龍江醫(yī)家華廷芳從“邪實(shí)”論治寒地神經(jīng)性嘔吐*

王金賀 孟長(zhǎng)君 姜德友△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

華廷芳（1911-1985年），龍江醫(yī)派杰出醫(yī)家，我國(guó)現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家。華老精研軒岐，學(xué)貫寒溫，旁及當(dāng)代名家，薈其精英，擷取其長(zhǎng)又不隨流俗，業(yè)醫(yī)治學(xué)50余載，德高術(shù)湛，治學(xué)勤嚴(yán)，對(duì)《傷寒論》研究致力尤深，經(jīng)驗(yàn)宏富，辨證精準(zhǔn)，遣方用藥，通權(quán)達(dá)變，效如桴鼓。筆者有幸拜讀《龍江醫(yī)派叢書(shū)·華廷芳學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》［1］，心得頗多，有感先生辨治神經(jīng)性嘔吐獨(dú)特中醫(yī)臨床思維，特將華老治療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做如下總結(jié)，以作傳承，啟示后學(xué)。

神經(jīng)性嘔吐又稱“心因性嘔吐”，是現(xiàn)代社會(huì)一種常見(jiàn)且頑固的疾病，歸屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”范疇［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是以自發(fā)或者故意誘發(fā)的反復(fù)嘔吐為特征，無(wú)器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)的一種胃自主神經(jīng)功能紊亂，和內(nèi)臟功能障礙引起的胃神經(jīng)官能癥。神經(jīng)性嘔吐主要臨床特點(diǎn)為進(jìn)食后不久發(fā)生嘔吐，嘔吐量不多，嘔吐不費(fèi)力，且不影響食量和食欲，常在嘔吐后即可進(jìn)食，具有病程長(zhǎng)、病勢(shì)緩、易反復(fù)、發(fā)病可有癔癥色彩及條件反射性、多發(fā)于年輕女性等特點(diǎn)。目前西醫(yī)主要以止吐藥、胃動(dòng)力藥等對(duì)癥治療，尚無(wú)特效療法［3］。中醫(yī)藥對(duì)本病治療效果顯著，且不易反復(fù)發(fā)作，已為更多患者所選擇。

1 寒地神經(jīng)性嘔吐的病因病機(jī)

華老認(rèn)為嘔吐的基本病機(jī)是胃失和降，氣逆于上。其病位在胃，故任何病變有損于胃，皆可發(fā)生嘔吐。華老又常引張景岳之言“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)”，認(rèn)為嘔吐之病因病機(jī)，應(yīng)分虛實(shí)兩端，而神經(jīng)性嘔吐多屬后者［4］。華老重視三因制宜思想，根據(jù)寒地獨(dú)特的地理氣候特點(diǎn)、人民群眾生活方式、飲食習(xí)慣、性格體質(zhì)等，分析本地區(qū)神經(jīng)性嘔吐多由邪氣盛而導(dǎo)致，此時(shí)邪雖盛而正氣猶能抗邪，是一種以邪氣盛為主要矛盾的病理反應(yīng)，即《素問(wèn)》所謂“邪氣盛則實(shí)”［5］。華老認(rèn)為本病發(fā)生多與“寒燥傷胃”“痰熱中阻”“邪郁少陽(yáng)”等密切相關(guān)。并強(qiáng)調(diào)若失治誤治，久病久吐，痰氣瘀阻，可致無(wú)形之邪變?yōu)橛行沃Y，使小恙成大患。

1.1 外寒侵襲，燥邪傷胃 我國(guó)北方地區(qū)，地勢(shì)高，風(fēng)寒凜冽，乃閉藏之地，受西伯利亞寒流影響，冬季寒冷干燥且漫長(zhǎng)，故寒冷是本地區(qū)氣候最顯著的特點(diǎn)。華老認(rèn)為寒性收引凝滯，故水液皆凝結(jié)成冰，使環(huán)境濕度更低，從而形成寒燥的氣候特點(diǎn)。正所謂“涼極而萬(wàn)物反燥”“寒搏則燥生”也。寒地居民常年生活在這樣的環(huán)境中，難免會(huì)被寒燥之邪侵襲而致病。華老認(rèn)為神經(jīng)性嘔吐多因寒燥之邪由口咽而入中焦胃，胃氣受寒，脾陽(yáng)受損，致使胃氣不和，燥邪耗胃中津液，使胃失濡養(yǎng)而發(fā)病。本證起病多急驟，但病程短，易治愈，且少?gòu)?fù)發(fā)。

