單側(cè)雙通道內(nèi)鏡在退行性腰椎管狹窄癥中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

袁景 趙宏亮

單側(cè)雙通道內(nèi)鏡 (unilateral biportal endoscopy，UBE) 是近年來迅速發(fā)展的一種脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，其采用雙通道內(nèi)鏡行脊柱手術(shù)，通常以單側(cè)入路進(jìn)行減壓[1]。近年來，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的發(fā)展，脊柱退行性疾病的發(fā)病率不斷升高，而椎間盤退變、椎管狹窄被認(rèn)為是脊柱退行性病變的主要病因[2]。內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展使得很大一部分脊柱退行性疾病可以行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[3]。但在游離型椎間盤突出癥、中央椎管狹窄和對(duì)側(cè)椎管狹窄以及行內(nèi)鏡下椎體間融合時(shí)，由于經(jīng)皮椎間孔鏡視野通道和工作通道同軸，視野和操作均受到限制，迫切需要視野通道和工作通道分離，并位于病灶的不同位置，以利于形成三維視角和無阻擋操作，雙通道內(nèi)鏡技術(shù)因此逐漸被應(yīng)用于臨床[4]。因該技術(shù)在手術(shù)應(yīng)用中操作效率較高、學(xué)習(xí)曲線平緩、患者康復(fù)快速，受到脊柱外科醫(yī)師重視并逐漸被推廣應(yīng)用。UBE 技術(shù)尤其在腰椎管狹窄癥手術(shù)治療中具有更加突出的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就近幾年采用 UBE 技術(shù)行腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的進(jìn)展綜述如下，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)了 UBE 減壓治療退行性腰椎管狹窄癥 (degenerative lumbar canal stenosis，DLCS) 的臨床結(jié)果。

一、UBE 技術(shù)概述

UBE 技術(shù)概念是由 Heo 等[5]于 2017 年首次提到，以后“單側(cè)雙通道內(nèi)鏡”的表述趨于統(tǒng)一。在此之前，有雙通道灌注式內(nèi)鏡[6]、經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡減壓技術(shù)[7]等不同表述。UBE 技術(shù)目前已應(yīng)用于頸椎、胸椎、腰椎的退行性病變手術(shù)治療，尤其適用于 DLCS 的減壓治療[8]。UBE 擁有視野和工作兩個(gè)通道，其視野通道用于術(shù)區(qū)攝像和水介質(zhì)注入，工作通道用于器械操作，其擁有獨(dú)立可視化操作視野，且單獨(dú)的操作通道增加手術(shù)區(qū)范圍[9]。視野通道采用 0° 或 30°關(guān)節(jié)鏡，操作通道可使用脊柱常規(guī)器械和一些專用器械，如刮匙、磨鉆、刨刀、椎管內(nèi)和椎管外等離子消融刀等。通過使用專用器械包，該技術(shù)可以完成鏡下椎間融合手術(shù)、椎管減壓術(shù)。該技術(shù)入路更接近開放手術(shù)，操作通道可應(yīng)用開放手術(shù)的常規(guī)器械，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩，手術(shù)操作效率較高。

UBE 技術(shù)入路通常以目標(biāo)椎間隙為中心，操作側(cè)旁開中線約 1 cm，上、下距離責(zé)任椎間隙中線約 1 cm，采用兩個(gè)長約 1 cm 左右的切口作為視野和兩個(gè)操作通道入口，切口內(nèi)插入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張軟組織形成初級(jí)通道，將脊柱內(nèi)鏡和操作通道依次置入，經(jīng)剝離筋膜暴露椎板，持續(xù)灌注生理鹽水，形成手術(shù)視野；在內(nèi)鏡監(jiān)視下，用器械在操作通道內(nèi)將椎板進(jìn)行減壓、椎間盤摘除、椎間隙清理、融合器植入等操作。其優(yōu)勢(shì)在于：(1) 視野通道和操作通道相互干擾小，活動(dòng)范圍大，操作靈活度高，活動(dòng)空間充足，視野可以在不同角度觀察，形成較為清晰的三維圖像，并有放大功能，比開放視野更清晰；(2) 持續(xù)的壓力水介質(zhì)形成了較為寬闊的工作和視野空間，減少出血還保持了清晰的手術(shù)視野；(3) 術(shù)中可在工作通道內(nèi)利用普通手術(shù)器械進(jìn)行減壓操作，專用器械使用少；(4) 顯著降低了術(shù)中透視次數(shù)，除術(shù)前定位及術(shù)后觀察，幾乎不用透視；(5) 對(duì)于椎管狹窄，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其操作具有微創(chuàng)性、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切。

