基于關(guān)聯(lián)規(guī)則與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)探討針灸治療痙攣型腦癱的處方規(guī)律

張一丹 馬凌慧 馬良宵 張 洲 母杰丹 孫天祎 錢(qián) 旭 張秦墉

北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029

痙攣型腦癱（spastic cerebral palsy，SCP）是以功能障礙與姿勢(shì)異常為主的中樞神經(jīng)障礙綜合征[1]，多發(fā)于早產(chǎn)新生兒，占全部腦癱患兒的70%～80%[2]，肢體痙攣給患兒及家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用手術(shù)、藥物及康復(fù)訓(xùn)練等，但存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、嗜睡、認(rèn)知障礙等副作用[3]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[4-5]肯定了針灸治療SCP的效果，尤其有利于促進(jìn)患兒功能恢復(fù)[6]。本研究旨在梳理針灸治療SCP 核心穴位配伍規(guī)律及刺灸法特點(diǎn)，為針灸臨床提供依據(jù)與思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2022 年5 月針灸治療SCP 的臨床文獻(xiàn)。主題詞檢索，模糊匹配，中文主題詞為（針刺or 針灸or 艾灸or 灸法or 穴位or 穴位注射or 水針or 穴位埋線or 皮內(nèi)針or 撳針or 皮膚針）and（腦癱）and（痙攣or 肌張力異常or 運(yùn)動(dòng)障礙）；英文主題詞以（“acupuncture”or“needle”or“moxibustion”or“acupoint”）and（“cerebral palsy”or“CP”）and（“spasm”or“spasticity”or“dystonia”or“motor dysfunction”）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以針灸療法為主，單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療SCP 的臨床文獻(xiàn)；②研究對(duì)象符合SCP 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；③有明確的針灸處方，包括穴位及刺灸法；④有明確的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，且結(jié)果報(bào)告針灸治療有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類、會(huì)議和學(xué)位論文非期刊類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅收錄最新發(fā)表的1 篇；③無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理規(guī)范

納入文獻(xiàn)參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[9]、《針灸技術(shù)操作規(guī)范第2 部分：頭針》[10]、《靳三針療法流派臨床經(jīng)驗(yàn)全圖解》[11]、《刺法灸法學(xué)》[12]將涉及的穴名、刺灸法等加以規(guī)范。對(duì)一組主穴多組配穴的處方，以“1 組主穴+1 組配穴=1 條處方”的形式錄入數(shù)據(jù)。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫(kù)

將納入文獻(xiàn)基本信息、針灸處方等信息錄入Microsoft Excel 2019 中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩名研究人員共同完成。

1.5 數(shù)據(jù)分析

對(duì)穴位的歸經(jīng)、部位、針灸術(shù)式進(jìn)行頻次分析。使用SPSS Modeler 18.0 軟件建模，采用Apriori 算法對(duì)高頻穴位配伍進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。運(yùn)用Gephi 0.9.6 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，采用“k-core 層次分析法”探析處方核心穴位群及其針灸術(shù)式特點(diǎn)[13-14]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

共檢索文獻(xiàn)3 543 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 867 篇，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩除1 383 篇，最終納入293 篇（中文289 篇，英文4 篇），提取639 條針灸處方，選穴涉及238 種。

2.2 刺灸術(shù)式及治療方法選用情況

共涉及5 種刺灸術(shù)式，構(gòu)成40 種治療方法，使用頻次前3 為毫針+康復(fù)、頭針+康復(fù)、穴位注射+康復(fù)。見(jiàn)表1。

表1 針灸治療痙攣型腦癱刺灸術(shù)式及治療方法頻次分析

2.3 選穴特點(diǎn)分析

所用穴位涵蓋9 條標(biāo)準(zhǔn)化頭針線、10 個(gè)焦氏頭針區(qū)、3 個(gè)于志順頭針區(qū)、23 組靳三針、5 個(gè)腕踝針進(jìn)針點(diǎn)及188 個(gè)傳統(tǒng)腧穴。穴位總使用頻次為6 182 次。

使用頻次排名前10 的傳統(tǒng)腧穴中，特定穴中交會(huì)穴最多（圖1）；下肢部腧穴應(yīng)用頻率最高（圖2）；腧穴經(jīng)脈歸屬涉及督脈、任脈及12 正經(jīng)，總頻次前3 為督脈、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)；所選腧穴數(shù)量前3 為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈及足少陽(yáng)膽經(jīng)。經(jīng)外奇穴以四神聰、夾脊穴使用最多，亦使用阿是穴。

圖1 針灸治療痙攣型腦癱特定穴頻次

圖2 針灸治療痙攣型腦癱穴位分布部位

2.4 穴位配伍分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，最常用的傳統(tǒng)腧穴配伍為足三里-三陰交，靳三針為四神針-手三針。焦氏頭針足運(yùn)感區(qū)-運(yùn)用區(qū)、平衡區(qū)-運(yùn)用區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)-運(yùn)用區(qū)配伍支持度一致。見(jiàn)表2。

表2 針灸治療痙攣型腦癱穴位配伍分析

2.5 核心穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

2.5.1 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)基本結(jié)構(gòu)參數(shù) 將處方類型位于前3的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Gephi 運(yùn)行分析，得到三類處方核心穴位網(wǎng)絡(luò)基本拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)，見(jiàn)表3，顯示該復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)具有小世界效應(yīng)，即穴位并非簡(jiǎn)單隨機(jī)組合，而是以核心穴位為主與其他穴位緊密聯(lián)系。

