腰椎術(shù)中硬脊膜損傷及腦脊液漏的診治策略進(jìn)展

朱奇 葉程 謝棟 許晨輝 趙琦 吳昊 楊立利

硬脊膜損傷 (incidental durotomy，ID) 是腰椎手術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于常繼發(fā)術(shù)后腦脊液漏，使該問(wèn)題的臨床治療復(fù)雜而棘手。如果處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致切口不愈合、硬脊膜假性囊腫、顱內(nèi)低壓等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起椎管內(nèi)感染、腦膜炎而危及生命。筆者就 ID 的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、手術(shù)處理以及術(shù)后治療策略進(jìn)行分析總結(jié)，以期指導(dǎo)臨床診療方案的制訂。

一、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

文獻(xiàn)報(bào)道，腰椎手術(shù)中 ID 的發(fā)生率在 1.6%～ 17.0%[1-9]。其中，危險(xiǎn)因素包括年齡[1,3-4,7,9-14]、肥胖[3,7]、韌帶骨化[3]、椎板切除減壓[5,7]、脊柱截骨術(shù)[8]、相同節(jié)段的二次手術(shù)[1,3-4,7,10-11,14]等。

年齡因素常被認(rèn)為與術(shù)中 ID 相關(guān)[1,4]。一項(xiàng)多因素 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者的年齡每增加 1 歲，發(fā)生 ID 的風(fēng)險(xiǎn)將增加 2%[7]。伴隨著年齡的增長(zhǎng)，腰椎退變進(jìn)行性加重，椎管狹窄、黃韌帶肥厚以及椎間高度丟失引起硬膜囊皺褶，都可能增加減壓操作中 ID 風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。肥胖患者由于術(shù)區(qū)顯露及手術(shù)操作難度增加，也會(huì)帶來(lái)?yè)p傷的可能性[17]。當(dāng)然，手術(shù)復(fù)雜程度與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)也被認(rèn)為與硬脊膜的醫(yī)源性損傷密切相關(guān)[1,12,18]。大量研究認(rèn)為，相同節(jié)段的二次手術(shù)是眾多因素中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12,18-21]。文獻(xiàn)報(bào)道，在腰椎翻修手術(shù)中，ID 的發(fā)生率高達(dá) 13.2%～15.9%[19-20,22]。術(shù)區(qū)瘢痕粘連、解剖層次紊亂、硬脊膜與局部組織粘連[23]等因素，使該風(fēng)險(xiǎn)是初次手術(shù)的 1.78～4.78 倍[7,11-12]。

其它可能相關(guān)因素包括硬膜外藥物注射、手術(shù)方式等。以往認(rèn)為，術(shù)前硬膜外類固醇藥物注射史可能與術(shù)中 ID 相關(guān)[24]，但最新研究否定了這一觀點(diǎn)[25]。同樣，文獻(xiàn)報(bào)道腰椎微創(chuàng)手術(shù)中 ID 的發(fā)生率為 1.2%～8.6%[26-28]，但這些數(shù)據(jù)均缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[29]，因此開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)生率是否有所不同，仍缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。

二、病因與發(fā)病機(jī)制

生理狀態(tài)下，腦脊液存在于由腦脊膜包裹形成的密閉間隙，處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)、回流的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。腦脊液主要由腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢分泌產(chǎn)生，經(jīng)第四腦室正中孔和外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔，浸沒(méi)腦、脊髓、腦神經(jīng)和脊神經(jīng)根等組織結(jié)構(gòu)，然后經(jīng)蛛網(wǎng)膜粒主要滲透到上矢狀竇，回流入血液。成人體內(nèi)每天有超過(guò) 500 ml 的腦脊液不斷產(chǎn)生與吸收，總量維持在 125～150 ml，壓力在 80～ 200 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa)[30-31]。