1.2 痰熱中阻，升降失常 痰熱致病與寒地居民的飲食和生活文化密切相關(guān)。特殊的地理氣候環(huán)境使當(dāng)?shù)鼐用裥纬闪讼彩撤矢屎裎?，醇酒炙煿的?xí)慣，以抵御寒冷的侵襲。而長(zhǎng)期食用這些高熱量的食物必然會(huì)生內(nèi)熱。正如《素問(wèn)·奇病論》所言“肥者令人內(nèi)熱”?；馃釤胧⒂趦?nèi)，煎灼津液而成痰。痰因熱而彌結(jié)，熱依于痰而難以消散，以致痰熱互為依附，致病纏綿，經(jīng)久難愈。華老認(rèn)為痰熱內(nèi)蘊(yùn)、困阻脾胃，胃氣不降，火性炎上，迫食上逆則發(fā)嘔吐。神經(jīng)性嘔吐痰熱中阻者，常見(jiàn)于中年形盛之人，具有起病緩，病程長(zhǎng)，易反復(fù)等特點(diǎn)。

1.3 邪郁少陽(yáng)，肝氣犯胃 華老以為神經(jīng)性嘔吐邪郁少陽(yáng)，肝氣犯胃者最為多見(jiàn)。詳剖其病因病機(jī)可分為兩個(gè)方面。一是邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利。從辨病角度來(lái)看，本病無(wú)器質(zhì)性病變，屬功能性疾病，其發(fā)病多與精神心理因素有關(guān)。邪犯少陽(yáng)，彌漫三焦，膽氣不疏，肝氣郁滯，表里俱病可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如情緒緊張，焦慮抑郁，癔病癥狀等，從而誘發(fā)本病。二是肝氣犯胃，胃失和降。北方寒地漫長(zhǎng)的結(jié)冰期，室外異常寒冷、萬(wàn)物凋零，人們基本足不出戶，封藏有余，生發(fā)不足，肝氣難以舒展，故肝氣郁滯，郁怒氣逆者多見(jiàn)。如《景岳全書(shū)》言“氣逆作嘔者，多因郁怒致動(dòng)肝氣，胃受肝邪，所以作嘔”，從辨證方向指明，情志拂逆，木郁不達(dá)，肝氣橫逆犯胃，可致肝胃不和，胃氣上逆而作嘔吐［6］。

1.4 痰瘀交阻，挾生他證 疾病的演變是一個(gè)復(fù)雜多變的過(guò)程，其轉(zhuǎn)歸常和致病原因、罹患時(shí)間長(zhǎng)短、正氣虧耗情況、治療正確與否都有密切關(guān)系。華老認(rèn)為，就神經(jīng)性嘔吐而言，非兇險(xiǎn)重疾，若得及時(shí)治療，藥證相合，多能向愈。但如果失治誤治，病情遷延，日久及絡(luò)，生痰成瘀，痰瘀內(nèi)結(jié)，阻于食道及胃口，使食管狹窄，甚至閉塞不通，故挾生飲食吞咽受阻，或食入即吐等類似噎膈病證。恰與《醫(yī)學(xué)正傳》所載“良工未遇，謬藥又行，痰挾瘀血，遂成窠囊，此為痞為痛為嘔吐、噎膈、反胃之次第也”［7］之理相合。

2 寒地神經(jīng)性嘔吐的辨證施治

華老臨證辨治神經(jīng)性嘔吐重視三因制宜原則，充分考慮患者的體質(zhì)、當(dāng)時(shí)氣候、居住環(huán)境等綜合因素，動(dòng)態(tài)客觀地把握病情，從“邪實(shí)”入手，基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“實(shí)者瀉之”理論，活用對(duì)藥群藥，巧遣經(jīng)方時(shí)方，機(jī)圓法活，收效頗佳［8］?，F(xiàn)將華老對(duì)本病的辨證施治情況擇要記述如下。

