術(shù)后患者口渴管理策略的研究現(xiàn)況

陸晨 鄭葉平

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 310000;2.嘉興市第二醫(yī)院護(hù)理部,浙江 嘉興 314000)

口腔干燥癥(簡稱口干癥)是一組以口唇干裂、唾液黏稠、味覺異常等特征為表現(xiàn)的主觀癥狀[1]?？谇火つさ貌坏匠浞譂駶櫺纬煽诳实母惺埽瑢?dǎo)致口腔舒適度降低[2-4]。接臺時間不確定、患者術(shù)后病情差異等原因?qū)е率中g(shù)患者實際禁飲時間與指南建議尚存較大差距，手術(shù)患者口渴發(fā)生率高[5-6]?？诳适够颊咛幱趹?yīng)激狀態(tài)之中，不僅明顯增加患者氧耗和器官代謝負(fù)擔(dān)，還會導(dǎo)致各種負(fù)性情緒產(chǎn)生，降低圍術(shù)期舒適感，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響疾病轉(zhuǎn)歸[7-12]。然而護(hù)理人員對口渴存在認(rèn)知偏差，也未得到足夠的重視和規(guī)范統(tǒng)一的處理[7,11]?？诳使芾聿呗詾橐惶滓跃徑饣颊呖诳拾Y狀為目標(biāo)的方法集合，與單一的處理措施不同，策略包括評估、處理、評價等內(nèi)容。目前國內(nèi)外研究者已形成了口渴的管理策略和流程，然而口渴綜合管理策略的綜述尚且缺乏。鑒于此，本文對術(shù)后患者口渴管理策略進(jìn)行綜述，為管理者后續(xù)制定可行性、實用性、科學(xué)性更高的策略提供參考。

1 口渴相關(guān)評估

1.1口渴癥狀評估 癥狀是患者自我報告的主觀感受?？诳首鳛橐粋€多因素癥狀，以往研究對口渴強(qiáng)度、困擾程度的評估大多采用單維度工具，存在局限性。癥狀管理理論[12]可應(yīng)用于口渴，利于護(hù)理人員充分評估患者。癥狀管理理論是美國加利福尼亞大學(xué)的護(hù)理學(xué)家于1994年創(chuàng)建的過程導(dǎo)向理論，包括癥狀體驗、管理策略和管理效果3個相互影響、相互關(guān)聯(lián)的維度及其影響因素[12-15]?？诳拾Y狀體驗包括口渴感知、口渴評估及口渴反應(yīng)3個維度?？诳矢兄腔颊邔诳实恼J(rèn)知及是否感到口渴、是否有飲水欲望?？诳试u估是患者描述口渴的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時間，以及對其他癥狀或疾病的危險程度。口渴反應(yīng)是口渴引起患者生理、心理、行為方面的不適反應(yīng)。在林榕等[14]的研究中，將患者是否口渴作為口渴感知，口渴程度作為口渴評估，口渴引起的不舒適感作為口渴反應(yīng)。相比視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[15]、數(shù)字評定量表(numerical rating scale,NRS)[16]等單維度測量工具，痛苦評定量表、不適感評定量表可延伸評估口渴癥狀。系統(tǒng)地評估不適感不僅有助于護(hù)理人員了解患者口渴相關(guān)不適感受，同時也能提高患者的口渴感知，促進(jìn)患者配合護(hù)理和參與自我管理。