腰椎手術(shù)過(guò)程中諸多因素可導(dǎo)致硬脊膜的撕裂或破損，如手術(shù)器械直接損傷、過(guò)度牽拉神經(jīng)根，以及手術(shù)操作不熟練、粗暴，或者術(shù)者對(duì)術(shù)中困難估計(jì)不足等。這些多以醫(yī)源性損傷為主，因此，術(shù)者應(yīng)高度注意并謹(jǐn)慎操作。另外，患者術(shù)后因劇烈咳嗽、用力排便以及站立行走時(shí)腹內(nèi)壓急劇升高，硬脊膜內(nèi)外的壓力差瞬間增大，在局部薄弱處硬脊膜可發(fā)生破裂而發(fā)生腦脊液漏。一旦 ID，蛛網(wǎng)膜下腔與椎旁組織相通，腦脊液將在靜水壓和搏動(dòng)壓的作用下流向囊外[32]；由于腰椎手術(shù)破壞了椎旁緊密的組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致潛在無(wú)效腔及低壓區(qū)，腦脊液在椎旁軟組織中不斷積聚，甚至出現(xiàn)腦脊液皮膚瘺、假性囊腫等并發(fā)癥[19,33-34]。腦脊液壓力的梯度變化還可能導(dǎo)致神經(jīng)結(jié)構(gòu)移位，比如脊髓、神經(jīng)可由硬脊膜破損處向囊外疝出、嵌 頓[23,35-37]。如果腦脊液丟失過(guò)多，所產(chǎn)生的浮力作用減小，腦組織在直立體位時(shí)向尾端移位，從而牽拉腦膜引起體位性頭痛[38]。同時(shí)，顱內(nèi)血流量代償性增加，血管充盈、搏動(dòng)對(duì)周圍局部神經(jīng)產(chǎn)生牽拉與壓迫，引起腦神經(jīng)功能受損[39]。腦脊液丟失引起的顱內(nèi)低壓還會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐、畏光、眩暈、耳鳴等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷[40]。

三、ID 的術(shù)中處理

臨床上，關(guān)于 ID 及腦脊液漏的治療策略包括縫合或材料封堵瘺口、藥物抑制腦脊液生成、蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)、術(shù)區(qū)加壓包扎、調(diào)節(jié)患者體位等。盡管治療方法多種多樣，術(shù)中一期水密縫合仍是處理這一問(wèn)題的關(guān)鍵[41-43]。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，諸如纖維蛋白膠、水凝膠及 U 形夾等眾多生物材料不斷問(wèn)世，越來(lái)越多的修補(bǔ)方法在臨床展開(kāi)應(yīng)用。但不管采取何種方法，有效閉合硬脊膜破損，阻止腦脊液外漏，對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、改善臨床預(yù)后具有重要意義。

1.直接縫合修補(bǔ)：術(shù)中水密縫合損傷的硬脊膜一直被認(rèn)為是首要措施[34,42]。1981 年，Eismont 等[41]介紹了早期脊柱手術(shù)中處理 ID 的基本原則與方法，包括單純間斷縫合、連續(xù)鎖邊縫合以及借助自體脂肪進(jìn)行修補(bǔ)的手術(shù)技巧。之后，借助自體肌肉、筋膜及生物合成材料等修補(bǔ)方法也被相繼報(bào)道。不僅如此，隨著各類新型縫合材料應(yīng)用于臨床，縫線材質(zhì)與型號(hào)等因素對(duì)修補(bǔ)效果的影響問(wèn)題也得到大量研究。

