經(jīng)靜脈超聲造影在婦科疾病診療中的應(yīng)用進展

李章麗，盧麗娟（通信作者）

（昆明市婦幼保健院超聲科 云南 昆明 650031）

超聲造影（CEUS）是一種新型無創(chuàng)的影像學(xué)檢查，通過向人體內(nèi)注入造影劑，使人體軟組織聲特性阻抗呈顯著差異，從而增強超聲對人體臟器和病變的顯像和血流灌注顯像，自20世紀60年代末超聲造影檢查被首次應(yīng)用于心臟疾病的診斷并得到臨床認可后，超聲造影技術(shù)已成為心臟結(jié)構(gòu)性疾病診斷的優(yōu)選方法[1]。近年來已在肝臟、腎臟、脾臟、甲狀腺、乳腺、婦科疾病等臨床多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

1 子宮肌瘤與腺肌瘤的鑒別診斷和非手術(shù)治療實時監(jiān)測及術(shù)后療效評估

子宮肌瘤因壓迫周圍肌壁纖維而形成假包膜，子宮動脈分支在假包膜形成粗大供血血管網(wǎng)，而子宮腺肌瘤為子宮內(nèi)膜異位到子宮肌壁間形成，沒有假包膜存在，其供血與子宮肌壁供血相同。子宮肌瘤超聲造影表現(xiàn)為增強早期周圍假包膜首先增強，其內(nèi)部與肌層同步增強，達峰后，呈均勻或不均勻稍高增強，肌瘤變性其內(nèi)部出現(xiàn)無增強區(qū)域，增強晚期瘤體與肌層造影劑開始消退，而周圍假包膜造影劑停留時間較長，與周圍肌層出現(xiàn)明顯分界。子宮腺肌瘤增強早期呈點狀或短線狀增強，與周圍肌層幾乎同步，達峰后與肌層呈稍高增強或等增強，增強晚期與肌層同步消退或稍早于肌層消退，但與其周圍無明顯邊界。假包膜是子宮肌瘤與腺肌瘤主要的鑒別點[2]，超聲造影根據(jù)造影后的微循環(huán)灌注特點能夠?qū)Χ哌M行鑒別診斷。超聲造影可全程監(jiān)測子宮肌瘤與腺肌瘤介入治療全過程，指導(dǎo)子宮動脈栓塞的范圍，減少誤栓非供血血管而導(dǎo)致正常組織缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，可明確其病灶殘存的范圍同時指導(dǎo)補充治療，可有效評估治療后療效，通過瘤體縮小程度及有無增強，增強程度可客觀判斷其治療療效[3]。CEUS實時監(jiān)測子宮肌瘤與腺肌瘤非手術(shù)治療術(shù)及評估術(shù)后療效經(jīng)濟可行[4]。

子宮肉瘤是來源于子宮間質(zhì)、結(jié)締組織或平滑肌的一類惡性腫瘤,常規(guī)二維超聲無特征性表現(xiàn)[5]，超聲造影可見其粗大供血血管，造影模式呈“高增強快進快退”，常因其侵犯周圍組織而與周邊組織分界不清，與子宮肌瘤造影表現(xiàn)有所差別，可為臨床診治提供更有價值的線索。

2 妊娠相關(guān)疾病診斷方面的應(yīng)用價值

以往對妊娠相關(guān)疾病診斷的研究多集中在二維超聲與彩色多普勒超聲對比方面，但因彩色多普勒超聲對微灌注情況常常難以顯示，近年來，越來越多的相關(guān)研究證實，超聲造影在診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠、宮頸妊娠、產(chǎn)后宮內(nèi)胎盤滯留與胎盤植入方面有著巨大優(yōu)勢，孕卵著床位置，絨毛破壞了正常組織血管，使該處血管重塑，血管擴張，使得著床位置處與周圍組織相比成為血供最豐富的部位[6]。利用此生理現(xiàn)象，通過造影劑首先出現(xiàn)的位置來判斷絨毛種植部位，通過絨毛種植部位來診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠、宮頸妊娠[7]，并能客觀準確判斷有活性絨毛侵蝕范圍，測量剩余肌層厚度，同時能夠與難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)進行鑒別診斷，給臨床選擇治療方式提供精確診斷信息，為臨床術(shù)前評估是否需要進行子宮動脈栓塞術(shù)提供更有力證據(jù)[8]，也可作為宮頸妊娠米非司酮治療后刮宮術(shù)的評估手段[9]，減少不必要的治療。宮內(nèi)殘留胎盤組織物[10]中因含有豐富絨毛組織，同樣具有侵蝕子宮內(nèi)膜及肌層的螺旋小動脈和弓形動脈并使血管重塑造成局部血管擴張的特點，因此其血供相對肌層豐富，注射造影劑后，宮內(nèi)有胎盤絨毛組織的殘留物均較肌層顯影快，并呈高增強，胎盤植入時可根據(jù)絨毛造影后表現(xiàn)判斷胎盤植入的范圍，與漿膜層的關(guān)系，并通過有無造影劑溢出至子宮外判斷有無胎盤穿透、子宮破裂。根據(jù)有無造影劑灌注對宮內(nèi)胎盤組織殘留與積血塊進行有效鑒別。國內(nèi)學(xué)者劉艷麗等[11]研究表明在侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌鑒別診斷方面超聲造影也具有診斷價值。