口渴痛苦量表(the thirst distress scale,TDS)由Welch等于2002年開發(fā)，是第1個評估口渴情況的多維度測量工具，TDS多用于評估慢性病患者，內(nèi)容包括口渴頻率、持續(xù)時間和口渴痛苦程度[17-18]。Martins等[19]于2017年根據(jù)方法學(xué)研究中的共識標(biāo)準(zhǔn)偏倚風(fēng)險評價清單編制了圍手術(shù)期患者口渴不適量表(perioperative thirst discomfort scale,PTDS)，共7個條目，包括口干、唇干、舌厚、唾液稠、咽干、胃口差和飲水欲望，條目簡單，完成度高，用時較短。隨后，黃晨杉等[20]對該量表進(jìn)行漢化和跨文化調(diào)適，經(jīng)檢驗得到Cronbach′s α系數(shù)為0.813，量表的信效度均良好，同樣包括7個條目，采用Likert 3級評分法，以患者的主觀感知和自主陳述作為評估要點，用于科學(xué)評估圍手術(shù)期患者的口渴不適感，能夠為醫(yī)護(hù)人員管理圍手術(shù)期患者口渴癥狀提供有效依據(jù)，有助于制定個性化的口渴管理策略。

1.2口渴處理的安全性評估 安全性評估要求提出安全使用的條件，通過對存在的不安全因素進(jìn)行辨識的定性和定量分析，確認(rèn)患者若進(jìn)行口渴處理發(fā)生危險的可能性，給予正確的安全性評價，達(dá)到安全管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，超前控制嗆咳、吸入性肺炎、窒息等不良事件的發(fā)生。Leonel根據(jù)美國麻醉學(xué)會提出的釋放麻醉患者的安全標(biāo)準(zhǔn)，制定并驗證了術(shù)后即刻口渴處理的安全方案[21-22]。評估方案將意識水平、氣道保護(hù)能力(咳嗽和吞咽功能)、有無惡心和嘔吐3項安全標(biāo)準(zhǔn)用于判斷患者是否具備處理口渴的條件。方案首先在麻醉復(fù)蘇室得到應(yīng)用，每15 min進(jìn)行1次安全性評估，若其中1項標(biāo)準(zhǔn)未通過則不予解渴，進(jìn)入下一次評估[23-24]。多數(shù)患者由于意識水平不達(dá)標(biāo)，口渴未得到處理，提示此項標(biāo)準(zhǔn)可作為安全性評估的1項主要內(nèi)容；在術(shù)后麻醉恢復(fù)30 min內(nèi)，75.4%患者通過了口渴安全評估，提示30 min可作為為安全的口渴介入時間；該安全標(biāo)準(zhǔn)還被應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管患者[25]。每30 min進(jìn)行評估并通過后，再予5 mL冰水口服。此方案有效緩解了口渴癥狀且不增加嗆咳及誤吸的發(fā)生，可行且安全，不僅有助于提高口渴患者的安全水平，還有助于護(hù)理人員定時評估患者的狀態(tài)，以決定是否進(jìn)行口渴處理。對于3～12歲兒童，Pierotti等[26]進(jìn)一步開發(fā)了兒童口渴管理安全方案，內(nèi)容增加了運(yùn)動水平和呼吸模式2項標(biāo)準(zhǔn)。王嬌等[27]首次將洼田飲水試驗運(yùn)用于全麻術(shù)后患者的評估，分別于術(shù)后0.5 h、1.0 h、1.5 h、2.0 h對患者進(jìn)行洼田飲水試驗，每次飲水約30 mL，觀察患者飲水時所需時間及嗆咳情況，通過評估吞咽功能指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)水的時間，緩解口渴需求。

2 口渴影響因素控制

口渴的影響因素是決定其發(fā)生和進(jìn)展的原因。評估影響因素不僅有助于護(hù)理人員前瞻性、多角度地分析口渴的正性及負(fù)性因素，對高危人群進(jìn)行風(fēng)險預(yù)判并予相應(yīng)的口渴護(hù)理；還有助于在實施干預(yù)措施時根據(jù)患者的具體因素提供針對性護(hù)理，強(qiáng)化口渴緩解效果，提高效率。Conchon等[28]基于癥狀管理理論探討了口渴的影響因素，并建議對口渴風(fēng)險較高的患者提前實施預(yù)防性評估和干預(yù)。將患者個人、環(huán)境、健康或疾病、依從性4個外圍因素作為癥狀管理理論的重要組成部分，對口渴癥狀管理產(chǎn)生影響。林榕[14]從生理、疾病與治療、環(huán)境、心理等多個角度進(jìn)行口渴影響因素的歸類和分析，將最大影響因素(禁食患者)作為研究對象，構(gòu)建干預(yù)研究方案。術(shù)后禁食患者口渴需求大、發(fā)生率高，對該人群實施口渴管理策略能夠有效降低患者口渴程度，降低成本-效果比，且患者的參與度高、依從性好。