二、DLCS 治療的進(jìn)展

DLCS 是老年人最常見的脊柱退行性疾病[10]。多年來，伴或不伴融合的椎板切除減壓術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療程序[11]。經(jīng)典減壓操作需要較大的手術(shù)傷口和廣泛的軟組織剝離，術(shù)后術(shù)區(qū)脂肪變性、肌萎縮和椎旁肌無力等并發(fā)癥常見[12]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，融合對(duì) DLCS 的減壓幾乎沒有價(jià)值[13]，對(duì)于 DLCS 的治療應(yīng)該是充分減壓和保持節(jié)段穩(wěn)定性之間的平衡[14]。1987 年，Kambin 等[15]首次提出了經(jīng)皮椎間盤外側(cè)切除術(shù)的概念，以最大限度地減少手術(shù)顯露造成的軟組織損傷。這一概念刺激了微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，隨后出現(xiàn)了各種微創(chuàng)技術(shù)，克服了常規(guī)切口帶來的并發(fā)癥，并能很好地對(duì)脊髓及神經(jīng)根有效減壓。與開放式手術(shù)相比，這些微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)切口小、軟組織損傷少、術(shù)后疼痛少、下床早、恢復(fù)快，獲得了更好的長期效果[16]。目前使用 UBE 技術(shù)可安全有效地進(jìn)行 DLCS 減壓，并能將對(duì)軟組織和小關(guān)節(jié)的損傷降至最低，在保持節(jié)段穩(wěn)定的同時(shí)避免了脊柱融合[17]。

三、UBE 技術(shù)治療 DLCS 研究現(xiàn)狀

通過 PubMed 共檢索到 78 篇相關(guān)的研究文獻(xiàn)。在篩選標(biāo)題和摘要、閱讀全文，排除了 64 篇研究。將剩余 14 篇研究納入研究[7,17-29]。在這 14 項(xiàng)研究中，由相同作者使用相同患者群體進(jìn)行的 2 項(xiàng)研究進(jìn)行合并。通過手動(dòng)檢索符合納入標(biāo)準(zhǔn)的 45 篇進(jìn)行閱讀，排除 43 篇，納入 2 篇[30-31]。本綜述共納入英文文獻(xiàn) 15 篇進(jìn)行研究，包括 6 項(xiàng)病例研究、6 項(xiàng)對(duì)比研究和 3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì) CNKI 檢索到 18 項(xiàng)研究，經(jīng)篩選標(biāo)題和閱讀全文，將 3 項(xiàng)國內(nèi)文獻(xiàn)納入研究[32-34]。