國(guó)內(nèi)學(xué)者利用豬硬脊膜設(shè)計(jì)制作了測(cè)量腦脊液漏出率的模型[44]，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在縫合過(guò)程中縫針會(huì)在硬脊膜表面形成針孔，而這個(gè)針孔不能完全被縫線填充，腦脊液就會(huì)從針孔中漏出。也就是說(shuō)，水密縫合后漏出的腦脊液主要來(lái)自縫合時(shí)在硬脊膜上留下的針眼，而非原始破口。不論是單純間斷縫合還是連續(xù)鎖邊縫合，在修補(bǔ)效果方面并沒(méi)有顯著性差異[43,45]。而為了避免縫合后腦脊液漏出，應(yīng)優(yōu)先選擇縫線縫針直徑比較大的一體縫線，即縫線的直徑盡可能接近縫針的直徑。研究同時(shí)對(duì)各類型縫線進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)普迪絲 (PDS Ⅱ) 與普里林 (Prolene) 縫線不同型號(hào)間無(wú)顯著差別，而 5/ 0 薇喬 (Vicryl) 縫線因?yàn)榫€針橫斷面面積差異小，在不同壓力測(cè)試下腦脊液漏出率最低[44]。

在術(shù)中，對(duì)于硬脊膜撕裂或缺損較小時(shí)，可直接原位縫合；但如果缺損較大，應(yīng)避免直接縫合，否則因局部張力過(guò)大可導(dǎo)致硬脊膜撕裂，或造成硬膜囊狹窄引起脊髓神經(jīng)壓迫。此時(shí)，可利用自體筋膜或人工硬脊膜輔助修補(bǔ)。在這一問(wèn)題上，國(guó)內(nèi)有學(xué)者推薦根據(jù)硬脊膜周徑缺損的比例選擇不同處理方式[46]。當(dāng)硬膜撕裂無(wú)缺損或缺損 ＞ 1/ 4 周徑時(shí)，可用無(wú)創(chuàng)縫線直接縫合；當(dāng)硬膜缺損 ＞ 2/ 4 周徑時(shí)，則需要借助自體筋膜移植修復(fù)，縫合時(shí)推薦采用 6-0 或 7-0 無(wú)創(chuàng)縫線間斷或連續(xù)縫合，針距 ＜ 3 mm，邊距約 1 mm。如果硬膜缺損超過(guò) 2/ 4 周徑，或者無(wú)法將筋膜片與硬膜直接縫合時(shí)，可將筋膜覆蓋于缺損區(qū)，兩側(cè)與椎管旁軟組織縫合，上下與硬膜縫合，爭(zhēng)取嚴(yán)密縫合、封閉椎管，以未見(jiàn)腦脊液漏出為宜[46]。

2.間接封堵修補(bǔ)：雖然水密縫合被認(rèn)為是硬脊膜修補(bǔ)的最佳方式，但在某些情形下可能難以實(shí)現(xiàn)，比如硬膜囊腹側(cè)或神經(jīng)根周圍的 ID。此時(shí)，利用纖維蛋白膠、水凝膠或脂肪、肌肉、筋膜等自體組織進(jìn)行局部封堵常成為臨床醫(yī)師的選擇。

文獻(xiàn)報(bào)道，可利用脂肪墊填塞腹側(cè)面或神經(jīng)根周圍硬脊膜破損[41,47-48]，成功率在 90% 以上[49]。脂肪墊既不透水，又不會(huì)引起神經(jīng)組織粘連[47]，可以嵌入填塞、表面覆蓋封堵。通過(guò)就近切開(kāi)背側(cè)硬脊膜，將縫線牽引下的脂肪墊經(jīng)背側(cè)切口從硬膜囊內(nèi)填塞至破損處，再將脂肪物與周邊硬脊膜縫合固定，最后縫合硬脊膜計(jì)劃性背側(cè)切口。在此基礎(chǔ)上，Black[50]提出脂肪覆蓋法。利用脂肪片覆蓋術(shù)中顯露的硬膜囊區(qū)域，頭尾端延伸到椎板等骨結(jié)構(gòu)深面，兩側(cè)覆蓋硬膜囊側(cè)方破損處，并局部涂抹纖維蛋白膠強(qiáng)化來(lái)處理側(cè)方 ID；而對(duì)于腹側(cè)破損，可在硬膜囊腹側(cè)填充脂肪，覆蓋封閉局部破損的硬脊膜。但要注意的是，脂肪移植物可能造成局部神經(jīng)壓迫，以及出現(xiàn)顱內(nèi)脂肪物擴(kuò)散等問(wèn)題[51]。

