國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)問題淺析*

吳春嵐 王長德 馮蓓蕾 陸逸瑩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，上海 200082）

醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)一直是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，如何結(jié)合教學(xué)對象學(xué)情分析，強化臨床實踐教學(xué)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，打造適應(yīng)新時期醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的教育教學(xué)模式是教學(xué)醫(yī)院需要解決的難點問題[1]。以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)為例，結(jié)合本人近幾年臨床教學(xué)活動的觀察體悟分享如下。

1 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)科重要性及內(nèi)涵

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)學(xué)科的主干課程，它不僅繼承了歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和臨床實踐，同時汲取了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新技術(shù)、新成果。它的學(xué)術(shù)水平在很大程度上反映了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)水平。因此，在中醫(yī)學(xué)科體系中占有極其重要的位置。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是用中醫(yī)理論闡述內(nèi)科所屬病證的病因病機及其證治規(guī)律的一門臨床學(xué)科。既是一門臨床學(xué)科，又是學(xué)習(xí)和研究中醫(yī)其他臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，其疾病范圍甚廣，可分為外感和內(nèi)傷兩大類。一般來說，外感疾病主要指《傷寒論》及《溫病學(xué)》所說的傷寒、溫病等熱性病，它們主要按六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦的病理變化指導(dǎo)辨證論治。內(nèi)傷疾病包括《金匱要略》及后世內(nèi)科專著記述的臟腑經(jīng)絡(luò)和氣血津液疾病等，它們主要是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的病理變化指導(dǎo)辨證論治。外感與內(nèi)傷，二者既有區(qū)別又有聯(lián)系，內(nèi)傷疾病容易感受外邪，而外感疾病因邪氣稽留或余邪未盡，遷延日久則可進一步造成內(nèi)傷。

2 臨床實踐的重要性

臨床實踐是醫(yī)學(xué)高等教育的重要環(huán)節(jié)之一，其主要任務(wù)是促進醫(yī)學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床實踐，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力。臨床實踐的目的是實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變不僅僅是角色的轉(zhuǎn)變，更是包括思維方式、工作態(tài)度、責(zé)任、心理素質(zhì)等多方面的轉(zhuǎn)變。如何從局限在理論知識層面上頭頭是道的空談，落實到面對實際病例處理的處變不驚、有禮有節(jié)的成長過程，正是一名合格的臨床醫(yī)生的必經(jīng)歷程，并且在此過程中不斷培養(yǎng)和磨礪醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、動手操作能力、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)護及醫(yī)醫(yī)協(xié)調(diào)溝通能力，培養(yǎng)“救死扶傷”的職業(yè)道德責(zé)任感和使命感。因此，臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的好壞將直接關(guān)系著醫(yī)學(xué)生今后的工作與發(fā)展。如何提高臨床實踐教學(xué)質(zhì)量，是廣大臨床教師需要思考的問題。

3 臨床實踐普遍存在的問題

目前，醫(yī)學(xué)生臨床實踐中存在的問題主要有以下4 點：（1）患者及家屬的抵觸情緒，既有某些輿論導(dǎo)向所致的對醫(yī)生群體的誤解與不信任，也有針對年輕醫(yī)師可能存在的缺乏臨床經(jīng)驗的不信任，更枉論實習(xí)生、見習(xí)生；（2）見習(xí)生、實習(xí)生自身的不重視，包括某些學(xué)生對未來非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的職業(yè)規(guī)劃，以應(yīng)考、擇業(yè)為由的注意力/ 精力分散，因知識點掌握欠佳或缺乏自信的怯懦與退縮，角色/ 心態(tài)轉(zhuǎn)換障礙所致的主觀能動性欠缺等；（3）隨著醫(yī)療改革出現(xiàn)的各種法律法規(guī)對見習(xí)生、實習(xí)生操作的限制；（4）帶教老師高強度臨床工作下對見習(xí)生、實習(xí)生教學(xué)的忽視等。上述各種原因均有可能直接或間接地造成醫(yī)學(xué)生參與實踐操作機會的減少及隨之而來的實踐質(zhì)量/能力的下降[2]。