1.病例研究：納入的 8 項(xiàng)病例研究均取得了顯著的療效。病例研究包括總體平均手術(shù)時(shí)間約為 70 min；僅有 1 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)中出血情況，出血量極少，并被生理鹽水連續(xù)沖洗稀釋；腰背及下肢疼痛視覺模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS) 顯著降低，Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI) 顯著降低；所有研究都報(bào)道癥狀改善顯著，并且在最后的隨訪中有顯著療效，復(fù)發(fā)率低。并發(fā)癥方面，硬膜撕裂最常見，其次是短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、不完全減壓、硬膜外血腫和術(shù)后頭痛；術(shù)中硬膜撕裂 1 例在鏡下直接修復(fù)，其它均采用保守治療，沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。Pao 等[17]回顧使用 UBE 技術(shù)治療的 81 例 DLCS 患者的臨床資料和影像學(xué)數(shù)據(jù)，其中 69 例單純椎管狹窄，12 例伴有腰椎滑脫，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較嚴(yán)重的患者，從一側(cè)行單側(cè)椎板切開術(shù)進(jìn)行雙側(cè)減壓；在最后的隨訪中，腰痛的平均 VAS 評(píng)分從 4.3±3.0 改善至 1.2±1.0，腿部癥狀的 VAS 評(píng)分從 7.3±2.2 改善至 0.9±0.7，日本骨科協(xié)會(huì) (Japanese Orthopaedic Association，JOA) 評(píng)分由 13.3±7.9 提高至 25.3±5.0，ODI 由 54.6±16.9 提高至 14.6±12.6；入路側(cè)小關(guān)節(jié)保存率為 84.2%，對(duì)側(cè)為 92.9%；并發(fā)癥包括 4 例硬膜撕裂，1 例短暫性運(yùn)動(dòng)無力，1 例減壓不充分，1 例硬膜外血腫。Kim 等[26]選擇 58 例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腰椎中央管狹窄患者行 UBE 技術(shù)治療，平均癥狀持續(xù)時(shí)間為 45 個(gè)月；術(shù)后 18 個(gè)月隨訪時(shí)腰部和腿部疼痛 VAS 評(píng)分分別從 7.1 和 7.9 下降至 1.9 和 1.6。術(shù)前受試者平均行走 (305.8±468.1) m，術(shù)后 43.1% 的患者能行走 ＞ 1 h，可以行走 (1521.8±1831.1) m。Kim 等[28]回顧性分析 55 例因 DLCS 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而無法保守治療的患者，其中 30 例使用 UBE 技術(shù)行單側(cè)椎板切開術(shù)后行雙側(cè)減壓術(shù)，ODI 從術(shù)前的 67.4±11.5 提高至隨訪 2 年的 19.3±12.1，最終隨訪時(shí)腿部 VAS 評(píng)分從 7.7±1.5 降至 1.7±1.5，患者癥狀改善優(yōu)良率為 81.0%。Hwa Eum 等[7]使用 UBE 技術(shù)對(duì) 58 例單節(jié)段腰椎管狹窄患者進(jìn)行了單側(cè)椎板切開術(shù)和雙側(cè)椎間孔減壓，所有入組患者均有效進(jìn)行了神經(jīng)減壓，術(shù)后平均 ODI 顯著降低，根據(jù)改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn) 58 例中 47 例 (81.0%) 預(yù)后良好或優(yōu)，術(shù)后 ODI 和 VAS 評(píng)分較術(shù)前明顯改善，術(shù)者認(rèn)為 UBE 可以很好地顯示對(duì)側(cè)椎板下和內(nèi)側(cè)椎間孔區(qū)域。Soliman 等[30]采用 UBE 對(duì)腰椎管狹窄患者行單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓，共納入 104 例神經(jīng)源性跛行且保守治療 3 個(gè)月無效患者，平均隨訪 28 個(gè)月，最終結(jié)果為優(yōu)秀 63%、良好 24%、一般 9%、差 4%，并發(fā)癥為 6 例硬膜撕裂，作者認(rèn)為 UBE 減壓椎板使外科醫(yī)師能夠安全有效地進(jìn)行中央椎管和椎間孔減壓，從而獲得滿意的中期臨床結(jié)果，可縮短術(shù)后病程、住院時(shí)間、降低感染率。Torudom 等[31]回顧分析 30 例 UBE 技術(shù)減壓治療的 DLCS 患者，采用單側(cè)椎板切開雙側(cè)減壓，對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)估，均顯示臨床改善；并發(fā)癥與開放減壓相近，最常見的并發(fā)癥是短暫的神經(jīng)根感覺異常。汪文龍等[32]采用 UBE 技術(shù)減壓治療腰椎管狹窄癥，納入 64 例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，隨訪 3～9 個(gè)月；術(shù)后腰痛和腿痛 VAS 評(píng)分、ODI 均明顯小于術(shù)前，硬膜橫截面面積改善；作者認(rèn)為 UBE 技術(shù)行單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓對(duì) DLCS 早期隨訪臨床效果確切，安全性高。陳濤等[33]采用 UBE 技術(shù)行椎管減壓治療腰椎管狹窄癥，納入 13 例，末次隨訪時(shí)腰腿痛 VAS 評(píng)分、ODI 均較術(shù)前降低，JOA 評(píng)分較術(shù)前增加，按改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu) 8 例，良 4 例，可 1 例；作者認(rèn)為 UBE 技術(shù)下椎管減壓術(shù)治療 DLCS 術(shù)野開闊，臨床療效良好。田大勝等[34]使用 UBE 技術(shù)治療 DLCS 患者 26 例，采用 UBE 下后路單側(cè)椎板開窗椎管減壓術(shù)，提出 UBE 技術(shù)視野清晰開闊，操作空間大，手術(shù)器械要求相對(duì)簡單且操作方便靈活，用于 DLCS 臨床效果優(yōu)良。