2.1 寒燥傷胃，法宜溫潤(rùn) 主癥：突然嘔吐，多為干嘔，起病較急，可伴呃逆，胃痛食少，口干咽燥，畏寒肢冷，遇溫則緩。舌苔薄白，脈沉緊。法宜和胃降逆、滋陰潤(rùn)燥，治以吳茱萸湯合麥門冬湯，處方：麥冬15 g，黨參10 g，半夏15 g，吳茱萸10 g，甘草5 g，粳米9 g，生姜10 g，大棗4枚。以水煎煮，米熟湯成，藥汁裝暖瓶?jī)?nèi)，少量頻服，作嘔時(shí)勿服，嘔后服，以愈為度。華老以為外因寒燥致病以溫潤(rùn)為治療大法，此乃臨床常見(jiàn)的正治之法，即《素問(wèn)·至真要大論》“寒者熱之”“燥者潤(rùn)之、濡之”之義。華老臨證施治時(shí)，權(quán)衡輕重，靈活掌握，若寒邪偏盛，則溫重于潤(rùn)，加桂枝、藿香各10 g，散寒平?jīng)_止嘔；燥邪偏重，潤(rùn)重于溫，加黃芪20 g，五味子15 g，天花粉15 g。酸甘化陰，生津潤(rùn)燥。此外，本型神經(jīng)性嘔吐，雖臨床不常見(jiàn)，但多發(fā)病急驟，作嘔不止。遇此情況，華老常內(nèi)外同治，另取內(nèi)關(guān)與中脘等穴針灸，以緩急止嘔［9］。

2.2 痰熱中阻，治宜清化 主癥：食入即吐，或頻吐如射，吐物酸臭，吐次多而量少，或伴胸脘痞悶納呆、四肢困重、口渴喜飲、煩躁少寐，大便臭穢。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。法宜清熱化痰、和胃降逆，治以黃連溫膽湯合橘皮竹茹湯加味，處方：半夏15 g，枳實(shí)10 g，茯苓15 g，黃連15 g，石菖蒲20 g，陳皮10 g，竹茹10 g，黨參10 g，干姜5 g，甘草10 g，大黃3 g，生姜10 g，大棗4枚。以水煎煮，少量頻服。清熱化痰法治療神經(jīng)性嘔吐，是華老根據(jù)龍江地區(qū)居民地域性飲食習(xí)慣，易生痰熱的致病特點(diǎn)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出的治療經(jīng)驗(yàn)，即“肥咸甘厚味，醇酒積熱，痰熱互結(jié)，當(dāng)以清熱化痰”［10］。華老處方用藥極為精致，處方多呈“大方含小方，小方成藥組”形式，上方除黃連溫膽湯和橘皮竹茹湯，還暗含治支飲嘔吐之小半夏湯、治“卒嘔吐，心下痞”之小半夏加茯苓湯、治“食已即吐”之大黃甘草湯、治“干嘔，吐涎沫”之半夏干姜散、治“胃反嘔吐”之大半夏湯以及治“痰飲為患惡心嘔吐”之二陳湯之意。此外，華老善用對(duì)藥群藥，如大黃配甘草，清熱和胃止吐；半夏、生姜、石菖蒲相須，開(kāi)竅化痰，降逆止嘔；半夏、干姜、黃連相伍，辛開(kāi)苦降，調(diào)氣止嘔。