3 宮腔疾病鑒別診斷

子宮內(nèi)膜息肉超聲造影表現(xiàn)為蒂部供血動脈首先增強，后由中心向周圍增強的特點，造影劑稍晚于子宮肌層出現(xiàn)，增強形態(tài)為結(jié)節(jié)狀或非均勻性，邊界清晰，增強晚期同步或晚于子宮肌層消退，呈結(jié)節(jié)狀或不均勻性低增強，造影后時間強度（TIC）曲線表現(xiàn)為緩慢上升-緩慢下降。國內(nèi)學(xué)者文穎等[12]研究表示典型子宮黏膜下肌瘤增強模式造影劑同步或稍早于子宮肌層出現(xiàn)，首先周邊呈環(huán)狀網(wǎng)狀增強然后肌瘤內(nèi)部增強，呈向心性，增強強度稍高于子宮肌層，一些不典型的黏膜下肌瘤整體呈不均勻稍高增強或等增強，消退均晚于子宮肌層。

子宮內(nèi)膜癌在增強早期造影劑早于肌層出現(xiàn)，增強強度高于肌層，呈現(xiàn)“早增強、高增強”，邊界欠清晰，其內(nèi)出現(xiàn)粗大扭曲的供血血管，以血管為中心，迅速向周圍灌注，呈整體快速充盈模式，TIC曲線呈現(xiàn)快速上升-快速下降型，大部分文獻報道增強晚期消退早于子宮肌層，也有文獻報道[13]晚于子宮肌層消退，另外，根據(jù)造影劑擴散范圍，超聲造影在內(nèi)膜癌病灶浸潤程度（分期）方面有著較高價值，俞紅英等[14]利用超聲造影對子宮內(nèi)膜癌分期診斷進行研究，研究結(jié)果顯示其總符合率達94%，Tian等[15]對14例診斷為Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的患者進行CEUS檢查，術(shù)前評估肌層浸潤范圍，結(jié)果顯示與正常子宮肌層組相比，子宮內(nèi)膜癌組的達峰時間（TTP）明顯較短，上升斜率（as）明顯較高。侵犯子宮肌層組的TTP比正常子宮肌層組短，峰值強度（PI）比正常子宮肌層組高，本研究中CEUS的診斷符合率（11/14）高于CEMRI（9/14），表明CEUS能初步判斷子宮內(nèi)膜癌患者肌層浸潤深度。

4 宮頸癌的診斷及分期診斷方面

宮頸癌是女性常見的四大惡性腫瘤之一，常規(guī)超聲對宮頸癌的診斷往往是比較困難的，特別是早期宮頸癌常規(guī)超聲容易漏診，周博雅等[16]對100例病理確診宮頸癌患者進行對比研究，結(jié)果顯示常規(guī)超聲與超聲造影聯(lián)合檢查用于宮頸癌診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均顯著高于單一超聲檢查技術(shù)，且超聲造影檢查的靈敏度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值也顯著高于常規(guī)超聲檢查，黃容等[17]2021年5月綜述中表示超聲造影可能在腫瘤形態(tài)改變之前或腫瘤體積較小時實現(xiàn)早期診斷，彌補計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及MRI早期難以診斷宮頸癌的缺陷，在對宮頸癌早期診斷中優(yōu)于MRI，Manli等[18]對39例宮頸癌患者進行超聲造影和MRI成像對宮頸癌手術(shù)后腫瘤大小和局部浸潤進行評估比較，結(jié)果表現(xiàn)出超聲造影在腫瘤測量中表現(xiàn)出觀察者間很大的可重復(fù)性，在陰道浸潤和宮旁侵犯的評估中表現(xiàn)出中等觀察者可重復(fù)性，MRI與超聲造影測量腫瘤大小具有可比性，二者在宮頸癌分期中與術(shù)后病理表現(xiàn)出良好一致性。Zheng等[19]對超聲造影檢查結(jié)果與MRI檢查結(jié)果對宮頸癌局部浸潤進行評估，其結(jié)果顯示CEUS在測量腫瘤大小方面與MRI相當(dāng)，在評估宮頸癌的侵襲性方面與MRI也具有良好的一致性。

