早孕期Cantrell綜合征合并肢體連接畸形1例超聲表現(xiàn)并文獻復(fù)習(xí)

熊春錦，沈德娟

（蘇北人民醫(yī)院超聲科 江蘇 揚州 225001）

Cantrell綜合征是囊括了胸骨、膈肌、心包、臍以上高位腹壁和心臟等5種發(fā)育缺陷的一種少見畸形，文獻報道其發(fā)病率約為1/65 000～1/200 000[1]。目前Cantrell綜合征的病因尚不明確，胚胎生命早期橫隔、中胚層等發(fā)育不良及原始胸骨遷移、融合失敗可能是最終形成Cantrell綜合征的發(fā)育機制[2]。雖然Cantrell綜合征的發(fā)病率很低，但是及時診斷是至關(guān)重要的，最早可在早孕期產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)前超聲是診斷Cantrell綜合征的重要方法之一，早期發(fā)現(xiàn)有助于盡早進行產(chǎn)前干預(yù)。本文回顧性分析了1例早孕期診斷Cantrell綜合征并伴有肢體連接畸形的病例，探討了超聲在早孕期診斷Cantrell綜合征的價值。

1 臨床資料

患者，女，30歲，婚后四年正常性生活未孕，平素月經(jīng)不規(guī)則，為3/60天，行輸卵管造影檢查提示雙側(cè)輸卵管通而不暢。臨床診斷為不孕癥后患者接受冷凍胚胎移植治療，移植胚胎2枚，存活1枚。患者懷孕期間一般情況可，未接觸有毒有害物質(zhì)，無病毒感染及用藥史，妊娠前無高血壓、糖尿病、結(jié)核病等及手術(shù)史，否認家族不良孕產(chǎn)史、否認家族傳染病及遺傳病史。現(xiàn)孕13周于江蘇省蘇北人民醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查。超聲可見：胎兒頭臀長67 mm，顱骨光環(huán)完整，胎兒頸部透明層厚度（nuchal translucency，NT）約1.8 mm；胎動見，胎心率159次/分鐘；胎兒胸腹壁連續(xù)性中斷，長約13 mm，可見一混合性回聲包塊膨出，大小約20 mm×16 mm，內(nèi)見心臟及腹腔臟器，包膜完整，表面可見臍帶插入（圖1）；胎兒左上肢顯示不清。超聲提示：單活胎，孕周約13+4周；胎兒多發(fā)畸形（心臟異位、胸腹壁缺損、臍膨出），考慮為不完全型Cantrell綜合征；胎兒左上肢顯示不清，缺如可能。產(chǎn)前咨詢后孕婦引產(chǎn)娩出一死嬰，大體解剖顯示：胎兒胸骨下端及胸腹壁缺損，心臟異位至臍膨出物中，膨出物中另可見肝臟及部分腸管組織；胎兒左側(cè)上肢連接于側(cè)胸壁，姿勢異常（圖2）。引產(chǎn)后取胎兒少許肌肉組織標(biāo)本及母親外周血行拷貝數(shù)變異測序，未檢測出胎兒染色體異常。

圖1 早孕期超聲

圖2 大體病理標(biāo)本

2 討論及文獻復(fù)習(xí)

Cantrell綜合征是一種非常罕見的先天發(fā)育缺陷，包括胸骨下端、膈肌前部、心包、臍以上高位腹壁和心臟的5種畸形，新生兒發(fā)病率約為1/65 000～1/200 000[1]。這5種畸形相關(guān)的病例報道最早可追溯至十七世紀(jì)初，1958年James R.Cantrell首次將這5 種發(fā)育缺陷歸納定義為Cantrell綜合征。臨床上根據(jù)畸形數(shù)目的不同通常將患者分為完全型、疑似診斷和不完全型。同時具有5種畸形時為完全型，具有包括心臟異位和臍膨出的4種畸形為疑似，小于4種畸形但包括胸骨缺陷時為不完全型[2]。完全型相對罕見，而不完全型相對較常見。本例胎兒超聲和大體解剖發(fā)現(xiàn)胸骨下端、胸腹壁缺損和心臟異位，為不完全型Cantrell綜合征。