4 留學(xué)生臨床實踐優(yōu) 劣勢分析

相較于國內(nèi)醫(yī)學(xué)生而言，留學(xué)生群體的優(yōu)勢在于“敢想敢問”，其主要體現(xiàn)在以下3 個方面。

4.1 對中醫(yī)文化知識的喜愛 相較于國內(nèi)學(xué)生的考學(xué)就業(yè)壓力，留學(xué)生們是本著對中國文化的喜愛，對中醫(yī)文化理論的好奇或認可的心態(tài)自發(fā)自愿地學(xué)習(xí)中醫(yī)的。因此，他們在學(xué)習(xí)態(tài)度的自主性、積極性上要普遍高于國內(nèi)學(xué)生。

4.2 認識思維的廣度與活躍度 受生活習(xí)慣、思維模式、文化傳承的影響，留學(xué)生們普遍會提出一些國內(nèi)學(xué)生所謂“不是問題”的問題，在內(nèi)涵理解上會產(chǎn)生一些歧義，從表面看這是他們的劣勢。中醫(yī)學(xué)是以中醫(yī)藥理論與實踐經(jīng)驗為主題，研究人類生命活動中健康與疾病轉(zhuǎn)化規(guī)律及其預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和保健的綜合性學(xué)科，有著數(shù)千年的歷史底蘊與傳承，是中華民族燦爛文化的重要組成部分，具有濃郁的傳統(tǒng)文化特色，是在古代樸素唯物論和辯證思想指導(dǎo)下，經(jīng)過長期醫(yī)療實踐活動，逐漸形成并發(fā)展起來的具有系統(tǒng)的理論體系、獨特的診療方法、濃郁的民族特色、顯著的臨床療效的醫(yī)學(xué)。國內(nèi)學(xué)生是在民族文化潛移默化地熏陶下成長，對于約定俗成的只知其然而不知其所以然的“常識”往往忽略，不加深究。反觀留學(xué)生群體，正是因為缺乏中國文化的積淀，凡事都感新奇，凡事都好問個為什么，所以相較于國內(nèi)部分學(xué)生的固步自封，他們的思維更加活躍，更加天馬行空，也更加容易激起創(chuàng)新思維的火花，劣勢反而轉(zhuǎn)變成了優(yōu)勢。

4.3 知識學(xué)習(xí)的目的性與導(dǎo)向性 可能受到文化背景和教育模式的影響，國內(nèi)學(xué)生更注重“知識的接收/ 接受”，而忽略了“知識的輸出/ 交流/ 提升”過程，學(xué)習(xí)目的明確，直指優(yōu)異的卷面成績，而這僅僅是對理論知識的表淺掌握。相比而言，留學(xué)生群體在教學(xué)活動中提出的問題更關(guān)注實用性，其學(xué)習(xí)目的更側(cè)重于實踐技能的掌握與運用。此外，他們更注重于思想上的交流，更注重某種思維理念啟發(fā)、碰撞、發(fā)散的過程，從而達到深入掌握和靈活運用的水平。

有效的溝通與交流在臨床實踐活動中至關(guān)重要。如在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實踐中，如何通過有效的詢問完成患者病歷信息的采集是診斷、治療疾病前期不可或缺的環(huán)節(jié)。就國內(nèi)學(xué)生而言，文化背景、生活方式相近，在病歷問診環(huán)節(jié)仍可能因地域、習(xí)慣、語言等差異問題在信息理解與整合上存在歧義，更枉論來自不同文化背景、不同語言的留學(xué)生群體。他們的問題既體現(xiàn)在語言輸出的表達上，也體現(xiàn)在文化輸入的理解上，更體現(xiàn)在輸出輸入的交互過程和對接受信息的整合過程。使用統(tǒng)一的語言和達成相對一致的理解在溝通交流中無疑起著至關(guān)重要的橋梁作用，國內(nèi)學(xué)生可以通過普通話，留學(xué)生則通過學(xué)習(xí)中文或采用英文替代進行交流。如何實現(xiàn)病歷信息“輸出表達→溝通轉(zhuǎn)化→接收理解→輸出表達”全過程的精準(zhǔn)性和有效性是病史采集與病史特點歸納的前提與基礎(chǔ)，是臨床實踐教學(xué)的核心環(huán)節(jié)。