2.對(duì)比研究：共納入了 6 項(xiàng)對(duì)比研究。其中兩項(xiàng)回顧性研究和一項(xiàng)前瞻性研究[20,22,29]，都為小樣本研究。Kim 等[20]認(rèn)為 UBE 技術(shù)治療患者恢復(fù)更快，在術(shù)后早期階段 VAS 評(píng)分、ODI、血清肌酸激酶水平和血清 C 反應(yīng)蛋白水平顯著降低，臨床結(jié)果包括手術(shù)時(shí)間、腰背腿部疼痛 VAS 評(píng)分改善以及 ODI 顯示這兩種技術(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但 UBE 組術(shù)后下床更早，住院時(shí)間更短。Min 等[22]評(píng)估 89 例患者，分為 UBE 組和微創(chuàng)組進(jìn)行比較，兩種不同的減壓技術(shù)均保留了脊柱的結(jié)構(gòu)，臨床效果良好，且在短期隨訪中不引起術(shù)后不穩(wěn)定；UBE 組比微創(chuàng)組術(shù)后腰背痛發(fā)生率更小。Heo 等[29]進(jìn)行病例對(duì)照前瞻性研究，比較微創(chuàng)組和 UBE 組的影像學(xué)和臨床結(jié)果后認(rèn)為，UBE 下腰椎減壓術(shù)是一種安全有效的腰椎管狹窄癥治療方法。Heo 等[24]采用 UBE 技術(shù)治療腰椎管狹窄癥，回顧性研究比較三種類型的微創(chuàng)減壓手術(shù)的臨床和影像學(xué)結(jié)果：微創(chuàng)手術(shù)、經(jīng)皮單通道內(nèi)鏡手術(shù)和經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡手術(shù)，3 組術(shù)式術(shù)后臨床效果均有顯著改善，經(jīng)皮雙通道或單通道內(nèi)鏡入路減少了術(shù)后即刻疼痛發(fā)生率。Heo 等[29]研究 UBE 在椎管狹窄癥中的臨床療效，并與其它常見的手術(shù)治療方法進(jìn)行比較，UBE 組臨床效果在短期內(nèi)不低于其它開放手術(shù)方法，優(yōu)勢(shì)在具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改變，不需要輸血，損傷更小，出血更少。Ito 等[18]對(duì) 181 例行椎間孔鏡和 UBE 治療腰椎管狹窄進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)果表明 UBE 技術(shù)在治療腰椎管狹窄方面是一種比椎間孔鏡更好的技術(shù)，有更少的并發(fā)癥和更好的效率。

3.隨機(jī)對(duì)照研究：共納入 3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。其中兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了微創(chuàng)技術(shù)和 UBE 技術(shù)之間的短期治療結(jié)果[21,23]，UBE 技術(shù)顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了引流量，減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用和縮短了住院時(shí)間，臨床結(jié)果顯示在最終隨訪時(shí)兩組間的 VAS 評(píng)分和 ODI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了椎間孔鏡和 UBE 技術(shù)之間的治療結(jié)果[19]，UBE 技術(shù)的手術(shù)時(shí)間顯著縮短，出血量更少，住院時(shí)間更短，UBE 技術(shù)在術(shù)后的 VAS 評(píng)分和 ODI 均有顯著優(yōu)勢(shì)。在改良的 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)時(shí) UBE 組的優(yōu)良率顯著提高；通過術(shù)后 CT 或 MRI 比較術(shù)前和術(shù)后椎管橫斷面管腔區(qū)域面積評(píng)估減壓的效果，使用 UBE 技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)高達(dá) 200% 的顯著管腔面積擴(kuò)大[19]。UBE 技術(shù)的減壓效果明顯優(yōu)于椎間孔鏡技術(shù)，并且與微創(chuàng)技術(shù)相當(dāng)[24,29]。

四、總結(jié)與展望

UBE 技術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥已有近 10 年[6-7,30,35]。UBE 最大的技術(shù)特點(diǎn)是在進(jìn)行椎板減壓時(shí)，可以有效保留椎體附件結(jié)構(gòu)，保留了小關(guān)節(jié)，讓脊柱穩(wěn)定性得到保留。

所有微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)都對(duì)技術(shù)要求很高。對(duì)于沒有內(nèi)鏡脊柱手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，脊柱微創(chuàng)、UBE 和椎間孔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線依然陡峭[36-38]。對(duì)于熟悉脊柱微創(chuàng)或椎間孔鏡技術(shù)者，UBE 技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩。對(duì)掌握了 UBE 技術(shù)的醫(yī)師，其可以成為一種非常強(qiáng)大的工具，可以治療腰椎、胸椎和頸椎的各種退行性脊柱疾病[39]?？傊?，UBE 技術(shù)是安全有效的，在緩解疼痛和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀方面對(duì) DLCS 的治療效果顯著。限于本綜述納入的大多數(shù)研究的隨訪期較短，樣本量不是太多，為了有效地評(píng)估 UBE 技術(shù)治療 DLCS 的優(yōu)勢(shì)，還需要繼續(xù)研究。目前，UBE 技術(shù)仍有廣闊的發(fā)展空間，如何盡可能在繼續(xù)減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上獲得最佳的療效，值得脊柱外科醫(yī)師進(jìn)一步的探索。