Cantrell綜合征的病因目前尚不明確，既往研究報道可能與基因突變、妊娠期感染及藥物等相關(guān)[3]。Cantrell綜合征可同時出現(xiàn)在18三體、21三體、Turner” s綜合征等染色體異常的胎兒[4]，還可出現(xiàn)在Goltz-Gorlin綜合征（X染色體連鎖的PORCN突變引起）患兒[5]。Steiner等在一個病例中發(fā)現(xiàn)ALDH1A2基因（編碼一種影響維生素A轉(zhuǎn)化為反式視黃酸的合成酶）突變可能與Cantrell綜合征發(fā)生有關(guān)[6]。也有研究報道使用輔助生殖技術(shù)時，出生缺陷更常見，一種可能的解釋是早期胚胎發(fā)育發(fā)生在實驗室，并且在高激素的環(huán)境中繼續(xù)在子宮中發(fā)育，由此躲過了配子的自然選擇[7]。對本病例胎兒標(biāo)本進行拷貝數(shù)變異測序，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻報道染色體異常，且患者懷孕期間無有毒有害物質(zhì)及藥物接觸史，冷凍胚胎移植治療可能是其中一種原因。

受孕后約14～18天橫膈膜發(fā)育異常影響了上腹部中胚層褶皺向腹內(nèi)側(cè)的遷移，由此導(dǎo)致心肌和膈肌發(fā)育異常及胸骨和腹壁的缺陷，這是目前廣泛接受的形成Cantrell綜合征的假說[4,8]。產(chǎn)前超聲是診斷Cantrell綜合征的重要方法之一，早期發(fā)現(xiàn)有助于盡早進行產(chǎn)前干預(yù)。產(chǎn)前超聲的廣泛開展使得越來越多的Cantrell綜合征于早孕期診斷。Mihaela Grigore等[9]分析了53篇早孕期Cantrell綜合征相關(guān)的系統(tǒng)評價和Meta分析后發(fā)現(xiàn)，在所有報道的67個病例中超聲均發(fā)現(xiàn)了心臟異位，其次最常見的是腹壁缺陷，共有64例報道，其中大部分是臍膨出（約占92.18%）。因此，妊娠初期超聲發(fā)現(xiàn)胎兒異位心臟和臍膨出時應(yīng)高度懷疑Cantrell綜合征。本例胎兒超聲和大體解剖發(fā)現(xiàn)胎兒存在心臟異位、胸腹壁缺損和臍膨出，與既往研究相符。

超聲診斷時還需警惕胎兒是否合并心內(nèi)、脊柱、肢體和顏面部等畸形，因為預(yù)后取決于病變的嚴(yán)重程度。Cantrell綜合征通常合并心內(nèi)畸形，Vazquez-Jimenez等[10]報道了在153個Cantrell綜合征病例中，室間隔缺損是最常見的心臟畸形（72.0%），另外房間隔缺損44例（34.6%），左室憩室41例（32.3%），肺動脈狹窄或閉鎖40例（31.5%），法洛四聯(lián)癥22例（17.3%），右位心19例（15.0%）。妊娠初期由于胎兒發(fā)育限制超聲診斷心內(nèi)和膈肌畸形較為困難，文獻報道超聲診斷的主要是骨骼、顱骨、面部等相關(guān)畸形。Mihaela Grigore在67例早孕期診斷Cantrell綜合征的病例中發(fā)現(xiàn)，骨骼相關(guān)畸形是妊娠初期最常見伴發(fā)畸形（46.26%），其次是顱骨相關(guān)畸形（17.90%）[9]。在骨骼相關(guān)畸形中，肢體缺陷包括馬蹄內(nèi)翻足、脛骨、腓骨或橈骨的缺如、拇指外翻、軟骨癥等[11]。Ergeno?lu[11]報道了一例11周左右診斷為Cantrell綜合征的胎兒，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒左側(cè)股骨發(fā)育不良，脛腓骨缺如，左足與左側(cè)股骨直接相連；同時，左足還存在馬蹄內(nèi)翻足畸形。Kubba展示了雙胎之一患有早孕期Cantrell綜合征并伴雙下肢嚴(yán)重外展畸形的少見病例[12]。本例胎兒超聲檢查時左上肢顯示不清，誤以為是缺如，大體解剖發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體存在，但連接位置畸形，這種肢體缺陷在既往文獻中報道較少，比較罕見，病因尚不明。