5 臨床實踐教學(xué)模式現(xiàn)狀

常規(guī)實踐教學(xué)模式：在臨床實踐前，學(xué)生已完成臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)的病種的理論學(xué)習(xí)；帶教老師則根據(jù)教學(xué)任務(wù)選擇臨床教學(xué)的目標(biāo)病例，事先與患者做好溝通準(zhǔn)備工作，整個實踐活動以實際病例為中心展開，以啟發(fā)式教學(xué)為主導(dǎo)模式[3]。

具體實施方案：學(xué)生對病歷信息的獲取→帶教老師啟發(fā)、引導(dǎo)→學(xué)生總結(jié)歸納病歷特點→學(xué)生自己探討得出診斷（西醫(yī)/中醫(yī)）、診斷依據(jù)/辨病辨證分析、鑒別診斷/類證鑒別，并根據(jù)診斷結(jié)果提出相應(yīng)的理、法、方、藥等。

病歷信息采集實施常用的2 種方法：（1）以學(xué)生為主導(dǎo)，模擬臨床醫(yī)生進行問診和查體，根據(jù)所采集病例資料進行初步診斷與分析補充；（2）由帶教直接提供病歷信息，學(xué)生床邊同步觀察，穿插設(shè)置提問環(huán)節(jié)。以上2 種方法各有優(yōu)劣，方法（1）更貼合臨床實際情況，可以使學(xué)生有更好的角色代入感，切身感受臨床接診過程。問診的過程其實就是診斷、鑒別診斷的初步排查過程。通過問診的形式，在重重迷霧中尋找有價值的線索或排查干擾項，最終抽絲剝繭得出診斷結(jié)論。整個問診過程是連貫的，它是對問診者知識儲備（廣度/深度）、策略篩選（問診順序的調(diào)理性、問診內(nèi)容的目的性和排他性、問診內(nèi)容的全面性和完整性等）及靈活運用的綜合能力的考察。同時，也是對問診者醫(yī)患溝通交流能力的鍛煉。即便是高年資的醫(yī)生也有可能出現(xiàn)病例線索的錯判和漏判，導(dǎo)致病例信息采集不夠全面完整。方法（2）由帶教老師直接提供病史，因其缺少獨立地逐步甄別篩選信息的過程，病史獲取環(huán)節(jié)操作難度系數(shù)下降，醫(yī)學(xué)生臨床思維能力不能得到全面有效的鍛煉。

6 臨床教師能力培養(yǎng)

臨床教學(xué)是學(xué)校教育的深化和延續(xù)，主要是為了促使學(xué)生快速適應(yīng)臨床工作，培養(yǎng)其實踐能力[4]。既往學(xué)生多跟隨臨床教師查房，并在日常工作中學(xué)習(xí)醫(yī)囑處理和書寫病歷等基礎(chǔ)工作，但缺少思維鍛煉和創(chuàng)新能力。相關(guān)研究[5]發(fā)現(xiàn)，臨床教師的帶教勝任力尤為重要，是教學(xué)質(zhì)量的前提基礎(chǔ)和保障，甚至對醫(yī)學(xué)生今后的執(zhí)業(yè)行為起著深遠的影響。臨床教師的勝任能力主要體現(xiàn)在以下5 個方面。

6.1 專業(yè)能力與教學(xué)方法相適應(yīng) 將專業(yè)知識拆分化，使臨床教師實現(xiàn)專業(yè)概念、構(gòu)成要素、實踐運用等多方面教學(xué)，在教學(xué)中進行病例分析[5-7]、情景模擬和現(xiàn)場演示[8，9]等多種教學(xué)手段靈活運用，教師通過指導(dǎo)學(xué)生以體格檢查、問診和輔助檢查等多種途徑了解患者病情，進行思維整合和邏輯推理，訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)急反應(yīng)能力、現(xiàn)場判斷決策與問題處理能力，將理論與實踐有機結(jié)合。