2.3 邪犯少陽(yáng)，調(diào)志和胃 主癥：每遇情志刺激即欲嘔吐，時(shí)作時(shí)止，常伴焦慮、抑郁等精神癥狀，胸脅滿痛，煩悶不舒。舌邊紅，苔薄膩，脈弦。法宜和解少陽(yáng)、調(diào)志和胃、祛邪降逆，治以柴胡加龍骨牡蠣湯合旋覆花湯加減，處方：柴胡10 g，黨參10 g，半夏10 g，白芍15 g，甘草10 g，枳殼10 g，生赭石30 g，旋覆花10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，生姜10 g，大棗4枚，水煎服。本型神經(jīng)性嘔吐臨床最為多見(jiàn)，其發(fā)病多與情志失調(diào)有關(guān)，患者常伴癔癥癥狀，發(fā)作時(shí)夸張、做作，以自我為中心，感情用事，易受暗示。情緒刺激和心理緊張、內(nèi)心沖突、甚至某些特定的場(chǎng)景也可誘發(fā)，故也稱為癔癥性嘔吐。對(duì)此華老采取“病證結(jié)合，獨(dú)責(zé)少陽(yáng)，肝胃同治”的治療原則［1］。先用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，從肝論治，祛少陽(yáng)之邪，疏肝調(diào)志，針對(duì)癔癥，以圖解除誘發(fā)因素［11］。原方鉛丹為鉛氧化物，直接入口可致急性鉛中毒，故不用；見(jiàn)邪熱較甚者，可納大黃、黃芩泄熱除煩；遇陽(yáng)虛飲停者，可補(bǔ)桂枝、茯苓溫陽(yáng)化氣。再以旋覆代赭湯，專以治胃，針對(duì)肝氣犯胃證，和胃化痰，降逆止嘔，標(biāo)本兼顧，以求邪去正安。值得注意的是，方中旋覆花須要布包煎，以防細(xì)小絨毛狀種毛混入藥液，服藥時(shí)刺激咽壁誘發(fā)嘔吐。

2.4 久病入絡(luò)，搜邪防變 主癥：嘔吐日久不愈，泛吐痰涎，面色灰暗，大便干結(jié)，形體羸瘦，肌膚甲錯(cuò)。偶見(jiàn)吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不能下，甚則進(jìn)食即吐等癥。舌質(zhì)淡暗、苔白厚，脈沉澀。法宜化痰逐瘀，搜邪防變，治以大黃蟲(chóng)丸合三子養(yǎng)親湯加減，處方：半夏10 g，酒大黃 5 g，桃仁 10 g，熟地黃 15 g，甘草 10 g，土鱉蟲(chóng)15 g，水蛭15 g，白芍10 g，白芥子10 g，紫蘇子15 g，萊菔子10 g，鬼針草10 g，生姜10 g，大棗4枚，水煎服。華老常以上方治療神經(jīng)性嘔吐纏綿不愈，痰瘀互結(jié)阻隔食道，將成而未成噎膈之證。方中酒大黃和桃仁相配，剛?cè)岵?jì)，專入血分，共奏破血積、下瘀血之功；白芥子、紫蘇子、萊菔子均屬理氣消痰之品，能化痰降逆，利氣暢膈；華老秉承“久病入絡(luò)”之說(shuō)，投土鱉蟲(chóng)、水蛭，以其動(dòng)躍攻沖之性，入絡(luò)搜邪，“松動(dòng)根基”，剔除凝滯痰瘀［12］；華老以為“食管以潤(rùn)為順”，故伍熟地黃、白芍養(yǎng)血潤(rùn)燥，潤(rùn)以啟膈。此外，二者還可糾正大隊(duì)化痰破血藥之偏性和烈性，以免傷正；半夏、生姜化痰降逆止嘔，為華老治療各種嘔吐必用之要藥；鬼針草散瘀活血，解毒止吐，《中國(guó)藥用植物圖鑒》載其治“噎膈反胃，賁門痙攣及食道擴(kuò)張”［13］，華老將其作為治療本型神經(jīng)性嘔吐專藥，屢試不爽；草棗相配，安中和胃，以助驅(qū)邪。