盡管無(wú)法取代水密縫合，纖維蛋白膠、水凝膠、生物黏合劑等生物材料修復(fù)硬脊膜的效果，在體外實(shí)驗(yàn)及臨床研究中也得到了肯定。Dafford 等[43]在牛脊柱模型上比較不同方法修補(bǔ)硬脊膜的效果，通過(guò)測(cè)量比較腦脊液漏出率，發(fā)現(xiàn)使用水凝膠和氰基丙烯酸密封膠后泄漏區(qū)域降低了 80%，使用纖維蛋白膠后下降了 38%，說(shuō)明使用閉合膠后可以有效減少滲漏區(qū)域。臨床上，尤其在脊柱微創(chuàng)手術(shù)中，單純利用這類生物材料進(jìn)行硬脊膜修補(bǔ)并不少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道同樣能夠取得一定效果。但對(duì)于缺損較大或不規(guī)則時(shí)，單純行間接封堵的修復(fù)強(qiáng)度局限，往往存在不良臨床結(jié)局，此時(shí)建議轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)[26]。

總之，一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn) ID，應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃的修補(bǔ)。確保水密封修補(bǔ)后，可同時(shí)使用生物膠覆蓋強(qiáng)化修補(bǔ)[52-53]，或者可采用吸收性明膠海綿與黏合劑的三明治結(jié)構(gòu)[54]，最大限度地減少腦脊液漏的發(fā)生。

3.嚴(yán)密閉合肌肉、筋膜：文獻(xiàn)報(bào)道，椎旁致密肌肉組織是減少腦脊液聚積的有利因素[55]。Tan 等[56]分析了 23 例脊柱手術(shù)中 ID 患者術(shù)后 1～3 個(gè)月的 MRI 影像資料，可見(jiàn)腦脊液積聚在椎板切除部位，椎旁肌肉組織形成的屏障限制了腦脊液繼續(xù)延伸與聚集。Kulkarni 等[55]分析腰椎微創(chuàng)手術(shù)中的 ID 患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于開(kāi)放手術(shù)患者，也和術(shù)中椎旁肌肉嚴(yán)密限制腦脊液漏出聚集有關(guān)。由此可見(jiàn)，逐層縫合切口組織、消滅無(wú)效腔尤為重要，特別是嚴(yán)密閉合肌肉、筋膜，減少硬膜外低壓區(qū)，將有助于減少硬膜囊外腦脊液的聚積。

四、術(shù)后管理

1.術(shù)后筋膜下引流：既往認(rèn)為，對(duì)于 ID 患者，術(shù)區(qū)留置引流可能導(dǎo)致腦脊液皮膚瘺、假性囊腫形成，甚至因過(guò)度引流引起顱內(nèi)出血等問(wèn)題[41]。Wolff 等[34]推薦縫合或水密修補(bǔ)良好的患者術(shù)后引流 48 h 即可，未予修補(bǔ)或不能達(dá)到水密修補(bǔ)則不推薦引流，避免過(guò)度引流。臨床經(jīng)驗(yàn)也提示長(zhǎng)期留置引流管增加逆行性感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能帶來(lái)離床活動(dòng)時(shí)間延遲，增加墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，水密縫合修補(bǔ)硬脊膜后，留置硬膜外筋膜下引流與腦脊液皮膚瘺、假性囊腫形成、硬膜下出血等問(wèn)題的發(fā)生缺乏相關(guān)性[13,23,34,57-58]。腰椎術(shù)后早期有形成血腫壓迫的危險(xiǎn)，常規(guī)留置引流有利于清除血腫，消滅無(wú)效腔，促進(jìn)愈合[20,34,59]。并且，國(guó)內(nèi)外有學(xué)者認(rèn)為，延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間也是處理術(shù)后腦脊液漏安全可行的方法[60-63]。術(shù)區(qū)引流有助于調(diào)節(jié)腦脊液在筋膜層積聚時(shí)形成的壓力，減小軟組織張力，保持手術(shù)切口干燥；同時(shí)，伴隨肌肉、筋膜不斷瘢痕愈合，硬膜囊外低壓區(qū)逐漸閉合縮小，也有利于硬膜囊的修復(fù)[62-63]。Hassanzadeh 等[42]建議術(shù)后放置筋膜下 Jackson-Pratt 引流并常規(guī)保持負(fù)壓，當(dāng)在 24 h 內(nèi)引流量超過(guò) 300 ml 時(shí)，則改為重力引流；當(dāng) 8 h 內(nèi)引流量少于 30 ml 時(shí)可拔除引流管。國(guó)內(nèi)學(xué)者張志平等[60]認(rèn)為，對(duì)于退變性腰椎疾患后路減壓術(shù)后腦脊液漏引流管留置 5～6 天是安全的，此時(shí)軟組織初期愈合基本完成，足以防止腦脊液從傷口流出，有助于切口愈合。