表3 針灸治療痙攣型腦癱穴位配伍網(wǎng)絡(luò)基本拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)

2.5.2 核心穴位k-core 層次分析 三類處方當(dāng)k-core最大值分別為20、22、22 時(shí)，呈現(xiàn)出完整的核心穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖，主要包括百會(huì)、足三里、三陰交、合谷、曲池、運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)、足運(yùn)感區(qū)、陽(yáng)陵泉、顳三針等。見(jiàn)圖3。

圖3 針灸治療痙攣型腦癱核心穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖

2.5.3 核心穴位復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)分析 穴位節(jié)點(diǎn)度值前3的穴位節(jié)點(diǎn)分析顯示，高效配伍穴位（表4），與k-core 分析所得核心穴位基本一致，為臨床治療SCP提供了更為可靠的選穴配伍依據(jù)。

表4 針灸治療痙攣型腦癱核心穴位節(jié)點(diǎn)分析

2.6 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)核心穴位針灸術(shù)式及補(bǔ)瀉特點(diǎn)分析

三類處方核心網(wǎng)絡(luò)居于中心位置前5 穴位的針灸術(shù)式及補(bǔ)瀉方法分析顯示，針灸術(shù)式多樣，以毫針、穴位注射為主；體針多采用直刺進(jìn)針，亦用點(diǎn)刺疾出針；頭部穴位多為平刺、透刺；補(bǔ)瀉方法以平補(bǔ)平瀉為主。見(jiàn)圖4。

圖4 針灸治療痙攣型腦癱核心穴位的針灸術(shù)式及補(bǔ)瀉特點(diǎn)分析

3 討論

SCP 多屬中醫(yī)“五遲”“五硬”的范疇，根本病位在腦，多因腦髓失充，五臟不足而致氣血虧耗、肌肉筋脈失養(yǎng)。根據(jù)中醫(yī)“腎主骨生髓，腦為髓海，肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔，諸陽(yáng)經(jīng)皆上行于頭”等理論，治療多采用補(bǔ)肝腎、益腦髓、通經(jīng)絡(luò)的方法。

穴位選擇是針灸處方的第一要素，亦是療效之關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，針灸治療SCP 使用頻率最高的3 類穴位分別是傳統(tǒng)腧穴、頭針和靳三針，尤其多用頭部穴位，因腦癱的病變根源在“腦”，體現(xiàn)了穴位選擇與疾病病位、病因、病機(jī)相關(guān)，且重視“治本”的原則。頭針在SCP 治療中應(yīng)用廣泛，與其基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大腦皮層定位進(jìn)而善治腦源性疾病有關(guān)[15]。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析顯示，三類處方中的核心穴位主要為百會(huì)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、顳三針。百會(huì)與腦聯(lián)系密切，針刺百會(huì)穴可促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，體現(xiàn)了“形神共調(diào)”的思想[16]。頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)為大腦中央前回投影之處，針刺可改善皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)血供，恢復(fù)體腦環(huán)路，從而促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[17]。顳三針對(duì)應(yīng)顳葉、中央前回、中央后回的投影區(qū)，針刺該區(qū)能有效抑制肌張力增高及緩解痙攣[18]。此外，核心穴位大都位于肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)鍵部位，屬“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，可有效改善腦癱所致的肢體痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙。

穴位配伍對(duì)針灸療效至關(guān)重要[19]。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，最常用的傳統(tǒng)腧穴配伍為足三里-三陰交。足三里可舒筋利節(jié)、健腦開(kāi)竅，三陰交通調(diào)肝脾腎，宜治下肢痿痹，兩穴同用標(biāo)本兼治。靳三針中相關(guān)性最高的為四神針-手三針。四神針位于巔頂，針刺可改善腦缺血缺氧狀態(tài)[20]，手三針可濡養(yǎng)患兒上肢筋骨，兩穴組配伍體現(xiàn)了局部選穴與辨證選穴相結(jié)合。焦氏頭針足運(yùn)感區(qū)、平衡區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)分別與運(yùn)用區(qū)配伍，則是對(duì)瘓肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能的整體調(diào)節(jié)。

刺灸術(shù)式是針灸療效的另一關(guān)鍵因素[21]。針灸治療SCP 除用傳統(tǒng)的毫針刺法灸法，還采用穴位注射、穴位埋線、皮內(nèi)針等。核心穴位多采用平補(bǔ)平瀉法得氣來(lái)提高療效[22]。肢體穴位較多使用的點(diǎn)刺疾出針?lè)?，尤其適合小兒患者。

綜上，針灸治療SCP 處方規(guī)律注重傳統(tǒng)腧穴與頭針、靳三針的配合，以針對(duì)病變根源的頭部穴位為主，配合瘓肢局部選穴，以期形神同調(diào)。小兒對(duì)針刺的恐懼更甚，因此采用刺激較輕、痛苦較小的方式進(jìn)行治療可提高患兒依從性[23]。經(jīng)皮、經(jīng)顱穴位電刺激療法具有無(wú)創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，在腦源性疾病以及改善肢體運(yùn)動(dòng)功能方面療效顯著[24-25]，具有推廣優(yōu)勢(shì)，可成為SCP 患兒家庭自主管理、自主康復(fù)的實(shí)施路徑之一。本研究總結(jié)的處方規(guī)律，也為經(jīng)皮經(jīng)顱電刺激等無(wú)創(chuàng)腦癱康復(fù)方式的推廣提供了穴位建議。