3 典型醫(yī)案

患某，男性，39歲，職員，黑龍江省哈爾濱市人，1976年7月7日初診。以陣發(fā)性嘔吐20 d為主訴。自述20 d前，因工作崗位調(diào)動(dòng)，煩悶焦慮，進(jìn)食時(shí)，覺(jué)胃中驟然緊縮，隨即嘔吐大作。至此嘔吐時(shí)發(fā)時(shí)止，食入則吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行相關(guān)消化系統(tǒng)檢查，均未見(jiàn)異常，診斷“神經(jīng)性嘔吐”，應(yīng)用止吐藥、胃動(dòng)力藥不效?？淘\：患者胃區(qū)拘急不適，欲嘔吐，心煩焦慮，形體消瘦無(wú)力，畏熱喜冷，大便干結(jié)（數(shù)日1次），小便量少。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。辨證屬邪入少陽(yáng)，胃氣上逆。治法：和解少陽(yáng)，降逆止嘔。處方1：柴胡15 g，大黃3 g，黃芩10 g，法半夏10 g，枳實(shí)10 g，生龍骨10 g，生牡蠣10 g，白芍10 g，干姜5 g，生姜10 g，甘草5 g，大棗4枚。處方2：法半夏15 g，人參15 g，蜂蜜60 g。上兩方水煎，囑交替服之。1976年8月24日二診：患者書(shū)信，述服藥30劑后，心情暢快，現(xiàn)已不吐，能日食九兩，體力大增，惟胃中熱痛綿綿，雖饑不欲食，多夢(mèng)易驚，余無(wú)所苦。辨證屬胃虛有熱，痰阻氣逆。治法：養(yǎng)陰清熱，化痰降逆。處方：陳皮10 g，法半夏5 g，茯苓15 g，甘草10 g，枳殼 15 g，竹茹10 g，石斛10 g，生地黃15g，玄參15 g，麥冬15 g，黃芩10 g。水煎服。1976年9月16日三診：患者來(lái)信，述病已愈十之八九。囑以飲食調(diào)養(yǎng)之，保持情志舒暢，避免精神刺激，以免復(fù)發(fā)。

按：該患初診見(jiàn)癥與《傷寒論》“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”恰合，是邪入少陽(yáng)膽腑化熱，膽熱犯胃，胃氣上逆所致，屬少陽(yáng)腑實(shí)為患［14］。故華老設(shè)“處方1”和解少陽(yáng)，降逆止嘔。方中柴胡、黃芩、大黃、半夏、枳實(shí)、白芍、生姜、大棗，乃大柴胡湯原方，針對(duì)主要矛盾，意在和解少陽(yáng)，通下里實(shí)；生龍牡與柴、芩、姜、夏、棗、大黃相配，取柴胡加龍骨牡蠣湯之意，旨在疏肝調(diào)志，和胃止吐；干姜、黃芩、半夏，辛開(kāi)苦降，調(diào)暢氣機(jī)，而助止吐；值得一提的是，華老以為少陽(yáng)腑實(shí)，熱邪為重，恐服涼藥后激惹火熱之邪，格藥外出，加重嘔吐，故遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“甚者從之”原則，加溫?zé)嶂山獮榉醋簦幦腙?yáng)［15］。此外，華老亦設(shè)“處方2”，即大半夏湯，補(bǔ)虛潤(rùn)燥，和胃降逆，與1方交替服之，作為緩沖之用，以杜苦寒礙胃之弊，使祛邪而不傷正。二診患者胃中隱隱灼痛，饑不欲食，多夢(mèng)易驚，華老認(rèn)為，此乃胃陰不足，虛火內(nèi)擾，痰阻氣逆所致。故投溫膽湯化痰和胃降逆；加增液湯之生地黃、玄參、寸冬，與石斛、黃芩相配，以滋陰清熱，補(bǔ)水制火，此“壯水之主，以制陽(yáng)光”之法也。服藥3周，諸癥得愈，囑食療護(hù)養(yǎng)，調(diào)暢情志，以作收功。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)壓力的加大，患神經(jīng)性嘔吐者逐年增多，而治療效果常不甚理想。華老充分發(fā)揮中醫(yī)臨床思維特色和優(yōu)勢(shì)，本三因制宜、治未病思想，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合寒地地理氣候特點(diǎn)及飲食生活習(xí)慣，將神經(jīng)性嘔吐歸納為“寒燥傷胃”“痰熱中阻”“少陽(yáng)邪郁”“久病生變”4種類型。辨治時(shí)謹(jǐn)守“邪實(shí)”病機(jī)，病證結(jié)合，靈活運(yùn)用經(jīng)方時(shí)方，巧妙配伍對(duì)藥群藥，針對(duì)專病施以專藥，臨證中常能直中病所，獲效頗著，有十分重要的臨床借鑒意義和學(xué)術(shù)參考價(jià)值。