醫(yī)院成本精細(xì)化管理策略研究

劉菲

（濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

近年來(lái)，隨著公立醫(yī)院改革政策的不斷深化，以及外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院的綜合影響，各家醫(yī)院發(fā)展的模式都在逐步轉(zhuǎn)型，醫(yī)院靠?jī)?nèi)涵、高質(zhì)量發(fā)展的新時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真做好戰(zhàn)略規(guī)劃，改變?cè)袀鹘y(tǒng)的成本管理模式，精細(xì)化管控醫(yī)院成本，可以提高資源運(yùn)營(yíng)效率和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，不斷提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理水平，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，強(qiáng)化內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，有效管控和防范醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)，建立健全科學(xué)有效的成本內(nèi)部管控機(jī)制，提升醫(yī)院成本管理工作效益，助推醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量健康發(fā)展。

一、醫(yī)院成本管理的意義

（一）順應(yīng)外部環(huán)境變化的需要

隨著持續(xù)推進(jìn)的公立醫(yī)院綜合改革，一方面，績(jī)效考核的公益性全面推進(jìn)，醫(yī)院粗放式增長(zhǎng)運(yùn)營(yíng)模式面臨“瓶頸”，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力不斷加大，加之受疫情因素影響，各項(xiàng)防控支出費(fèi)用不斷加大，醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)成本顯著增加，控費(fèi)壓力增加；另一方面，取消藥品加成及耗材帶量采購(gòu)改革的實(shí)施、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制不完善、地方財(cái)政資金補(bǔ)助不到位等因素，加之疫情期間門診和住院病人減少，導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)收入大幅下降，醫(yī)院供需矛盾、收支矛盾更加突出。因此，醫(yī)院需要更加重視成本精細(xì)化管理，改變?cè)械乃季S模式，提高醫(yī)院自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，助推醫(yī)院向高質(zhì)量、重內(nèi)涵發(fā)展模式轉(zhuǎn)變。

（二）提升醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理水平

公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中，通過(guò)有效實(shí)施成本精細(xì)化管理，加大對(duì)成本管理工作的重視，創(chuàng)新具體成本精細(xì)化管理方式，細(xì)化成本核算項(xiàng)目，從而提升醫(yī)院內(nèi)部資源使用效率，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理事前的管控，才能提高醫(yī)院資產(chǎn)利用效能、降低醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)成本，達(dá)到降本增效整體效果，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院在行業(yè)中的競(jìng)爭(zhēng)力和整體運(yùn)營(yíng)效果，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

（三）提高醫(yī)療資源利用效率

隨著醫(yī)院信息化水平的不斷提升，大數(shù)據(jù)應(yīng)用逐漸運(yùn)用于醫(yī)院成本精細(xì)化管理工作中，成本數(shù)據(jù)可以協(xié)助醫(yī)院管理者掌握成本結(jié)構(gòu)，明確成本控制重心，提高資源利用效率，分析各個(gè)科室對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的貢獻(xiàn)，進(jìn)行多維度成本比較?；谛畔⒒髷?shù)據(jù)的支撐，醫(yī)院開(kāi)展成本管理工作更精準(zhǔn)、更科學(xué)，提高醫(yī)院科室人員積極性，開(kāi)展科室自我管理，加大成本費(fèi)用控制力度，優(yōu)化流程，促進(jìn)醫(yī)院從粗放型規(guī)模擴(kuò)張向重內(nèi)涵型方式轉(zhuǎn)變。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本管理存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制管理體系建設(shè)不完善

部分醫(yī)院未建立內(nèi)部控制管理體系，未開(kāi)展全面預(yù)算管理工作，缺少內(nèi)控管理機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員，成本管理只能反映醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的事后成本信息，沒(méi)有在成本管理流程中的事前、事中開(kāi)展管控工作，事后也沒(méi)有進(jìn)行成本績(jī)效考核，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理對(duì)成本消耗缺乏有效控制措施。醫(yī)院科室人員未形成科學(xué)精細(xì)化管控成本的意識(shí)，管控成本的具體責(zé)任人不明確，不利于醫(yī)院科學(xué)規(guī)范地管控成本。醫(yī)院內(nèi)部管理層對(duì)成本精細(xì)化管理活動(dòng)中的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督不夠重視，缺失對(duì)全成本核算全方位、全過(guò)程的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督環(huán)節(jié)。一些醫(yī)院未制定內(nèi)部審計(jì)管理辦法，內(nèi)審機(jī)構(gòu)設(shè)置不獨(dú)立，未配備內(nèi)部審計(jì)的專業(yè)人員，不能運(yùn)用規(guī)范化、科學(xué)化的審計(jì)方法，對(duì)醫(yī)院成本管理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管理，進(jìn)行有效的監(jiān)督評(píng)價(jià)，審計(jì)監(jiān)督未在成本精細(xì)化管理過(guò)程中發(fā)揮積極的監(jiān)督作用，不利于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本管理工作。