6.2 授課能力 如何將好的教學(xué)構(gòu)想通過包括多媒體設(shè)備運用、教學(xué)課件設(shè)計制作、移動互聯(lián)網(wǎng)交互[10-12]、虛擬技術(shù)運用[13]等能力和手段將課程內(nèi)容加以呈現(xiàn)，同時通過幽默法、暗示法、委婉法及模糊法等多種語言表達技巧，使授課內(nèi)容與形式融合視、聽感知的生動性和多樣性為一體，激發(fā)學(xué)生自發(fā)學(xué)習(xí)、思考的能動性，是對教師授課能力的一種考驗。

6.3 溝通協(xié)調(diào)能力 良好的溝通協(xié)調(diào)能力首先體現(xiàn)在臨床教師的教學(xué)過程中能以幽默風(fēng)趣的語言和多樣化的溝通技巧為學(xué)生傳授知識、解疑答惑，進而建立良好的師生關(guān)系；其次體現(xiàn)在臨床教師在日常工作中如何運用有效的溝通技巧進行醫(yī)患交流，在短時間內(nèi)獲取有效的患者信息，同時達到安撫患者情緒的效果，使得患者感受到被尊重、被關(guān)愛，在潛移默化中通過言傳身教灌輸學(xué)生現(xiàn)代醫(yī)學(xué)活動中必不可少的“人文關(guān)懷”理念。此外，臨床工作積極有效地開展也離不開護士及其他輔助部門的配合與協(xié)助，良好的醫(yī)護關(guān)系處理能力和多部門協(xié)作能力也是溝通能力的一種體現(xiàn)[14，15]。

6.4 思政能力培養(yǎng) 隨著我國建設(shè)發(fā)展的逐漸推進，高校學(xué)生的思想政治教學(xué)變得必不可少，針對醫(yī)學(xué)生其主要體現(xiàn)在臨床教師專業(yè)態(tài)度與教學(xué)目的2 個層面[16]。前者，即對教學(xué)工作的責(zé)任感和使命感的自我培養(yǎng)；后者，即培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生嚴謹認真的治學(xué)態(tài)度，對醫(yī)學(xué)工作、對生命的敬畏，真正意義上的對“大醫(yī)精誠”“大醫(yī)德澤”的體悟。

6.5 知識儲備與輸出能力 針對中醫(yī)教學(xué)內(nèi)容的特殊性質(zhì)，需要帶教老師具備更豐富的知識儲備，包括對中華文化內(nèi)涵的積累與發(fā)揮，準(zhǔn)確的理解與精準(zhǔn)的語言表達的把握，唯如此才能在教與學(xué)的過程中做到更確切而有效的知識傳授及更精準(zhǔn)的表達，減少理解上的歧義。比如在具有中醫(yī)特色的舌診、脈診教學(xué)實踐活動中，以舌診為例，理論教學(xué)都知道舌診主要包含察舌質(zhì)和舌苔2 個部分的內(nèi)容。望舌質(zhì)部分，需要觀察舌質(zhì)的神、色、形、苔和舌下絡(luò)脈的改變。望舌苔又分為察苔質(zhì)和苔色的不同。不論是前期中醫(yī)基礎(chǔ)理論還是中醫(yī)診斷學(xué)的課程學(xué)習(xí)，見習(xí)生、實習(xí)生對上述知識點理論層面基本都可以掌握。舌診信息是通過眼睛觀察所得，其信息采集相對客觀，可操作性強，但在中醫(yī)內(nèi)科實踐病歷采集時仍然會存在觀察結(jié)論的差異，依賴應(yīng)指感覺所得的脈診信息采集差異則更大。中醫(yī)診斷講究四診合參，四診采集如何做到相對的同質(zhì)化既離不開對文化背景理論知識的認識理解，也離不開語言描述的精準(zhǔn)輸出。針對留學(xué)生群體，還需要進一步對對方文化背景、語言表達等做深入了解，從而有針對性地設(shè)計教學(xué)活動，涉及包括教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目的、教學(xué)用語表達等方面。