Cantrell綜合征通常與羊膜帶綜合征、肢體-體壁綜合征、泄殖腔外翻等相鑒別。部分胎膜破裂產(chǎn)生的羊膜帶隨機纏繞胎兒而引起的發(fā)育畸形是導(dǎo)致羊膜帶綜合征的原因，超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊膜帶和縮窄環(huán)有助于對兩者進行鑒別[13]。肢體-體壁綜合征是一種嚴(yán)重的致死性畸形，兩者雖然都可能表現(xiàn)為胸腹壁缺損，但肢體-體壁綜合征通常還伴有嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎、脊柱裂、臍帶異常等畸形，由此可進行鑒別[14]。胚胎生命早期泄殖腔發(fā)育異常會導(dǎo)致泄殖腔外翻，引起泌尿道、生殖道等多系統(tǒng)畸形。泄殖腔外翻也存在腹壁缺損，但缺損的位置通常較低，位于臍下，并向會陰部延伸；另外正常膀胱無法顯示也提示泄殖腔外翻可能性大[15]。

超聲是產(chǎn)前診斷Cantrell綜合征的首選，相較于常規(guī)二維超聲，三維超聲則更加可視化，能提供更過關(guān)于胎兒解剖和畸形的信息。三維超聲的表現(xiàn)成像模式可清晰的顯示異位心臟和臍膨出，透明成像模式則更適合檢測骨的畸形[9]。本例胎兒未行三維超聲檢查是一個遺憾。CT和MRI對于Cantrell綜合征的檢查也有著獨特的優(yōu)勢。CT三維重建可以清晰地顯示胎兒胸骨缺損的位置、范圍等結(jié)構(gòu)改變。MRI對于軟組織的顯示則更加優(yōu)越，有文獻報道MRI聯(lián)合超聲心動圖可提高產(chǎn)前評估胎兒心內(nèi)畸形的準(zhǔn)確性[16]。

Cantrell綜合征的預(yù)后取決于發(fā)生畸形的種類和復(fù)雜程度。文獻中Cantrell綜合征存活的病例報道不多，且大部分為不完全型[9]。手術(shù)是目前治療Cantrell綜合征的主要方法，且成功與否取決于是否能滿意矯正心臟畸形使心功能得以恢復(fù)。目前有關(guān)Cantrell綜合征治療的報道較少，Gang Wang等[17]最新發(fā)表的文獻介紹了5例成功使用Gore-Tex補片和鈦網(wǎng)同時修復(fù)心包及胸骨缺損的經(jīng)驗。盡管如此，所有的幸存者都免不了要接受多次手術(shù)和長期住院。因此，當(dāng)妊娠初期診斷成立時，終止妊娠是適當(dāng)?shù)臎Q定。

綜上所述，Cantrell綜合征是一種罕見的先天發(fā)育缺陷，早孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒異位心臟和臍膨出時應(yīng)高度懷疑Cantrell綜合征，同時還需警惕其他伴發(fā)畸形。早孕期超聲檢查診斷Cantrell綜合征可盡早進行產(chǎn)前干預(yù)，具有重要的臨床和社會價值。