)清晰的界限，并通過(guò)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)老年人在不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)之間做出合理的動(dòng)態(tài)安排。具體的建設(shè)內(nèi)容可包括以下三個(gè)層面：

第一，以居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式為基礎(chǔ)，將居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的服務(wù)對(duì)象重點(diǎn)設(shè)計(jì)為面向活力老人，以及部分身體機(jī)能受損需要短期或長(zhǎng)期康復(fù)治療的臥床老人。在服務(wù)內(nèi)容上，側(cè)重“康護(hù)養(yǎng)”功能的有機(jī)融合。其中，“康”側(cè)重疾病預(yù)防、健康管理、養(yǎng)生保健等；“護(hù)”側(cè)重對(duì)臥床老人的生活照護(hù)、醫(yī)護(hù)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、日托全托、轉(zhuǎn)診服務(wù)等；“養(yǎng)”體現(xiàn)在日常照護(hù)、文體服務(wù)、精神慰藉服務(wù)等。在資源調(diào)配上，利用福利多元主義主張推動(dòng)政府、市場(chǎng)、社區(qū)、民間組織間達(dá)成合作，以滿足目標(biāo)人群需求差異。在保障程度上，以普惠式醫(yī)養(yǎng)服務(wù)為目標(biāo)，遵循“?；尽⒍档拙€”原則，采用免費(fèi)、低費(fèi)、差額補(bǔ)償?shù)榷鄻踊绞?，建立養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等補(bǔ)償性制度，以重點(diǎn)滿足普通老人和弱勢(shì)老人對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求。

第二，以機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式為補(bǔ)充，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象定位于身體健康不佳，失能、失智需要長(zhǎng)期介入和介助服務(wù)的老年人。服務(wù)內(nèi)容側(cè)重“醫(yī)”的部分并突出醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，通過(guò)組建醫(yī)生、護(hù)士、心理師、康復(fù)師等專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展全周期高質(zhì)量的整合式服務(wù)。在保障程度上，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要面向低收入、經(jīng)濟(jì)困難老年人中的失能、半失能老人，為他們提供減免收費(fèi)或低收費(fèi)入住服務(wù)。民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)充分與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)深度合作，并面向社會(huì)上具有消費(fèi)能力的失能、半失能老人提供經(jīng)營(yíng)性服務(wù)，按照市場(chǎng)定價(jià)收取照料和護(hù)理費(fèi)用。政府也可以向民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購(gòu)買一定范圍的公共服務(wù)，轉(zhuǎn)移部分由政府直接提供但效率不高的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目。

第三，建立老年人在居家社區(qū)與機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)移的健康評(píng)估機(jī)制。加快培養(yǎng)老年人健康評(píng)估專業(yè)人員，組建專業(yè)的健康評(píng)估團(tuán)隊(duì)，根據(jù)老年人的健康狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、需求狀況為他們定制由居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式向機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，或由機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式向居家社區(qū)轉(zhuǎn)移的具體方案，通過(guò)服務(wù)精準(zhǔn)對(duì)接，提高不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的運(yùn)作效率，以節(jié)省個(gè)人及家屬為轉(zhuǎn)移老人所承擔(dān)的時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本。

（二）破除政策壁壘：打通部門間、場(chǎng)景間和制度間的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合銜接障礙

第一，打破“多頭管理”的行政執(zhí)行壁壘。醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)難以深度融合的根源在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作分別由多個(gè)行政部門主管，并由此造成醫(yī)養(yǎng)功能的分離和相關(guān)政策安排的分割。實(shí)踐中，民政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，人社部門組織實(shí)施醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)。要著力解決多個(gè)行政部門參與造成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)、收費(fèi)審批等事項(xiàng)中“多頭管理”問(wèn)題，通過(guò)建立多部門合作的有效機(jī)制，捋順醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)在管理體制上的關(guān)系，從而將醫(yī)療服務(wù)體系和養(yǎng)老服務(wù)體系打通融合。

第二，打破養(yǎng)老場(chǎng)所與醫(yī)療場(chǎng)所的場(chǎng)景分離。醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)相融合的要素之一是場(chǎng)景融合，通過(guò)改變醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理模式有助于這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?？商剿鳌耙粡埓病钡尼t(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式，即根據(jù)老年人身體狀況，在老年人病情穩(wěn)定時(shí)對(duì)老年人進(jìn)行醫(yī)療專護(hù)管理，由醫(yī)生定期查房，提供生命體征和慢性病的基本管理。當(dāng)老年人病情發(fā)生變化時(shí)，隨即采用住院模式，立即采取有效的救治措施，實(shí)現(xiàn)在一張病床上完成養(yǎng)老和醫(yī)療兩類服務(wù)的無(wú)縫銜接和轉(zhuǎn)換。