3 處理口渴的護(hù)理措制

3.1科學(xué)制定口渴干預(yù)方案 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)生活常識和工作經(jīng)驗選取干預(yù)措施時往往存在明顯的個體差異，從而導(dǎo)致干預(yù)效果參差。采用科學(xué)決策的方法形成固定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案有助于管理者檢驗有效性，也能給護(hù)理人員提供條理清晰的思路，指導(dǎo)其實施具體的口渴護(hù)理方法?！?W2H”是一種標(biāo)準(zhǔn)化決策模型，由二戰(zhàn)時期美國陸軍部制定“5W2H”發(fā)展而來，其廣泛應(yīng)用于企業(yè)管理、個人行為決策和職業(yè)生涯規(guī)劃，于2019年首次運(yùn)用于護(hù)理領(lǐng)域?！?W2H”含義為工具(What)、實施者(Who)、接受者(Whom)、時間(When)、地點(Where)、目標(biāo)(Why)、方法(How)及頻率(How much)，在口渴策略的制定上較為常用。

6W2H的理念和方法被應(yīng)用于制定急性主動脈夾層術(shù)后患者的口渴方案，涂文怡等[29]將0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅(qū)動霧化噴霧這一措施進(jìn)行“6W2H”法標(biāo)準(zhǔn)化管理，有效改善了氣管插管患者的口渴程度，提高了口腔舒適度，減少了非計劃性拔管率，并減少口渴護(hù)理時間，有助于人力資源的合理化分配。蘇麗華等[30]同樣采用“6W2H”法制定口渴方案對主動脈夾層術(shù)后氣管插管患者進(jìn)行研究，包括成立口渴管理小組、制定6W2H口渴方案及實施口渴管理。小組成員分工明確，1名副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)危急病情搶救，1名護(hù)理組長組織專業(yè)培訓(xùn)、任務(wù)安排，其余責(zé)任護(hù)士通過考核后給予患者口渴護(hù)理。詳細(xì)制定6W2H口渴方案后，責(zé)任護(hù)士每日記載口渴實施情況、口渴改善程度及患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，組長整理后組織討論并修改管理策略。此策略具有系統(tǒng)專業(yè)性，利于護(hù)理人員規(guī)范口渴管理流程。研究結(jié)果表明該方案不僅改善了患者口渴程度和口腔舒適度，還降低了非計劃拔管以及嗆咳誤吸、傷口裂開出血、導(dǎo)管滑脫、墜床等不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。依據(jù)“6W2H”制定的口渴策略在緩解心臟瓣膜病術(shù)后氣管插管患者及心臟術(shù)后禁食患者口渴中的效果也得到了證實[14,31]。

除了對心臟術(shù)后患者的口渴管理，“6W2H”及其相關(guān)模型也應(yīng)用于其他外科手術(shù)患者。唐雯楨等[35]對肝癌切除術(shù)后禁食期患者實施“8W”(what、who、whom、when、where、why、how、how much)口渴方案，確保方案執(zhí)行過程中實現(xiàn)同質(zhì)化護(hù)理。鄧建玉等[33]在胃腸腫瘤術(shù)后2 h開始給患者實施“7W”(what、who、whom、when、where、why、how)口渴護(hù)理方案，方法為冰生理鹽水噴霧刺激口咽部感受器，研究表明方案有效緩解口渴，提高口腔舒適度和心理滿意度。