5 卵巢腫瘤良惡性定性傾向鑒別診斷方面

常規(guī)彩色多普勒超聲在診斷附件腫瘤性病變方面常常會出現(xiàn)不同種病變影像重疊現(xiàn)象，而CEUS在腫瘤血供特點方面具有更加直觀的表現(xiàn)，惡性腫瘤生長迅速，新生血管數(shù)量較多，腫瘤新生血管相比正常血管其內(nèi)皮細胞缺乏，可存在動靜脈短路，血流阻力低、流速高，血管走行迂曲，這些特點成為CEUS后良惡性腫瘤的鑒別點。楊帆等[20]對66例患者81個卵巢腫瘤進行研究，結(jié)果顯示CEUS可重復(fù)性好，無創(chuàng)安全，超聲灌注參數(shù)峰值強度（PI）、半衰期（TTH）和曲線下面積（AUC）隨惡變傾向加重而升高，其中灌注參數(shù)AUC的診斷效力最強，AUC對卵巢癌診斷具有一定價值，陳倩等[21]對58例卵巢惡性腫瘤患者和34例卵巢良性腫瘤患者進行超聲造影后比較其特征，卵巢惡性腫瘤的超聲造影表現(xiàn)以早期明顯強化為主，腫瘤壞死部分無增強，超聲造影曲線為速升速降型及速升緩降型。卵巢良性腫瘤的強化程度低，強化時間晚，超聲造影曲線為緩升緩降型。卵巢惡性腫瘤的開始增強時間、增強峰值時間和平均通過時間均明顯短于卵巢良性腫瘤，增強峰值強度和增強曲線下面積均明顯大于卵巢良性腫瘤，高全霞等[22]采取腫瘤標志物與CEUS聯(lián)合診斷策略，對248例疑似卵巢癌患者進行血清腫瘤標志物CA199、HE4、癌胚抗原（CEA）水平檢測及CUES，同時以病理結(jié)果作為金標準。結(jié)果顯示特異度為91.74%，準確率為85.88%，Zhang等對[23]183 例卵巢惡性上皮腫瘤（OMEC）和196例漿液性卵巢癌（OSC）行超聲造影后的表現(xiàn)進行鑒別，研究結(jié)果表明，與OSC相比，OMEC的特征在于顯著更短的到達峰值的時間和顯著更高的峰值增強強度。結(jié)合血清CA19-9和CA125可以更好地提高二者鑒別診斷的敏感性和特異性，OSC是一種半惡性的卵巢腫瘤，最初發(fā)生在卵巢，可以手術(shù)切除，預(yù)后良好。相比之下，OMEC的手術(shù)治療加輔助化療是標準的治療策略，其痛苦，預(yù)后差且費用相當(dāng)昂貴。因此，準確的術(shù)前鑒別OSC和OMEC對于確定治療方法和降低個體患者的費用是重要的。總之，CEUS有助于鑒別卵巢腫瘤良惡性，提高診斷符合率，并對一些腫瘤組織細胞學(xué)診斷有很大的價值。

6 小結(jié)

綜上所述，CUES在婦科良惡性腫瘤中有著不同的增強模式，對良惡性腫瘤鑒別診斷價值較高，能夠很好地對惡性腫瘤侵及范圍進行評估，為臨床選擇手術(shù)方式、進行術(shù)前評估提供很有力的證據(jù)，卵巢惡性腫瘤組織學(xué)定性診斷方面有著一定價值，對子宮腺肌病和子宮肌瘤介入治療的實時監(jiān)測及評估手術(shù)療效方面經(jīng)濟可行，在妊娠相關(guān)性疾病診斷的精準性方面已得到臨床證實并廣泛應(yīng)用于臨床，宮腔疾病鑒別診斷方面可作為普通二維及彩色多普勒超聲很好地補充及進一步檢查，其造影劑安全可靠性高，極少發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，經(jīng)濟價廉優(yōu)于MRI并在很多疾病診斷方面能夠與MRI相當(dāng)，能夠?qū)崟r動態(tài)對疾病微灌注情況進行評估?？傊?，CEUS是一項有前途的技術(shù)，值得通過設(shè)計創(chuàng)新的和方法學(xué)上高質(zhì)量的臨床研究來進一步探索其在婦科疾病方面的全部潛力。