第三，填補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之間的銜接真空。老年人入住養(yǎng)老院但醫(yī)療部分巨大的花費(fèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，而住院養(yǎng)老又造成醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬膰?yán)重浪費(fèi)。因此，要根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等基本社會(huì)保障制度發(fā)展規(guī)律，促進(jìn)相關(guān)制度間的有效銜接。當(dāng)前的工作重點(diǎn)應(yīng)明確長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的使用范圍，由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理兩類服務(wù)的補(bǔ)貼，重點(diǎn)滿足失能老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求。同時(shí)，還要加快探索醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的“異地通關(guān)”政策，為跨地域養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及異地養(yǎng)老的老年人提供政策保障，推動(dòng)區(qū)域間養(yǎng)老服務(wù)資源的共建共享和政策融合。

（三）支持資源下沉：提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的能力

第一，盤活利用基層醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源。一方面可對(duì)現(xiàn)有效率不高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源進(jìn)行整合改造。鼓勵(lì)業(yè)務(wù)量不足的一級(jí)二級(jí)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院等轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院，并要求對(duì)超過(guò)一定時(shí)限的康復(fù)護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另一方面可推進(jìn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的雙向流動(dòng)。比如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)延伸，減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)和運(yùn)營(yíng)成本，方便老年人就近獲得醫(yī)療服務(wù)。積極動(dòng)員和利用社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生站、日間照料中心等基礎(chǔ)設(shè)施嵌入健康小屋、全科醫(yī)生工作室等服務(wù)載體，為失能、半失能或行動(dòng)不便的居家老人提供定期體檢、上門巡診及護(hù)理、家庭病床等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

第二，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。改造升級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心硬件設(shè)施建設(shè)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位數(shù)、醫(yī)務(wù)人員數(shù)、護(hù)士人員數(shù)等設(shè)定合理配比，以增加基層醫(yī)療資源在老年健康管理和護(hù)理服務(wù)方面的供給。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資待遇，打破職稱晉升瓶頸，吸引優(yōu)秀的全科醫(yī)生下沉至社區(qū)服務(wù)。重視居家養(yǎng)老照護(hù)者和機(jī)構(gòu)管理人員的技能培訓(xùn)，通過(guò)養(yǎng)老護(hù)理員上崗培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)、職業(yè)技能等級(jí)認(rèn)定培訓(xùn)、養(yǎng)老管理員在崗培訓(xùn)、失能老人照護(hù)技能培訓(xùn)等多種形式提高從業(yè)人員的受教育水平和綜合職業(yè)能力，形成較為穩(wěn)定的人員隊(duì)伍。

第三，支持建立醫(yī)療協(xié)作體系網(wǎng)絡(luò)。依托現(xiàn)有的城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等醫(yī)聯(lián)體模式，為老年人開(kāi)展預(yù)約診療、病歷管理、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程專家門診、遠(yuǎn)程診斷等醫(yī)療服務(wù)，讓老年人享受居家型的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，降低老年人的就醫(yī)成本。

（四）重視政策宣導(dǎo)：催動(dòng)老年人形成“以健康為中心”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念

第一，幫助老年人樹(shù)立正確的健康理念，推動(dòng)醫(yī)療支出前端化。將“防未病、治小病、促保健”作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)宣傳的重點(diǎn)工作開(kāi)展。在基本醫(yī)療服務(wù)財(cái)政保障中，將資金從以“治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”，加大在疾病預(yù)防、衛(wèi)生保健等方面的公共衛(wèi)生投入。同時(shí)，積極利用社會(huì)組織、社區(qū)自組織等力量深入老年群體進(jìn)行政策宣講、醫(yī)療科普宣傳，拓寬信息宣傳渠道，讓老年人成為自己健康責(zé)任第一人，增強(qiáng)老年人在健康管理、預(yù)防疾病方面主動(dòng)獲取知識(shí)和醫(yī)療信息的能力。

第二，以家庭簽約醫(yī)生制度為抓手，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約老年人提供健康評(píng)估、個(gè)人和家庭健康教育、健康咨詢與指導(dǎo)、疾病篩查、慢性病連續(xù)管理、轉(zhuǎn)診跟蹤、社區(qū)康復(fù)等綜合連續(xù)的健康管理服務(wù)。創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式，在總額控制基礎(chǔ)上采取結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的方式，激勵(lì)家庭醫(yī)生對(duì)簽約老人預(yù)防保健工作的重視。合理設(shè)計(jì)醫(yī)保統(tǒng)籌的范圍并適當(dāng)提高家庭醫(yī)生看診的報(bào)銷比例，減輕老年人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，吸引長(zhǎng)者積極參與。

第三，宣傳中醫(yī)藥在“治未病”方面的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥提倡“預(yù)防為先”，其在預(yù)防保健、疾病治療和康復(fù)養(yǎng)生中具有獨(dú)特的功效。在構(gòu)建“大健康”格局的背景下，應(yīng)合理利用和充分開(kāi)發(fā)中醫(yī)藥資源的優(yōu)勢(shì)，對(duì)比較受老年人歡迎的推拿、按摩、針灸等康復(fù)理療項(xiàng)目納入政府采購(gòu)目錄或醫(yī)保目錄中，并支持社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展相關(guān)項(xiàng)目。