還有學(xué)者認(rèn)為，是否使用引流應(yīng)視情況而定，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)性判斷、損傷的大小、修補(bǔ)的質(zhì)量以及出血量都是影響是否放置引流的因素[64]?？傮w而言，水密修補(bǔ)損傷的硬脊膜后，留置術(shù)區(qū)引流可以認(rèn)為是安全的；但是否有必要延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間，或者說(shuō)硬膜外筋膜下引流是否有利于術(shù)后腦脊液漏的治療，這一問(wèn)題仍存在較多爭(zhēng)議，有待于進(jìn)一步研究論證。

2.預(yù)防性抗生素使用：ID 常被認(rèn)為與逆行性感染、腦膜炎等風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此，延長(zhǎng)預(yù)防性抗生素使用幾乎成為臨床普遍現(xiàn)象。不管是延長(zhǎng)預(yù)防性抗生素使用時(shí)間至 48 h[34,42]，還是使用至拔除引流管時(shí)，這些做法更多是依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最近的一項(xiàng) Meta 分析發(fā)現(xiàn)[65]，術(shù)前單劑量應(yīng)用抗生素與術(shù)后延長(zhǎng)抗生素使用，這兩種做法對(duì)預(yù)防脊柱手術(shù)部位感染的發(fā)生并沒(méi)有表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)論與既往多項(xiàng)研究結(jié)果基本相符[66-67]。盡管如此，研究者依然指出，在沒(méi)有更高質(zhì)量證據(jù)支持之前，臨床醫(yī)師還是應(yīng)借助自身的臨床判斷謹(jǐn)慎使用抗生素，要優(yōu)先考慮術(shù)后并發(fā)癥的不良影響，而不是圍術(shù)期抗生素使用的最佳時(shí)長(zhǎng)問(wèn)題[65]。另一方面，一項(xiàng)高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了術(shù)后使用抗生素至 24 h 與 72 h (拔除引流管后繼續(xù)使用 24 h) 對(duì)胸腰椎手術(shù)部位感染發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)使用抗生素至術(shù)后 72 h 與降低手術(shù)部位感染發(fā)生率無(wú)相關(guān)性，無(wú)論是淺表感染還是深部感染[68]。另外，在 ID 及術(shù)后腦脊液漏的相關(guān)研究中，雖然 Lin 等[69]研究的 21 例術(shù)后腦膜炎患者中，10 例明確存在術(shù)中 ID，另外 11 例術(shù)后引流記錄上證實(shí)腦脊液漏的存在；一項(xiàng)包含 23 例腰椎術(shù)中 ID 的臨床研究中，將預(yù)防性抗生素使用時(shí)間延長(zhǎng)至 48 h，無(wú)一例術(shù)后發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥[34]。但這些研究并不能闡明延長(zhǎng)預(yù)防性抗生素使用是否能使這些患者受益，尚欠缺足夠數(shù)據(jù)表明延長(zhǎng)預(yù)防性抗生素使用與降低腦膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