3.2優(yōu)化口渴管理流程 目前，圍手術(shù)期口渴的評估、測量和干預(yù)存在科學(xué)依據(jù)不足、連續(xù)性差的問題。臨床護(hù)士給予解渴措施時流程欠規(guī)范和連續(xù)，而從單一的線性干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗑S度的、復(fù)雜的動態(tài)流程不僅能夠提高患者的舒適度、滿意度，還能加強(qiáng)護(hù)理人員對口渴的關(guān)注度、培養(yǎng)主動計劃的意識和能力，提高整體護(hù)理質(zhì)量。在孫淑鳳等[34]的研究中，采用行動研究法對護(hù)理干預(yù)方案進(jìn)行修正，針對術(shù)后患者口渴干預(yù)措施執(zhí)行合格率低下的問題制定圍術(shù)期患者口渴癥狀管理流程，隨后應(yīng)用于胃腸腫瘤患者，證實了改善患者術(shù)后口渴與口腔舒適度的有效性。品管圈也被應(yīng)用于口渴干預(yù)流程優(yōu)化，可提高護(hù)理人員的積極性和主動性，在改善患者口渴狀況的同時提高了護(hù)理人員的團(tuán)隊精神、合作能力和專業(yè)知識[35-36]。張琦等[35]在擬定解決方案時提出制定標(biāo)準(zhǔn)，具體為患者入科、醫(yī)生開出禁食醫(yī)囑、借助宣教圖冊進(jìn)行膳食宣教、評估患者口渴嚴(yán)重程度、確定患者有口渴干預(yù)的需求、責(zé)任護(hù)士使用小噴瓶濕潤患者口腔或患者自助濕潤、評價效果。

3.3其他 巴西Londrina州立大學(xué)開發(fā)了一種標(biāo)準(zhǔn)化口渴管理策略，從口渴識別、口渴測量、口渴干預(yù)安全性評估及緩解口渴干預(yù)措施的應(yīng)用4個方面進(jìn)行全面的管理[37]。劉麗琴等[38]探索了基于情景體驗?zāi)Ｊ降氖中g(shù)患者個體化口渴改善策略，即患者在術(shù)前模擬口渴體驗，最終由患者選擇最適宜的口渴緩解措施，優(yōu)勢在于充分考慮個體的差異性、醫(yī)患雙方共同尋求個體化口渴改善策略，提升患者滿意度和認(rèn)同度。王曉倩等[39]、西宇翠等[40]分別采用術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理相結(jié)合、多種濕潤工具和止渴方式相結(jié)合的綜合護(hù)理策略，降低了口渴強(qiáng)度和口渴不適強(qiáng)度，改善了患者口腔濕潤情況。此外，人文關(guān)懷原則、需求前移系統(tǒng)化、快速康復(fù)理念等均在口渴領(lǐng)域有所應(yīng)用且都取得了顯著的改善效果[41]。

4 小結(jié)

術(shù)后患者口渴發(fā)生率高，帶來的不適體驗強(qiáng)烈，對患者的舒適度和疾病預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，因此有必要使用有效的管理手段。單一的濕潤工具和止渴方法存在局限性，為實現(xiàn)對患者的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、整體化管理，需要一套包括全面評估、規(guī)范處理的口渴管理策略?？诳使芾砹鞒炭梢越鉀Q口渴護(hù)理碎片化的問題，提高口渴護(hù)理的連續(xù)性，值得臨床推廣，但目前動態(tài)流程圖的制定和應(yīng)用尚且缺乏。無論是管理者還是實踐者，在制定和實施口渴管理策略時，都應(yīng)該將全面評估和規(guī)范干預(yù)共同納入口渴管理策略。今后應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上結(jié)合我國醫(yī)療環(huán)境和口渴干預(yù)現(xiàn)存的問題開發(fā)出科學(xué)、全面、流程化的口渴管理策略。