（二）醫(yī)院信息化建設(shè)水平不足

一些醫(yī)院財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)滯后，成本系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的各個(gè)模塊數(shù)據(jù)不能互聯(lián)互通，不能及時(shí)準(zhǔn)確反映醫(yī)院業(yè)務(wù)信息，出現(xiàn)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不及時(shí)的情況，不能滿足醫(yī)院管理層的決策需要。醫(yī)院各部門的信息管理系統(tǒng)間并未有效連接，未建設(shè)醫(yī)院各業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)一體化信息平臺(tái)，導(dǎo)致存在“信息孤島”，不能實(shí)現(xiàn)部門間的信息數(shù)據(jù)流動(dòng)，信息傳遞不暢通，不能共享數(shù)據(jù)。部分醫(yī)院雖建有信息化系統(tǒng)，但一些科室人員參與度不高，平時(shí)成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不能及時(shí)維護(hù)更新，致使成本核算數(shù)據(jù)不完整、不及時(shí)、不準(zhǔn)確，醫(yī)院有效的業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)不能及時(shí)通過(guò)成本系統(tǒng)得到有效反饋，影響管理效率。精細(xì)化、科學(xué)化的管理就是數(shù)據(jù)化的支持，沒(méi)有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理就可能會(huì)出現(xiàn)偏失。

（三）醫(yī)院成本管理體系不健全

部分醫(yī)院未建立相應(yīng)的成本績(jī)效考核體系，成本管理人員自身的參與度不高，內(nèi)驅(qū)力不足，缺少成本精細(xì)化管控意識(shí)，缺失成本管理良好的氛圍。很多醫(yī)院績(jī)效考核方式單一，只是對(duì)科室收入和工作量進(jìn)行了簡(jiǎn)單考核，缺乏對(duì)于病種成本、醫(yī)療資源利用率等指標(biāo)的考核，未制定合理科學(xué)的成本績(jī)效考核方法，缺乏有效的成本激勵(lì)約束機(jī)制。成本管控過(guò)程中對(duì)科室的考核激勵(lì)制度不完善，目標(biāo)不量化，不具體，缺乏具體的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰制度，成本精細(xì)化核算不能具體到一線科室，臨床科室不能做到對(duì)本科室細(xì)化成本的精準(zhǔn)管控，導(dǎo)致科室員工對(duì)管控成本目標(biāo)不明確，不利于醫(yī)院規(guī)范化管理行為，不利于開(kāi)展成本精細(xì)化管理工作。

三、完善醫(yī)院成本精細(xì)化管理實(shí)施的對(duì)策

（一）建立完善醫(yī)院內(nèi)部控制管理體系

開(kāi)展全面預(yù)算管理工作是醫(yī)院內(nèi)部控制體系建立的基礎(chǔ)，也是精細(xì)化管控成本的有效措施。醫(yī)院建立健全有效的精細(xì)化成本管理機(jī)制，引導(dǎo)各科室關(guān)注成本，形成科學(xué)精細(xì)化管控成本的理念。

一方面醫(yī)院要全面實(shí)施預(yù)算管理，科學(xué)化、規(guī)范化編制預(yù)算，不斷優(yōu)化支出成本結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)院日常性成本制定定額，并保持壓減趨勢(shì)，做到事前約束；另一方面將預(yù)算支出通過(guò)信息化手段，融入業(yè)務(wù)系統(tǒng)流程中去，使業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)減少人為干預(yù)的可能，做到事中管控，提高預(yù)算執(zhí)行質(zhì)量，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行主體責(zé)任，明確科室各項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和績(jī)效考核目標(biāo)，建立預(yù)算定期考評(píng)機(jī)制，將成本科室管控綜合情況與科室績(jī)效相掛鉤，完善成本的分析和考核，通過(guò)不同的激勵(lì)性約束方法，增強(qiáng)各科室成本的管控意識(shí)，做到事后管控。全面預(yù)算管理是醫(yī)院成本精細(xì)化管理活動(dòng)中，最為有效的手段。

因此，必須加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理，有效控制日常運(yùn)營(yíng)型成本，發(fā)揮資金的最大收益，實(shí)現(xiàn)預(yù)決算與成本的價(jià)值鏈管理，創(chuàng)造最大化經(jīng)濟(jì)效果。全面預(yù)算為成本精細(xì)化管理提出年度計(jì)劃，全成本核算為預(yù)算管理提供數(shù)據(jù)支撐，全面預(yù)算管理是管控醫(yī)院成本的重要方式，成本精細(xì)化管理是全面預(yù)算執(zhí)行的情況反映，全面預(yù)算和成本精細(xì)化管理在日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中互相結(jié)合，形成成本精細(xì)化管理的有效模式。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)制