毫無(wú)疑問(wèn)，ID 后并發(fā)腦膜炎的患者需要盡早使用抗生素治療，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。早期允許經(jīng)驗(yàn)性治療，待培養(yǎng)結(jié)果明確后再選擇窄譜抗生素進(jìn)行治療[70]，應(yīng)選擇能夠穿透血 -腦屏障并覆蓋致病菌的抗生素，如三代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素及碳青霉烯類等[69]。研究發(fā)現(xiàn)，脊柱術(shù)后腦脊液漏合并感染的病原菌中，革蘭氏陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性鏈球菌多見(jiàn)，革蘭氏陰性菌以肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主[71]。這些致病菌對(duì)青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、磺胺類抗生素耐藥比例較高，而對(duì)碳青霉烯類及多肽類抗生素則具有良好的敏感性。對(duì)此，有學(xué)者采用美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素的抗感染策略，通過(guò)靜脈滴注以及腰大池置管鞘內(nèi)注射敏感抗生素的方式，可有效穩(wěn)定控制病情[71]。需要注意的是，鞘內(nèi)抗生素注射的相關(guān)研究較少，其安全性存在諸多爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)以細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，盡量采取單一抗生素的鞘內(nèi)注射；用藥劑量則根據(jù)椎管內(nèi)感染嚴(yán)重程度行個(gè)體化治療，建議藥物起始劑量即為常用劑量[72]。

3.術(shù)后臥床與恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間：雖然術(shù)中已經(jīng)做了水密縫合修補(bǔ)，臨床上仍常常采取延長(zhǎng)術(shù)后臥床時(shí)間的辦法。Eismont 等[41]建議腰椎硬脊膜修補(bǔ)后的患者應(yīng)仰臥位臥床 4～7 天。理論上，平臥體位不僅有助于減輕低顱壓癥狀，還能幫助降低囊內(nèi)腦脊液靜水壓，尤其是腰椎區(qū)，有助于硬脊膜愈合[15,19,73]。

但這一做法同樣受到質(zhì)疑。越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間臥床增加住院時(shí)間和醫(yī)療成本，并且延長(zhǎng)臥床時(shí)間并不能降低 ID 后腦脊液漏、假性囊腫形成的發(fā)生率，反而增加下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、腸梗阻等臥床相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[74-76]。因此，有學(xué)者提出可以通過(guò)調(diào)節(jié)床頭高度讓患者適應(yīng)直立體位的方法，實(shí)現(xiàn)早期離床活 動(dòng)[20,34,42]。Hassanzadeh 等[42]指導(dǎo)患者術(shù)后短期臥床，當(dāng)沒(méi)有低顱壓癥狀時(shí)則可將床頭抬高 30°，隨后每間隔 1 h 增加 10°，直到 60° 時(shí)患者仍能耐受，則允許離床活動(dòng)；一旦在抬高床頭的過(guò)程中出現(xiàn)不適癥狀，則必須回到平臥位 24 h，然后重新按照上述方法適應(yīng)體位，直到可以離床。Khan 等[20]、Wolff 等[34]都推薦類似方法。盡管這些學(xué)者認(rèn)為術(shù)后臥床并不能使患者受益[75,77-80]，但在嘗試坐位過(guò)程中，又必須借助平臥休息緩解低顱壓頭痛等相關(guān)癥狀[81-82]。同樣，為避免臥床相關(guān)并發(fā)癥而鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)，但早期硬脊膜尚未修復(fù)以及腦脊液漏的存在，低顱壓癥狀又使患者無(wú)法耐受直立體位。這些矛盾的存在是導(dǎo)致術(shù)后臥床與恢復(fù)活動(dòng)時(shí)機(jī)之間爭(zhēng)議的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)師作出決定前必須思考的問(wèn)題。

五、臨床結(jié)局和預(yù)后

多項(xiàng)研究認(rèn)為，術(shù)中 ID 將顯著增加手術(shù)時(shí)間[7,74,83]、術(shù)中出血量[84]，并且和手術(shù)部位感染[70]、下肢深靜脈血栓形成[85]、腦膜炎[85]等并發(fā)癥相關(guān)，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[4,74,83,85-86]，醫(yī)療成本增加[4,83,85-86]。術(shù)中 ID 增加圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可能存在以下原因：一是修補(bǔ)硬脊膜這一額外手術(shù)操作明顯增加手術(shù)時(shí)間。Weber 等[87]研究脊柱擇期手術(shù)中 ID 與腦脊液漏時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中 ID 將顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，從 116 min 延長(zhǎng)至 153 min (P＜ 0.0001)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)難免增加術(shù)區(qū)出血以及潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。二是術(shù)后腦脊液漏出液積聚并不斷經(jīng)手術(shù)切口流出，延緩切口愈合，增加感染的可能[88]。三是術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床也是導(dǎo)致圍術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[76]，包括感染、下肢深靜脈血栓形成等。

但是，Desai 等[74]認(rèn)為雖然 ID 和術(shù)中出血量增多相關(guān)，但是并沒(méi)有帶來(lái)手術(shù)輸血率的增加；同樣，住院時(shí)間只延長(zhǎng)約 1.2 天，也主要在于 ID 后傳統(tǒng)上讓患者術(shù)后臥床 24 h。在術(shù)后短期并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)方面，Desai 等[74]與Adogwa 等[89]認(rèn)為 ID 并不增加術(shù)后手術(shù)部位感染等風(fēng)險(xiǎn)。

盡管 ID 對(duì)術(shù)后康復(fù)及短期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面存在不同觀點(diǎn)，但從長(zhǎng)期來(lái)看，越來(lái)越多的研究認(rèn)為 ID 并不會(huì)影響手術(shù)效果及臨床結(jié)局。Desai 等[74]在術(shù)后 4 年內(nèi)的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)，對(duì)發(fā)生 ID 和無(wú)損傷的共計(jì) 409 例腰椎手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)后比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率 (包括神經(jīng)根損傷、血腫形成和手術(shù)部位感染)、再手術(shù)率以及病死率上沒(méi)有差異。Patel 等[84]對(duì) 255 例腰椎 ID 患者進(jìn)行術(shù)后 10 年臨床結(jié)局評(píng)估，包括下肢感覺(jué)障礙、疼痛、運(yùn)動(dòng)功能等改善情況與對(duì)照組間無(wú)顯著性差異。顯然，術(shù)中修補(bǔ)損傷的硬脊膜必然導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中出血量增多，而且增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；盡管在手術(shù)部位感染、血腫形成等問(wèn)題上仍存在爭(zhēng)議，但術(shù)中 ID 還不能被證明會(huì)影響手術(shù)效果及預(yù)后。

綜上所述，ID 是腰椎術(shù)中常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。不管是術(shù)中行水密縫合，還是借助纖維蛋白膠、水凝膠、人工硬脊膜等生物材料聯(lián)合修補(bǔ)都在臨床實(shí)踐中取得良好效果。嚴(yán)密縫合各層組織有助于減少術(shù)區(qū)腦脊液漏。留置術(shù)區(qū)引流是臨床常見(jiàn)做法，但關(guān)于引流留置時(shí)間仍存在不同見(jiàn)解；臨床上，抗生素的使用主要依靠醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。延長(zhǎng)術(shù)后臥床時(shí)間能否使患者受益同樣存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。ID 及腦脊液漏不利于腰椎術(shù)后康復(fù)，雖然經(jīng)過(guò)術(shù)中嚴(yán)密修補(bǔ)和術(shù)后有效治療，但這一問(wèn)題是否會(huì)影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效尚無(wú)定論。