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本控制活動(dòng)的內(nèi)部審計(jì)重視程度，使得成本管理全過(guò)程成為日常重要的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督環(huán)節(jié)。通過(guò)建立醫(yī)院自身的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督管理辦法，完善獨(dú)立的內(nèi)審監(jiān)督組織構(gòu)成，配備專業(yè)的審計(jì)人才，確保將精細(xì)化成本管理作為內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作開(kāi)展的重點(diǎn)。

明確醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理制度中精細(xì)化管理成本的審計(jì)內(nèi)容及流程，審計(jì)合同付款時(shí)進(jìn)行結(jié)算成本管理，制定全過(guò)程成本管理流程，對(duì)成本精細(xì)化管理的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)流程中，落實(shí)貫徹精細(xì)化管理成本。建立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)成本控制的體系，通過(guò)審計(jì)醫(yī)院成本項(xiàng)目，開(kāi)展規(guī)范化的成本管理控制，能夠在醫(yī)院日常管理過(guò)程中發(fā)揮積極的內(nèi)審監(jiān)督作用。內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督是保證醫(yī)院工作規(guī)范化的前提，只有完善的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本的全過(guò)程、全流程監(jiān)督和管理，才能保證醫(yī)院成本精細(xì)化管理工作的科學(xué)和合理性，才能保證成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。完善對(duì)全過(guò)程的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的地位，提高內(nèi)部審計(jì)效果，促進(jìn)全成本核算工作，嚴(yán)格控制成本實(shí)施的整個(gè)過(guò)程，保證監(jiān)督效果。加強(qiáng)醫(yī)院成本管理活動(dòng)的內(nèi)部審計(jì)工作，完善內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)事后審計(jì)和審計(jì)成果運(yùn)用，形成內(nèi)部審計(jì)的長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院成本內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量，確保醫(yī)院各項(xiàng)成本控制得以有效實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的健康發(fā)展。

（三）信息化助推醫(yī)院成本精細(xì)化管理

醫(yī)院按照成本的屬性不同，多維度引導(dǎo)科室開(kāi)展成本管控，首先規(guī)范全院的基礎(chǔ)信息，全面統(tǒng)一各類數(shù)據(jù)字典，對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)、運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)的接口數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一的對(duì)照，從源頭上保障財(cái)務(wù)和成本系統(tǒng)中基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的一致性，以及數(shù)據(jù)采集的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。實(shí)現(xiàn)直接成本中的收入數(shù)據(jù)直接取自HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，人力成本、耗材領(lǐng)用成本、資產(chǎn)折舊等成本數(shù)據(jù)，全部取自醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)模塊。間接成本按照成本動(dòng)因不同，按照面積、人員等確定分?jǐn)倕?shù)配置，提高間接成本按照參數(shù)分?jǐn)偟臏?zhǔn)確性。利用成本核算系統(tǒng)，保證成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率，從而提高核算細(xì)化醫(yī)院成本的效率。醫(yī)院成本信息化系統(tǒng)的應(yīng)用，加強(qiáng)各信息系統(tǒng)之間的有效對(duì)接，保證各類信息數(shù)據(jù)的科學(xué)規(guī)范和有效完整，達(dá)到醫(yī)院數(shù)據(jù)資源全電子流程化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門的信息數(shù)據(jù)共享共用，整合醫(yī)院有限的資源，提高醫(yī)院精細(xì)化管理成本的水平，降低成本費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)數(shù)據(jù)相結(jié)合。

醫(yī)院通過(guò)信息化平臺(tái)的建設(shè)，全面整合數(shù)據(jù)、消除數(shù)據(jù)孤島，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院核心資源的科學(xué)配置，做到醫(yī)院成本管理內(nèi)部系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)業(yè)務(wù)互相聯(lián)通，數(shù)據(jù)共享共用，打造醫(yī)院智慧財(cái)務(wù)，以流程再造助推成本精細(xì)化管理水平提升。醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建智慧物聯(lián)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備資源的共享共用，基于智慧物聯(lián)信息化系統(tǒng)，建立設(shè)備運(yùn)行管理平臺(tái)，提升醫(yī)院有限的醫(yī)療資源和資金利用效益，降低醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備的成本。醫(yī)院積極運(yùn)用信息化技術(shù)，開(kāi)展成本智能精細(xì)化監(jiān)管，保障經(jīng)濟(jì)運(yùn)行安全，通過(guò)提升財(cái)務(wù)管理的信息化，做到醫(yī)院業(yè)財(cái)融合。加強(qiáng)成本數(shù)據(jù)精細(xì)化管理和事后分析成本的應(yīng)用，整合強(qiáng)化各系統(tǒng)資源數(shù)據(jù)，定期研究分析綜合成本數(shù)據(jù)，積極運(yùn)用信息化技術(shù)，探索開(kāi)展成本智能監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院智慧管理。

（四）建立健全成本精細(xì)化管理機(jī)制

醫(yī)院成立成本管理小組，分類梳理各類支出，細(xì)化成本核算，選擇適合醫(yī)院的成本核算方法，要注重成本數(shù)據(jù)的時(shí)效性，不斷提升成本核算管理水平。對(duì)此，公立醫(yī)院需要緊密結(jié)合實(shí)際工作需求，選擇合適的成本核算方法。加強(qiáng)對(duì)成本精細(xì)化管理。醫(yī)院通過(guò)開(kāi)展成本精細(xì)化管理工作，要將成本延伸至臨床科室管理，使臨床科室管理人員進(jìn)一步掌握控制科室成本的方向和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促使管理人員加強(qiáng)對(duì)科室自身的人員、資產(chǎn)等資源的精準(zhǔn)管控，提高科室的運(yùn)營(yíng)效益。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)強(qiáng)化成本精細(xì)化管理意識(shí)，做到人人參與成本管理，整個(gè)醫(yī)院形成一個(gè)良好的成本精細(xì)化管理氛圍。醫(yī)院開(kāi)展全成本精細(xì)化管理，實(shí)施全過(guò)程管控，對(duì)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)院全成本進(jìn)行核算，建立從績(jī)效考核、分析評(píng)價(jià)、信息反饋的成本管理體系，管控重點(diǎn)在于優(yōu)化管理模式、規(guī)范管理行為、有效節(jié)流節(jié)支，成本核算精細(xì)化。

以醫(yī)院衛(wèi)生耗材成本精細(xì)化管理為例，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，建立統(tǒng)一的內(nèi)部耗材編碼體系，實(shí)行一物一碼和全流程跟蹤。按照高值耗材和低值易耗品不同耗材性質(zhì)，細(xì)化成本管控的作用，建立二級(jí)庫(kù)耗材管理系統(tǒng)，普通醫(yī)用耗材實(shí)行二級(jí)庫(kù)掃描動(dòng)態(tài)管理和醫(yī)囑核銷管理，系統(tǒng)可實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)真正的消耗用量，使財(cái)務(wù)核算中的衛(wèi)生耗材支出由之前的“以領(lǐng)代支”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?shí)耗實(shí)銷”，將管理工作延伸到醫(yī)療科室執(zhí)行末端，為成本精細(xì)化管理打下基礎(chǔ)。高值耗材管理借助醫(yī)療供應(yīng)鏈云平臺(tái)，由使用科室掃碼計(jì)費(fèi)，對(duì)耗材各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，實(shí)行閉環(huán)管理，過(guò)程可追溯。優(yōu)化采購(gòu)流程環(huán)節(jié)，規(guī)范耗材成本管理的每個(gè)流程節(jié)點(diǎn)，在醫(yī)院日程運(yùn)營(yíng)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的重點(diǎn)監(jiān)管，提高醫(yī)用耗材成本的精細(xì)化管理。

實(shí)施醫(yī)院成本精細(xì)化管理，開(kāi)展成本管理績(jī)效考核工作是重要環(huán)節(jié)之一。醫(yī)院精細(xì)化成本管理工作牽扯到每個(gè)人，制定完善的成本考核管理制度，應(yīng)建立以“人”為中心的成本管理績(jī)效考核機(jī)制。通過(guò)強(qiáng)化成本考核工作，健全成本管控績(jī)效考核制度，分析評(píng)價(jià)成本管控效益，建立相應(yīng)的績(jī)效考核體系，將科室管控成本效益納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)科室加強(qiáng)可控成本管理，減少浪費(fèi)，降低運(yùn)營(yíng)成本。成本管理績(jī)效考核將工作效率、工作質(zhì)量、直接可控成本與科室績(jī)效掛鉤，提高職工工作效率，增加科室人員自主控費(fèi)的動(dòng)力，充分調(diào)動(dòng)人員控費(fèi)的積極性，成本的精細(xì)化管控工作也會(huì)促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力的提升。

四、結(jié)束語(yǔ)

在新醫(yī)療體制改革背景下，醫(yī)院為了提高自身的運(yùn)營(yíng)管理能力，提高行業(yè)中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，實(shí)施成本精細(xì)化管理，可以助推醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理能力提升。因此，醫(yī)院需要建立健全成本精細(xì)化管理機(jī)制，加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督職能，完善內(nèi)部控制管理體系建設(shè)，增強(qiáng)人員參與成本精細(xì)化管理主動(dòng)性，化配置醫(yī)療資源，降低醫(yī)院綜合運(yùn)行成本，優(yōu)繼而推動(dòng)成本精細(xì)化管理在醫(yī)院管理中廣泛應(yīng)用，提升綜合運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療服務(wù)管理能力。